臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南

1、臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南GuidelineforInternalQualityControlinClinicalLaboratoryQuantitativeMeasurement(Draft3)衛(wèi)生部臨床檢驗中心目次Y-2LZ-.1前言1.1范圍1.2術(shù)語1.3室內(nèi)質(zhì)控的目的2 開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作2.1人員培訓(xùn)2.2操作文件的建立2.3 儀器的校準(zhǔn)和保養(yǎng)2.4質(zhì)控品的選擇2.5質(zhì)控品的正確使用與保存3 室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計3.1功效函數(shù)圖法3.2簡易質(zhì)控法3.3操作過程規(guī)范（OPSpecs）圖法3.4 確定質(zhì)控品濃度水平4 室內(nèi)質(zhì)控的實際操作4.1設(shè)定靶值4.2設(shè)定控制限4.

2、3 特殊情況的處理4.4 更換質(zhì)控品4.5 繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果4.6 質(zhì)控規(guī)則的應(yīng)用4.7 失控情況處理及原因分析5 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)管理5.1 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)處理5.2 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存5.3 每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表5.4 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價6 參考文獻(xiàn)附錄1.美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質(zhì)量要求附錄2.臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求附錄3.常用質(zhì)控規(guī)則及意義附錄4.用功效函數(shù)圖對質(zhì)量控制方法的設(shè)計實例附錄5.簡易質(zhì)控法應(yīng)用實例附錄6.應(yīng)用OPSpecs圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法的原理附錄7臨床實驗室（定量測定）室內(nèi)統(tǒng)計質(zhì)控計算機(jī)模擬軟件（QCCS）附錄8臨床實驗室（定

3、量測定）室內(nèi)統(tǒng)計質(zhì)控規(guī)則設(shè)計、評價和應(yīng)用軟件（QCEasy）1前言臨床實驗室要獲得可靠的測定結(jié)果，需要建立一個全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實驗室內(nèi)質(zhì)量控制（以下簡稱室內(nèi)質(zhì)控）是一個重要的環(huán)節(jié)。它控制著自吸取樣本至獲得測定結(jié)果并對結(jié)果進(jìn)行分析的整個測定過程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施，所有臨床實驗室的向患者提供報告的所有定量測定項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控。臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制工作指南是為幫助臨床實驗室做好室內(nèi)質(zhì)控工作而制訂的操作規(guī)程性文件。1.1范圍本指南的內(nèi)容包括建立室內(nèi)質(zhì)控的目的，開展質(zhì)控前應(yīng)進(jìn)行的準(zhǔn)備工作，質(zhì)控方法的設(shè)計，開展室內(nèi)質(zhì)控的具體操作方法及質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理等。本指

4、南可做為臨床實驗室對定量分析項目開展室內(nèi)質(zhì)控時的操作指南。1.2術(shù)語質(zhì)量控制（質(zhì)控）：為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動。（1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動，其目的在于監(jiān)視過程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益。（2）質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的某些活動是相互聯(lián)系的（GB/T65831994）。室內(nèi)質(zhì)控：實驗室內(nèi)為達(dá)到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動。（1）在醫(yī)學(xué)實驗室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測過程，以評價檢驗結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的的原因。（2）廣義上室內(nèi)質(zhì)控適用于得出檢驗結(jié)果所有步驟的活動，從臨床需要考慮，從收集標(biāo)本，檢測直至報告測定結(jié)果。室間質(zhì)量評價：

5、由第三方機(jī)構(gòu)采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評價各實驗室的試驗結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)實驗室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實驗室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使其結(jié)果在具有可比性。這種評價是一種回顧性評價，旨在建立實驗室間結(jié)果的可比性。校準(zhǔn)物/校準(zhǔn)品：準(zhǔn)備用于建立一個或多個定量值的任何物質(zhì)。控制限：判斷質(zhì)控品測定的允許范圍的上、下限，通常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。質(zhì)控規(guī)則：從質(zhì)控品的測定數(shù)據(jù)分析該批測定操作是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。用符號AL（或A-L）表示，其中A是測定的標(biāo)本數(shù)或超過控制限（L）的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制限。當(dāng)質(zhì)控測定值滿足規(guī)則要求的條件時，判斷該分析批違背此規(guī)則。操作過程規(guī)范（OPSpecs）圖：顯

6、示測定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的關(guān)系的一種線性圖。精密度：在一定條件下進(jìn)行多次測定時，所得測定結(jié)果之間的符合程度，通常表示測量結(jié)果中隨機(jī)誤差的大小。準(zhǔn)確度：是測量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測量結(jié)果與真值的一致程度。偏倚：指測定結(jié)果與真值的偏離程度。變異系數(shù)：測定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用CV%表示。溯源性：通過一條具有規(guī)定不確定度的不間斷比較鏈，使測量結(jié)果或測量標(biāo)準(zhǔn)的值能夠與規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)，通常是國家標(biāo)準(zhǔn)或國際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來的一種特性。在控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。誤差檢出概率(Ped):對常

7、規(guī)測定過程中分析誤差的檢出概率稱為誤差檢出概率。假失控概率(Pfr):當(dāng)測定操作正確進(jìn)行，除了方法的固有的誤差外，在沒有其它誤差加入情況下如果質(zhì)控過程中出現(xiàn)了失控信號,稱為"假失控"，假失控出現(xiàn)的概率稱為假失控概率。1.3室內(nèi)質(zhì)控的目的室內(nèi)質(zhì)控是由實驗室的工作人員采用一系列統(tǒng)計學(xué)的方法，連續(xù)地評價本實驗室測定工作的可靠程度，判斷檢驗報告是否可發(fā)出的過程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度，并檢測其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性。2 開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作2.1 培訓(xùn)實驗室工作人員在開展質(zhì)控前，每個實驗室工作人員都應(yīng)對質(zhì)控的重

8、要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實際過程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程實施質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件(SOP)做保障。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等。所有臨床實驗室都應(yīng)建立一套較完整的SOP。2.3 儀器的檢定與校準(zhǔn)對所用分光光度計、量具要定期進(jìn)行計量檢定。對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時要選擇合適的(配套的)標(biāo)準(zhǔn)品；如有可能，校準(zhǔn)品應(yīng)能溯源到參考方法或/和參考物質(zhì)；對不同的分析項目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻度。2.4 質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要

9、物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無測定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實驗室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。但做為較理想的質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性:(1)人血清基質(zhì)，分布均勻；(2)無傳染性；(3) 添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；(4)瓶間變異??；(5)凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定，2-8°C時不少于24小時，-20°C時不少于20天；某些不穩(wěn)定成分(如膽紅素、ALP等)在復(fù)溶后前4小時的變異應(yīng)小于2%；(6)到實驗室后的有效期應(yīng)在1年以上。判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細(xì)技術(shù)指標(biāo)可參見附錄2。2.5 質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和

10、保管質(zhì)控品時應(yīng)注意以下幾個方面:(1) 嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作；(2) 凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；(3) 凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性；(4) 凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；(5) 質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；(6) 質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測定條件下進(jìn)行測定。3 室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計各臨床實驗室可根據(jù)各自的情況及測定項目的不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)控方法。3.1功效函數(shù)圖法功效函數(shù)圖(Powerfunctiongraph)為分析批失控概率(誤差檢出概率和假失控概率)與該批發(fā)生隨機(jī)或系統(tǒng)

11、誤差大小關(guān)系的圖，即表示統(tǒng)計功效與分析誤差大小(臨界隨機(jī)誤差厶RE和臨界系統(tǒng)誤差A(yù)SE)的關(guān)系。在臨床實驗室難以進(jìn)行這種特性的實驗研究，因為必須控制許多變量。然而，計算機(jī)模擬研究就很容易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用功效函數(shù)圖可以評價不同質(zhì)控方法的性能特征和設(shè)計質(zhì)控方法，同時功效函數(shù)圖也是建立OPSpecs圖的基礎(chǔ)。31.1確定質(zhì)量目標(biāo)這是設(shè)計質(zhì)控方法的起點(diǎn)。質(zhì)量目標(biāo)可以用總允許誤差(TEa)的形式表示。目前中國尚未確立各項目的總允許誤差。美國和歐州分別提出了各項目的可接受的允許誤差范圍，如各實驗室不能自行確定各項目的TEa時，可暫時參考美國臨床實驗室改進(jìn)修改法案

12、(CLIA'88)能力比對檢驗(PT)的評價限(見附錄1)，將來有必要根據(jù)中國的實際情況，制定出我國臨床檢驗定量測定項目的TEa。3.1.2評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進(jìn)行評價，確定每一項目的不精密度(用CV%表示)和不準(zhǔn)確度(用Bias表示)。313計算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差A(yù)SEc=(TEa-|bias|)/s-1.65)3.1.4繪制功效函數(shù)圖功效函數(shù)圖描述了控制方法的統(tǒng)計"功效”，其中Y軸為誤差檢出概率Ped,X軸為臨界誤差大小。在圖中，Ped作為控制測定值個數(shù)N和檢出分析誤差大小的函數(shù)，Y軸的截距則為假失控概率Pfr。功效函數(shù)作為一種函數(shù),可以認(rèn)為其自

13、變量為ASEc和N或AREc和N,其中的N為控制值的測定個數(shù)(同一控制物的重復(fù)測定次數(shù)或同一批內(nèi)不同控制物測定結(jié)果的總數(shù))，而誤差檢出概率Ped則為其應(yīng)變量。功效函數(shù)圖就是該函數(shù)在笛卡爾坐標(biāo)上的軌跡,Y軸上的截距則為其假失控概率Pfr。功效函數(shù)圖的繪制比較復(fù)雜，可利用計算機(jī)模擬程序進(jìn)行繪制。衛(wèi)生部臨床檢驗中心開發(fā)的質(zhì)量控制計算機(jī)模擬程序(QCCS)和QCEasy可繪制不同質(zhì)控方法的功效函數(shù)圖。3.1.5評價質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達(dá)90%以上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。3.1.6選擇質(zhì)控規(guī)則及測定質(zhì)控結(jié)果個

14、數(shù)根據(jù)評價的結(jié)果，選擇的質(zhì)控方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡單、方便計算。設(shè)定質(zhì)量a標(biāo)(贖宅分析項a的TEa)I評價本實臉重所用分析方法的不稱密度(CV%)和不準(zhǔn)稱度(Bias)I繪制功數(shù)函數(shù)圉(QCCSnQCEasy)I評協(xié)溟差檢出槪率(Ped)衣假尖控槪率(Pfi)I胸定成控芳法(包持質(zhì)控規(guī)則我質(zhì)控晶測定的介數(shù))I重新誨伸隹韭圖1.利用功效函數(shù)圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。3.2簡易質(zhì)控法對采用上述設(shè)計方法比較困難的實驗室也可采用簡易法進(jìn)行質(zhì)控方法的設(shè)計。3.2.1確定質(zhì)量目標(biāo)以TEa作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa的方法同3.1.1。3.2.2評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐

15、一進(jìn)行評價，確定每一項目的不精密度（用CV%表示）和不準(zhǔn)確度（用Bias表示）。3.2.3計算臨界系統(tǒng)誤差臨界系統(tǒng)誤差A(yù)SEc=（TEa-Ibiasl）/s-1.65）324將"穩(wěn)定性"分為"良好"、"中等"、"差"等級。使用你自己的最佳判斷。如果是"良好"則認(rèn)為方法幾乎沒有問題；"差"則認(rèn)為方法經(jīng)常出現(xiàn)問題，"中等"則是處于兩者之間。325決定使用哪一個質(zhì)控選擇表格用作選擇質(zhì)控方法（見表1和2）。3.2.6利用ASEc值作為表格的行。327利用你判斷的穩(wěn)

16、定性作為表格的列。3.2.8查出表格的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。3.2.9使用功效函數(shù)圖來驗證其性能。3.2.10選擇最終需要執(zhí)行的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控結(jié)果個數(shù)。表1單規(guī)則固定限控制方法設(shè)計表格單規(guī)則固定限質(zhì)控設(shè)計表格過程穩(wěn)定性（誤差發(fā)生率，f）差>10%中等2-10%良好2%過程（SEc）能力<2.0s12.0sn=3-612JsN=6-812.0sN=212.5sn=413N=6(12.0sN=D12.5sN=213.0sN=4135sN=62.0s|3.0s12.0sN=212.5sN=413.0sN=612.0sN=112.5sN=213N=4135sN=612.5sN=113.0

17、sN=213N=4>3.0s12.0sN=112.5sN=213.0sN=413.5sN=612.5sN=113.0sN=213N=413.0sN=113.5sN=2表2.Westgard多規(guī)則方法質(zhì)控設(shè)計表格Westgard多規(guī)則質(zhì)控設(shè)計表格過程穩(wěn)定性（誤差發(fā)生率，f）差>10%中等2-10%良好2%過程（SEc）能力<2.0s13s/22s/R4s/41s/12xN=613s/22s/R4s/41s/8xN=4皿為傀N=22.0s|3.0s13s/22s/R4s/41s/8XN=413s/22s/R4s/41sN=213s/22s/R4s/(41sW)N=2>3.0

18、s13s/22s/R4s/41sN=213s/22s/R4s/(41s)N=213s/(41s)N=23.3OPSpecs圖法OPSpecs一詞是OperationalProcessSpecifications的縮寫，指的是實驗室測定工作的操作過程要求。此法為Westgard近年提出的一種圖示法，是測定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的一種線條圖。應(yīng)用OPSpecs圖可簡化設(shè)計質(zhì)控方法的過程。只要將測定方法的不精密度和不準(zhǔn)確度標(biāo)記在OPSpecs圖上，就能直接查出選擇的質(zhì)控方法保證質(zhì)量水平的能力。3.3.1 確定質(zhì)量目標(biāo)（QualityGoals

19、）以TEa作為質(zhì)量目標(biāo)，確定TEa的方法同3.1.1。3.3.2 評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進(jìn)行評價，確定每一項目的不精密度（用CV%表示）和不準(zhǔn)確度（用Bias表示）。3.3.3 繪制OPSpecs圖根據(jù)各項目的TEa、不精密度、不準(zhǔn)確度，畫出OPSpecs圖。可使用"WestgardValidator"計算機(jī)軟件用計算機(jī)繪制。從OPSpecs圖上可獲得達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)時所需采用的質(zhì)控方法的信息（包括質(zhì)控規(guī)則、測定質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)、質(zhì)控方法的性能特征等）。3.3.4評價質(zhì)控方法的性能特征質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達(dá)90%以

20、上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。3.3.5選擇質(zhì)控規(guī)則質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控數(shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號AL（或A-L）表示，其中A是測定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過控制限（L）的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制界限。當(dāng)控制測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判斷該分析批違背此規(guī)則?？蓮腛PSpecs圖上得到適合的質(zhì)控規(guī)則。常用的質(zhì)控規(guī)則及意義見附錄3。3.3.6確定測定質(zhì)控結(jié)果個數(shù)根據(jù)OPSpecs圖給出的信息確定各項目測定質(zhì)控結(jié)果的個數(shù)。設(shè)定質(zhì)畫目標(biāo)（羈定分析項目的TEa）I評橋本實臉室所卿分析為法的不轄審度（CV%）和不準(zhǔn)確度（Eras）I畫出OPSpecs團(tuán)（QC曲爭）I評補(bǔ)誤差

21、檢出睥準(zhǔn)（Pm&）矜假尖披槪準(zhǔn)（Pfr）I確定應(yīng)控為謖（赳括質(zhì)控規(guī)則矜質(zhì)控晶測定的個數(shù)）I重新評價悝追圖2.利用OPSpecs圖設(shè)計室內(nèi)質(zhì)控方法流程圖。有關(guān)OPSpecs圖設(shè)計方法的原理參見附錄4。3.4室內(nèi)質(zhì)控品濃度水平在選擇質(zhì)控品濃度水平這個數(shù)問題上，我們建議三級及三級以上醫(yī)院的臨床實驗室，定量測定每批（不超過24小時）至少使用兩個濃度水平的質(zhì)控品。二級、一級醫(yī)院臨床實驗室，定量測定每批（不超過24小時）至少使用一個濃度水平（醫(yī)學(xué)決定性水平）的質(zhì)控品。4室內(nèi)質(zhì)控的實際操作4.1設(shè)定靶值4.1.1穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品在開始室內(nèi)質(zhì)控時，首先要設(shè)定質(zhì)控品的靶值。各實驗室應(yīng)對新批號的質(zhì)控品的

22、各個測定項目自行確定靶值。靶值必須在實驗室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。暫定靶值的設(shè)定為了確定靶值，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測定結(jié)果，計算出平均數(shù)，作為暫定靶值。以此暫定靶值作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積平均數(shù)（第一個月），以此累積的平均數(shù)做為下一個月質(zhì)控圖的靶值。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)三至五個月。常用靶值的設(shè)立以最初20個數(shù)據(jù)和三至五個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均

23、數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù)。對個別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調(diào)整靶值。4.1.2穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在3-4天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品3-4瓶，每瓶進(jìn)行2-3次重復(fù)。收集數(shù)據(jù)后，計算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值檢驗。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。4.2設(shè)定控制限對新批號質(zhì)控品應(yīng)確定控制限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示。4.2.1穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定為了確定標(biāo)準(zhǔn)差，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測定結(jié)

24、果，計算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個月），以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)三至五個月。常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定以最初20次質(zhì)控測定結(jié)果和三至五個月在控質(zhì)控結(jié)果匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。4.2.2穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品至于標(biāo)準(zhǔn)差，你使用的數(shù)據(jù)量越大，其標(biāo)準(zhǔn)差估計值將更好。由于這個原因，我們并未推薦使用4.2.1中的重復(fù)數(shù)據(jù)來建立新的標(biāo)準(zhǔn)差。而是采用以

25、前變異系數(shù)（CV）來估計新的標(biāo)準(zhǔn)差。以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個月數(shù)據(jù)的簡單平均或甚至是累積的標(biāo)準(zhǔn)差。這就考慮了檢測過程中更多的變異。標(biāo)準(zhǔn)差等于4.2.1的平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)（CV）。4.2.3 控制限的設(shè)定控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實驗室不同項目（定量測定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來決定。4.3 特殊情況的處理（Grubbs氏法）對于某些不是每天開展的項目、有效期較短的試劑盒的項目，用上述方法計算獲得平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度。采用Crubbs氏法，只需連續(xù)測定3次，即可對第3次檢驗結(jié)果進(jìn)行檢驗和控制。具體計算方法如下：（1）計算出測定結(jié)果（至少3次）的平均值（x）和標(biāo)準(zhǔn)差（

26、s）。（2）計算SI上限值和SI下限值：si上限=（x最大值-x）/sSI下限=（x-x最小值）/s（3）查表3,將SI上限和SI下限與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。表3SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.15122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56當(dāng)SI上限和SI下限值n2s時，表示處于控制范圍之內(nèi)

27、，可以繼續(xù)進(jìn)行測定，并重復(fù)以上計算；當(dāng)SI上上限下限2s上和SI有一值處于n2s和n3s值之間時，說明該值在2s-3s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當(dāng)SI和SI限下限2s3s上限有一值n3s時，說明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。數(shù)字處于“警告”和“失控”狀態(tài)應(yīng)舍去，下限3s重新測定該項質(zhì)控品和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其它次測定值仍可繼續(xù)使用。當(dāng)檢測的數(shù)字超過20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。4.4更換質(zhì)控品擬更換新批號的質(zhì)控品時，應(yīng)在"舊"批號質(zhì)控品使用結(jié)束前與"舊"批號質(zhì)控品一起測定，重復(fù)4.1和4.2的過程，設(shè)立新的靶值和控制限

28、。4.5 繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平），或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的Z-分?jǐn)?shù)圖，或Youden圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄。4.6 質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用將設(shè)計的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控數(shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。4.7 失控情況處理及原因分析4.7.1 失控情況處理操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)填寫失控報告單，上交專業(yè)室主管（組長），由專業(yè)室主管（組長）做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗報告的決定。4.7.2 失控原因分析失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影

29、響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如5%或10%）的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛?。對判斷為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘枙r，可以采用如下步驟去尋找原因：（1）立即重測定同一質(zhì)控品。此

30、步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。（2）新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（3）進(jìn)行儀器維護(hù)，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換？對儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（4）重新校準(zhǔn)，重測失控項目

31、。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。（5）請專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術(shù)支援了。5室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理5.1每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理每個月的月末，應(yīng)對當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）當(dāng)月每個測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（2）當(dāng)月每個測定項目除外失控數(shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（3）當(dāng)月及以前每個測定項目所有質(zhì)控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。5.2每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存每個月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控數(shù)據(jù)包括：（1）當(dāng)

32、月所有項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)。（2）當(dāng)月所有項目質(zhì)控數(shù)據(jù)的質(zhì)控圖。（3）4.1項內(nèi)所有計算的數(shù)據(jù)（包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等）（4）當(dāng)月的失控報告單（包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施）。5.3 每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表每個月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報實驗室負(fù)責(zé)人：（1）當(dāng)月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表。（2）所有測定項目該月的失控情況匯總表。5.4 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價每個月的月末，都要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)

33、之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計。6參考文獻(xiàn)：（1）IFCCApprovedRecommendationonQualityControlinClinicalChemistry.Part4.InternalQualityControl.1983.(2) NCCLSC24-AInternalQualityControlTesting:PrinciplesandDefinitions;ApprovedGuideline.1991(3) ProposedGuidelinesfortheInternalQualityControl

34、ofAnalyticalResultsintheMedicalLaboratory,DiscussionpaperfromthemembersoftheExternalQualityAssessment(EQA)WorkingGroupA.(EurJClinChemClinBiochem,34:983-999,1996;)附錄1.美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質(zhì)量要求可接受范圍分析物或試驗常規(guī)臨床化學(xué)谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白堿性磷酸酶淀粉酶谷草轉(zhuǎn)氨酶膽紅素血?dú)釶O2血?dú)釶CO2靶值±20%靶值±10%靶值±30%靶值±30%靶值±20%靶

35、值土6.84mmol/L(0.4mg/dL)或±20%(取大者)靶值±3s靶值±5mmHg或±8%（取大者）血?dú)釶H鈣，總靶值±0.04靶值±0.250mmol/L(1.0mg/dL)氯膽固醇高密度脂蛋白膽固醇肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌酐葡萄糖鐵乳酸脫氫酶LD同功酶鎂鉀鈉總蛋白甘油三酯尿素氮尿酸內(nèi)分泌皮質(zhì)醇游離的甲狀腺素人絨毛膜促性腺激素(HCG)T3uptake三碘甲狀腺素原氨酸促甲狀腺激素甲狀腺素毒理學(xué)酒精，血血鉛酰氨咪嗪(carbamazepine)地高辛(digoxin)乙琥胺(ethosuximide)慶大霉素鋰苯巴比妥(ph

36、enobarbital)苯妥英(phenytoin)撲癇酮(primidone)普魯卡因酰氨(procainamid)(及代謝物)奎尼丁(quinidine)茶堿(theophylline)妥布霉素(tobramycin)丙戊酸血液學(xué)靶值±5%靶值±10%靶值±30%靶值±30%MB升高(存在或不存在)或靶值±3s靶值土0.265umol/L(0.3mg/dL)或±15%(取大者)靶值土0.33mmol/L(6mg/dL)或土10%(取大者)靶值±20%靶值±20%LD1/LD2(+或-)或靶值土30%靶值

37、7;25%靶值土0.5mmol/L靶值土4mmol/L靶值土10%靶值土25%靶值土0.71mmol/L尿素(2mg/dL尿素N)或土9%(取大者)靶值土17%靶值土25%靶值土3s靶值土3s或(陽性或陰性)靶值土3s(方法)靶值土3s靶值土3s靶值土20%或12.9%(1.0ug/dL)(取大者)靶值土25%靶值土10%或土0.019ummol/L(4ug/dL)(取大者)靶值土25%靶值土20%或0.2ug/L(更大)靶值土20%靶值土25%靶值土0.3mmol/L或土20%(更大)靶值土20%靶值土25%靶值土25%靶值土25%靶值土25%靶值土25%靶值土25%靶值土25%細(xì)胞識別白細(xì)

38、胞分類紅細(xì)胞計數(shù)血細(xì)胞容積血紅蛋白白細(xì)胞計數(shù)血小板計數(shù)纖維蛋白原激活部分凝血酶時間凝血酶原時間一般免疫學(xué)al-抗胰蛋白酶抗核抗體抗-HIV補(bǔ)體3補(bǔ)體4a-甲胎蛋白肝炎（HBsAg,anti-HBc,HBeAg）IgAIgEIgGIgM傳染性單核細(xì)胞增多（癥）類風(fēng)濕因子風(fēng)疹（Rubella）在分類上90%或更大的一致靶值土在不同類型白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)上的3s靶值±6%靶值±6%靶值±7%靶值±15%靶值土25%靶值土20%靶值±15%靶值±15%靶值±3s靶值±2個稀釋或（陽或陰）反應(yīng)或不反應(yīng)靶值±3s靶值

39、77;3s靶值±3s反應(yīng)（陽性）或不反應(yīng)（陰性）靶值±3s靶值±3s靶值土25%靶值±3s靶值±2個稀釋或（陽性或陰性）靶值±2個稀釋或（陽性或陰性）靶值±2個稀釋或（陽性或陰性）附錄2常用質(zhì)控規(guī)則及含義質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控數(shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號AL（或A-L）表示，其中A是測定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過控制限（L）的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制界限。當(dāng)控制測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判斷該分析批違背此規(guī)則。常用質(zhì)控規(guī)則有：（疋：平均數(shù)；s：標(biāo)準(zhǔn)差）12s:一個質(zhì)控結(jié)果超過疋±2$，為違背此規(guī)則，提示警告。12

40、.5s:一個質(zhì)控結(jié)果超過兀±2.5s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。13s:一個質(zhì)控結(jié)果超過兀±3s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。R4s:同批兩個質(zhì)控結(jié)果之差值超過4s,即一個質(zhì)控結(jié)果超過兀+2s,另一質(zhì)控結(jié)果超過兀-2s。也適用于超過點(diǎn)+2.5s及兀-1.5s,為違背此規(guī)則，表示存在隨機(jī)誤差。22s:兩個連續(xù)質(zhì)控結(jié)果同時超過疋+2s或*-2s,為違背此規(guī)則，表示存在系統(tǒng)誤差。41s:一個質(zhì)控品連續(xù)的四次測定結(jié)果都超過疋+1s或疋-1s，兩個質(zhì)控品連續(xù)兩次測定都超過疋+1s或兀-1s，為違背此規(guī)則，表示存在系統(tǒng)誤差。10x:十個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果在平均數(shù)一測，為違背此規(guī)則

41、，表示存在系統(tǒng)誤差。附錄3.臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求1、總體要求質(zhì)控血清應(yīng)能在不同方法之間獲得其組分的可比較的標(biāo)定值，質(zhì)控血清應(yīng)盡可能與人血清樣本一致，減少基質(zhì)效應(yīng)，調(diào)制物（如添加的代謝物及酶制品等）應(yīng)盡可能的純，反應(yīng)速率盡量與人血清一致，并考慮合理的成本。2、包裝瓶裝質(zhì)控血清的瓶子應(yīng)堅固耐用，材料應(yīng)為玻璃或惰性塑料，最好是棕色。須是平底瓶并有牢固的瓶塞,不需任何工具就能打開瓶塞。瓶塞應(yīng)密封并有蓋，要易于開啟及蓋上。在運(yùn)輸過程中不易被損壞。3、技術(shù)規(guī)格3.1質(zhì)控血清應(yīng)滿足質(zhì)控基本要求，絕對不能含有變性的物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶），用濕化學(xué)分析方法沒有或只有很小的基質(zhì)效應(yīng)。3.2制備質(zhì)控血

42、清的材料最好來源于人血。3.3保證質(zhì)控血清中HIVI、HIVII抗體、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體或其它相應(yīng)可能被感染因素應(yīng)為陰性。3.4期望的成份、濃度、穩(wěn)定性質(zhì)控血清須包含實驗室室內(nèi)質(zhì)控所需項目。濃度應(yīng)分別為參考值、病理值、醫(yī)學(xué)決定性水平等。穩(wěn)定性應(yīng)在一年半以上。3.5添加劑及調(diào)制物添加物和調(diào)制物的數(shù)量應(yīng)盡可能的少。所有添加劑和調(diào)制物應(yīng)有文件記錄，盡管包含有類型、來源、含量和純度；不能加入穩(wěn)定劑和非生理性緩沖液；反作用劑和其他添加劑應(yīng)在生理水平。3.6其他通用要求pH應(yīng)為7.2-7.8（37°C時）；瓶間變異：酶類項目CV<2%，其余分析物CV<1%；凍干物水分含量：&

43、lt;1%；滲透壓：<350mosmol/kg；原始質(zhì)控血清殘留檸檬酸鹽應(yīng)小于100umol/L；應(yīng)說明質(zhì)控血清中加入的其他物質(zhì)，在質(zhì)控血清中濃度與加入量應(yīng)保持不變；從質(zhì)控血清到貨日期計還需應(yīng)有18個月的有效期；最長復(fù)溶時間：W30分鐘；復(fù)溶后的穩(wěn)定性：穩(wěn)定時間在2-8C時不少于24小時，-20C時不少于30天；不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP）在復(fù)溶后前4個小時的變異應(yīng)小于2%；細(xì)菌記數(shù)：<100cfu/ml。氨含量：<50umol/Lo吸光度檢測達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：340nm:<4.0；460nm:<5.0；550nm:<0.9；700nm:<0.83.7 瓶間變異性的文件記錄提供瓶間變異記錄，并對若干項目的抽查以核實瓶間變異的可靠性。瓶間變異系數(shù)理想情況下除了酶類項目小于2.0%,其余項目均應(yīng)小于1%。存放后的質(zhì)控血清的瓶間變異應(yīng)不變;但對一些不穩(wěn)定的成份（如膽紅素、血糖和酶類等），其CV不能超過原來值的1.5倍。3.8 穩(wěn)定性的文件記錄應(yīng)附有質(zhì)控血清穩(wěn)定性文件記錄，應(yīng)有不同溫度條件下的穩(wěn)定性記錄。4、產(chǎn)品應(yīng)附有產(chǎn)品使用說明書。參考文獻(xiàn)：AdamUldall.ElementsofAT