肺炎演示課件

1、 中醫(yī)內(nèi)科急癥學(xué)肺 炎 .一、概念肺炎是由多種致病因素引起的肺實質(zhì)炎性病變。導(dǎo) 言.導(dǎo) 言二、分類：六種方法病理形態(tài)學(xué)分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類 發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類.大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎1、按病理形態(tài)學(xué)分類.細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎2、按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎放射性肺炎、吸入性肺炎、 嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎.3、按病程分類急性肺炎病程1月遷延性肺炎病程13個月慢性肺炎病程3月.4、按病情分類輕癥肺炎： 呼吸系統(tǒng)病癥為主，無全身中毒病癥。重癥肺炎： 呼吸系統(tǒng)受累外，尚有其他系統(tǒng)受累，全身中毒病癥明顯。.5

2、、按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎非典型性肺炎.6、按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎CAP)醫(yī)院獲得性肺炎HAP).三、臨床特征 一好發(fā)于冬春季節(jié)。二常突然起病。三畏寒或寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咯濃痰或鐵銹色痰為特征。四呼吸道及全身中毒病癥顯著，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。五病灶病位呈急性炎癥過程，典型者可表現(xiàn)為充血期、實變期、消散期三個階段。導(dǎo) 言.導(dǎo) 言四、討論范圍一根據(jù)肺炎的典型臨床表現(xiàn)，本病多屬于中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫范疇二風(fēng)溫含義比較廣泛，包括多種呼吸系統(tǒng)急性感染性疾病 肺炎雖為風(fēng)溫的的典型代表病種，但僅屬其中之一，其它如上感、流感重證肺炎型、胸膜炎和肺膿腫初期均可見“風(fēng)溫證。應(yīng)從“異病同治的原那

3、么處理。.導(dǎo) 言四、討論范圍三肺炎亦有不表現(xiàn)為“風(fēng)溫證者 如時感咳喘、肺脹等病癥中，均可包括本病在內(nèi)，故不能理解為肺炎即等于風(fēng)溫。應(yīng)從“同病異治的原那么處理。.一、病因 一由于風(fēng)溫?zé)嶂巴夥?。如春季之“溫風(fēng)過暖，冬日“應(yīng)寒反暖，或“非其時而有其氣不限季節(jié)。二少數(shù)那么因感受“風(fēng)寒郁而化熱素稟氣陰缺乏，肺熱內(nèi)蘊。病因病機.二、病機一發(fā)病學(xué) 肺衛(wèi)不強，正氣虛弱或一時性失調(diào)，外邪乘襲。多為一時性，如受涼、疲勞、精神創(chuàng)傷、手術(shù)麻醉或營養(yǎng)不良，或慢性病后 總屬人體抵抗力與細(xì)菌毒力、數(shù)量等矛盾斗爭的結(jié)果。病因病機.二病位1、邪熱在肺 風(fēng)性輕揚，為病多犯上焦。?素問?“傷于風(fēng)者，上先受之。溫邪從上而受，自口鼻

4、呼吸道侵犯于肺。葉天士：“溫邪上受，首先犯肺。2、重證可涉及胃、腸陽明經(jīng)、腑、心營。3、如遷延不已也可傳入下焦，涉及肝、腎。三病理特點 痰熱蘊肺病因病機.四傳變特點 風(fēng)、熱俱為陽邪，“風(fēng)性善行數(shù)變，“熱為溫之漸，火為熱之極。故發(fā)病急，化熱速，傳變快，易傷津或傷陰。病因病機.五病理過程1、一般 順傳 不再傳從衛(wèi)氣邪去。病因病機.通常包括三個期初期、極期、恢復(fù)期初期邪犯肺衛(wèi) 肺外合皮毛，主一身之表，衛(wèi)氣通于肺，故病邪從上、從表而入者，初起即見邪犯肺衛(wèi)的證候。因衛(wèi)氣被郁，肺失清宣，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等癥。病因病機.病因病機五病理過程極期熱壅肺氣 外邪從表傳里，氣分熱盛，蒸液成痰；假設(shè)熱傷肺絡(luò)可見胸

5、痛、痰帶血絲或咯鐵銹色痰。如邪熱從上傳中，肺胃熱盛，那么壯熱不解，腑實便秘，或腸熱下利。肺移熱于大腸.病因病機五病理過程恢復(fù)期邪去正虛陰津耗傷 一般說來，凡正能勝邪，且治療得當(dāng)者，邪熱在氣分即解，不再傳變，趨于恢復(fù)階段，但可見陰津耗傷或津氣耗傷的現(xiàn)象，表現(xiàn)低熱、咳嗆、口干舌紅、疲乏等癥。亦可偶見正虛邪戀的情況。. 病因病機五病理過程 2、重證 熱入心營 順傳 氣營 逆?zhèn)?衛(wèi)營因熱邪熾盛，或小兒、老人及體質(zhì)素虛，而致病邪從氣入營，或從衛(wèi)逆?zhèn)魅霠I，演變?yōu)闊崛霠I分，邪閉心包的證候，出現(xiàn)高熱持續(xù)，煩躁，譫語，神昏，甚那么熱盛動風(fēng)，發(fā)生抽搐、痙厥。葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?病因病機五病理過

6、程 3、險證 正虛邪陷，內(nèi)閉外脫陰竭陽亡衛(wèi)、氣、營、血各個階段，都可因正不勝邪，導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷閉，正虛欲脫的變證由閉轉(zhuǎn)脫，可表現(xiàn)面色蒼白、汗出四肢厥冷，身熱驟降，呼吸急促，煩躁神糊，脈細(xì)數(shù)不清等癥中毒性休克，甚那么可致陰陽離決而死亡。.一、掌握衛(wèi)氣營血病理傳變的證候特點一般以邪在衛(wèi)、氣者較輕，比較多見；邪入營血者為重，比較少見。初起邪在肺衛(wèi)衛(wèi)表證順傳氣分熱盛、喘咳邪入心營逆?zhèn)骰蝽槀鳠┰曜d語或昏迷入血斑疹、衄血、動風(fēng)痙厥注意：局部少量鼻衄、痰中帶血，為熱傷血絡(luò)，不標(biāo)志邪熱進(jìn)入營血的階段。診查要點.二、邪陷正虛欲脫者危小兒、年老體弱患者，如突然身熱驟降，或僅有微熱、汗出膚冷、煩躁不安，脈轉(zhuǎn)微細(xì)者，為

7、正不勝邪，陽氣虛脫的預(yù)兆。應(yīng)特別提高警惕，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、面色、神色、尿量、皮膚溫、濕度等，注意病情變化。這種情況多見于重證肺炎，出現(xiàn)中毒性休克或心衰患者。診查要點.三、邪入下焦者重險后期如見身熱不清、手足心熱、顴紅、心慌神倦、重聽、手足蠕動或瘈疭、舌質(zhì)干絳、脈虛數(shù)者，為邪熱久留，津液受耗，肝腎陰傷，虛風(fēng)內(nèi)動的重險證候多系出現(xiàn)并發(fā)癥，必須密切觀察，采取有力措施，綜合治療。診查要點.四、注意有無并發(fā)癥一般細(xì)菌性肺炎經(jīng)治一周以上，熱度不退或退而復(fù)升，肺經(jīng)病癥仍然明顯或伴有其它新情況者如痰量增多、腥臭，氣急，心前區(qū)痛等，應(yīng)注意并發(fā)肺膿腫、滲出性胸膜炎、膿胸、心包炎、敗血癥等可能。診查要點.

8、五、結(jié)合辨病，明確診斷臨床應(yīng)結(jié)合病史，通過體檢和有關(guān)檢驗如三大常規(guī)，血、痰培養(yǎng)，胸部X線攝片等以協(xié)助診斷和鑒別診斷。有利于判斷預(yù)后，加強治療的針對性。診查要點.六、類證鑒別一與時感風(fēng)熱證的鑒別時感風(fēng)熱有傳染性、流行性，以衛(wèi)表證為主，一般汗出熱退而解，根本不傳變；肺炎初起即有明顯的肺經(jīng)病癥，多表現(xiàn)為肺衛(wèi)同病，常汗出熱退復(fù)起，易傳變?nèi)肜?。診查要點.二與肺癰初期的鑒別肺癰與肺炎初期均有風(fēng)熱表證，但肺癰尚有明顯胸痛，咳那么痛劇，中府穴壓痛，咯粘痰有熱腥氣，或夾血，但熱病的特點不假設(shè)肺炎突出，或有原發(fā)病的根底，雖經(jīng)治表解熱降，而肺經(jīng)病癥如咳嗽，咯吐膿痰腥臭，胸痛等加重；肺炎那么以里熱漸盛為其特點。診查要

9、點.診查要點三與急腹癥的鑒別局部肺炎患者可出現(xiàn)消化道病癥，病變在下葉者，可產(chǎn)生腹痛及相應(yīng)體征，應(yīng)與胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎等腹部疾病鑒別。.一、辨證要點一辨病理傳變，區(qū)別階段初 期 邪犯肺衛(wèi)極 期 熱壅肺氣少數(shù)氣營兩燔恢復(fù)期 陰津耗傷或氣陰耗傷辨 證.辨 證二辨順逆以估計預(yù)后順傳氣分輕常逆?zhèn)餍陌崛霠I分重邪陷正虛欲脫險變.二、證候分類一邪犯肺衛(wèi)證發(fā)病急驟，惡寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，全身酸楚，無汗或少汗，咳嗽不暢，痰粘色白量少，呼吸較促，胸悶或微痛，口微渴。舌邊尖紅，舌苔白或薄黃，脈浮數(shù)。證機概要：風(fēng)熱之邪從口鼻而入，肺衛(wèi)受邪，衛(wèi)氣被郁，肺失清宣。可見于肺炎初期。辨 證.(二) 痰熱壅肺證高熱不退

10、，有汗或少汗，咳嗽頻作，氣息粗促，鼻翼煽動，咯痰黃稠，或咯吐鐵銹色痰，或痰中帶血，胸悶胸痛，呼吸加重，煩渴多飲，面赤，或口唇微紫，唇周或見皰疹。舌紅，苔黃而干，脈滑數(shù)或洪大。證機概要：邪熱壅肺，氣分熱盛，蒸液成痰，痰熱郁阻，或熱傷血絡(luò)，肺失清肅?？梢娪诜窝讟O期。辨 證.三熱入心營證高熱持續(xù)，咳逆，氣急，喉中痰鳴，痰中帶血，煩躁不安，時有譫語，甚至昏迷，抽風(fēng)，口舌干焦，口渴飲水不多。舌質(zhì)紅絳，無苔或黃黑苔，脈細(xì)數(shù)。證機概要：邪毒熾盛，深陷營分，內(nèi)傳心包。多見于重癥肺炎并發(fā)腦膜刺激征或腦膜炎等。辨 證.四邪陷正虛證體溫驟降，額出冷汗，面色蒼白，唇青肢冷，呼吸短促，咳而無力，喉中痰聲如鼾，神志模糊或

11、躁煩，甚至昏迷，口干。舌質(zhì)淡紅有紫氣，脈細(xì)數(shù)無力或細(xì)微欲絕。證機概要：熱毒內(nèi)陷，正不勝邪，陰竭陽脫。多見于重癥肺炎并發(fā)心力衰竭或中毒性休克。辨 證.一、應(yīng)急處理一一般處理1、臥床休息 經(jīng)常變換體位。2、吸氧 氣急，紫紺者低流量持續(xù)吸氧。3、補液 10%葡萄糖液500-1500ml靜脈滴注，適用于高熱津傷者。4、降溫 高熱用30%酒精擦浴。有汗不惡寒者，用冰袋置于頭頸、腋下、腹股溝處。低體溫者注意保暖。治 療.二針灸選肺俞、大椎配曲池、合谷、豐隆，瀉法，或三棱針少商、十宣放血。亦可用柴胡注射液、銀黃注射液穴位注射，每穴0.51ml，每46小時1次。治 療.三化痰止咳平喘竹瀝水，或復(fù)方竹瀝液含魚腥

12、草20-30ml，口服，日3-4次。用于咳嗽，氣急，痰多。猴棗散?全國中藥成方集?猴棗、羚羊角、竺黃、川貝、礞石、沉香、麝香、硼砂每次0.3-0.6g，口服，日2-3次。用于痰熱閉肺，喘急痰鳴，或伴痙厥者。治 療.四清熱解毒魚腥草注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日3-4次，適于衛(wèi)、氣分發(fā)熱。清開靈注射液20-40ml參加5%-10%葡萄糖液，靜脈滴注，每日1-2次?；蛎看?-4ml肌肉注射，每日2-3次。此外，重癥患者，出現(xiàn)昏迷、厥脫等中毒性休克征象者，參考有關(guān)篇章的應(yīng)急處理。治 療.二、辨證施治一治療原那么 以清熱宣肺化痰為主。順證：衛(wèi) - 辛涼解表氣- 清氣泄熱營- 涼營解毒恢復(fù)期陰傷

13、 甘寒養(yǎng)陰,兼清余熱治 療.治 療逆證：邪陷心包 開竅涼開正虛欲脫 救陰回陽固脫.二治法方藥1、辛涼解表、輕宣肺氣法 用于邪犯肺衛(wèi)證例方：銀翹散常用藥：豆豉、薄荷、銀花、連翹辛涼解表；杏仁、前胡、象貝、牛蒡子、桔梗輕清宣肺。治 療.2、 清熱宣肺化痰法 用于痰熱壅肺證例方：麻杏甘膏湯常用藥：石膏、黃芩、銀花、連翹、蘆根清泄肺熱；魚腥草、金蕎麥根、杏仁、甘草清肺化痰；麻黃、桔梗宣肺止咳平喘。治 療.3、清營解毒，化痰開竅法 用于熱入心營證例方：清營湯常用藥：水牛角片、黃連、銀花、連翹、蓮心、丹參清營泄熱；玉金、鮮菖蒲、川貝、竺黃化痰開竅；生地、麥冬、元參護(hù)陰生津。治 療.4、救陰回陽，開閉固脫法

14、 用于正虛邪陷證例方：生脈散，參附湯。常用藥：紅參、附子、炙草益氣回陽；麥冬、五味子益陰；龍骨、牡蠣固脫；黃芩、桑皮、魚腥草、黃連、連芯翹、法夏、橘皮清肺化痰。治 療.一、密切觀察病情，如體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、面色、皮膚溫濕度、胸痛、咳嗽、痰的色、質(zhì)、量等等。及時掌握其變化。警惕正虛邪陷的發(fā)生。二、保持病室空氣流通，溫度、濕度適宜。三、飲食宜清淡，以素半流質(zhì)為宜，熱退后可改葷半流。多飲水及水果汁。忌油膩葷腥、辛辣刺激。護(hù) 理.四、出汗多時，用干毛巾擦干，換去濕衣，松開衣被，防止吹風(fēng)。五、注意口腔清潔，飯前后用銀花甘草液漱口。六、后期肺部濕羅音消失慢者，可在肩胛骨下部患側(cè)采用拔罐療法，每

15、次510分鐘，5天為一療程。亦可用毛茛敷料貼肺俞及胸部病灶，35小時發(fā)紅、癢時去掉，每日1次。對促進(jìn)病灶吸收有一定作用。護(hù) 理.一、對肺炎的辨治，首當(dāng)掌握痰熱蘊肺，熱象偏盛和易于化燥傷津的特點。辨其病理傳變階段，區(qū)別輕重順逆。治療當(dāng)以清熱解毒、宣肺化痰為主，結(jié)合病情，分別采用辛涼、苦寒、甘寒、咸寒及清營、開竅、固脫等法。臨證要點 .二、邪犯肺衛(wèi)初期，表閉無汗者，在辛涼清解的根底上，應(yīng)參加辛溫解表之品，增強發(fā)汗之力，使邪從表解，如荊芥、防風(fēng)、豆豉、薄荷等。臨證要點 .臨證要點三、本病順癥，多于痰熱壅肺的氣分階段，邪祛熱解，轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，應(yīng)做好善后調(diào)治。一因邪熱漸退、津液耗傷而見熱傷肺陰證，低熱不清

16、，咳嗆痰少，口干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，當(dāng)予甘寒清養(yǎng)，仿沙參麥冬湯意沙參、麥冬、玉竹、花粉、桑葉、甘草、扁豆加石斛，桑皮、地骨皮、枇杷葉等。兼氣虛、疲乏少力可加太子參、白術(shù)。.臨證要點二正虛邪戀不凈，佐以輕清肅化，配大貝、蔞皮、冬瓜子、蛤粉、竹茹。病灶不易吸收，配桃仁、紅花、虎杖等活血散瘀。.臨證要點四、對熱入心營重癥，在應(yīng)用清營解毒開竅法時，要掌握如下要點：一注意“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣的治法，在清營的同時配用透達(dá)之品，使邪熱透出氣分而解。如高熱，煩躁，汗少，苔黃，舌紅者可用生地合豆豉。.臨證要點二邪入下焦，深入營血，熱傷真陰，肝腎陰液耗竭，斑疹顯露，咯血，衄血，手足瘈疭，身熱顴紅，煩躁不安，汗出粘手，口干舌燥，舌質(zhì)深絳，光剝無苔，心慌動悸，脈象結(jié)代者，應(yīng)在清營解毒根底上配合滋陰潛陽之品，如龜板、牡蠣、鱉甲、阿膠、白芍、炙草等即三甲復(fù)脈湯意。.臨證要點五、邪陷正虛證，因病情危重，扶正固脫理當(dāng)重視。但同時不應(yīng)無視祛邪，邪不去那么正不安，必予兼顧。因本病正虛之根源，是由邪熱鴟張，邪陷而正虛，故清熱開閉，扶正固脫應(yīng)同時并進(jìn)，權(quán)衡主次處理。陽回之后，邪熱仍盛者，應(yīng)根據(jù)病情采用清熱、化痰、涼營、解毒、開竅等法。.臨證要點六、注意傳