細(xì)菌耐藥與抗菌藥合理使用PPT課件

1、菌種改變：菌種改變：G-比例增加： 腸桿菌科葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動、產(chǎn)堿)耐藥葡 ： MRSA、MRSE真菌耐藥性加重：耐藥性加重：-內(nèi)酰胺酶： ESBLs 氨基糖甙類鈍化酶 第1頁/共41頁q臨床表現(xiàn)不典型q致病原一般對健康者不致病或少致病q混合感染多，病原菌難定q多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限第2頁/共41頁一、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生一、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生第3頁/共41頁細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜 通透性改變抗生素靶位點改變第4頁/共41頁滅活酶的產(chǎn)生滅活酶的產(chǎn)生 -內(nèi)酰胺酶 氨基糖苷類鈍化酶: 包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 其它：磷霉

2、素、紅霉素乙?；?林可霉素、克林霉素乙酰化酶第5頁/共41頁 -內(nèi)酰胺酶：內(nèi)酰胺酶：最主要的滅活酶最主要的滅活酶 目前已發(fā)現(xiàn)300多種 新的種類不斷出現(xiàn) 對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅第6頁/共41頁 -內(nèi)酰胺酶的分子結(jié)構(gòu)分類內(nèi)酰胺酶的分子結(jié)構(gòu)分類-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶的的分分子子結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)分分類類 （質(zhì)質(zhì)粒粒介介導(dǎo)導(dǎo)） （染染色色體體介介導(dǎo)導(dǎo)） （同同 C 類類酶酶但但為為質(zhì)質(zhì)粒粒介介導(dǎo)導(dǎo)） （染染色色體體介介導(dǎo)導(dǎo)） A 類類酶酶 C 類類酶酶 D 類類酶酶 B 類類酶酶 -內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶 絲絲氨氨酸酸酶酶 金金屬屬酶酶 第7頁/共41頁 -內(nèi)酰胺酶的分類內(nèi)酰胺酶的分類Ambler分類Bush分類質(zhì)

3、粒或染色體介導(dǎo)主要底物克拉維酸抑制代表酶A2aP青霉素類+G+菌中青霉素酶2bP,C青霉素類、頭孢菌素類+TEM-1,2, SHV-1, ROB-12beP青霉素類+TEM3-90一二三代頭孢菌素SHV2-9單環(huán)-內(nèi)酰胺類K1, PER-1,2 等2brP青霉素類-TEM30-42,SHV-10, TRC-12cP青霉素類+PSE-1,3,4羧芐西林BRO-1,22eC頭孢菌素類+頭孢菌素誘導(dǎo)酶2fC青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類+Sme-1, NMC-A, Imi-1C1C,P頭孢菌素類-革蘭陰性桿菌中 AmpC 酶D2dP青霉素類、鄰氯西林OXA1-15未定4C,P青霉素-洋蔥伯克霍爾德

4、菌產(chǎn)青霉素酶B3C,P全部-內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類-IMP-1, CcrA, L-1Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211第8頁/共41頁臨床關(guān)注的主要臨床關(guān)注的主要 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶 (AmpC酶)碳青霉烯類酶 (金屬酶及2f組 -內(nèi)酰胺酶)第9頁/共41頁 由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶 除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南 被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一Sirot D.

5、J Antimicrob Chemother 1995;36:19超廣譜-內(nèi)酰胺酶extended-spectrum -lactamases, ESBLs第10頁/共41頁產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌株的耐藥特點菌株的耐藥特點 細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對所有青霉素類、頭孢類（14代）和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類和頭霉烯類較為敏感（2001，NCCLS） 體外對酶抑制劑敏感，但使用酶抑制劑復(fù)合藥不一定有效第11頁/共41頁AmpC 酶 特點（1） 往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療 過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)高產(chǎn)過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選

6、擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC -AmpC -內(nèi)酰胺酶的突變株內(nèi)酰胺酶的突變株 所有所有-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpCAmpC酶，酶，相反，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑相反，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑第12頁/共41頁AmpC 酶 特點（2） 突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，而且對 -內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合物也耐藥。目前大約30%50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等高產(chǎn)AmpC酶 碳青霉烯是潛在的AmpC酶誘導(dǎo)劑，但對AmpC酶高度穩(wěn)定，故沒有選擇去阻遏突變株的作用第13頁/共41頁產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴(yán)酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴(yán)重重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患

7、者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的患者死亡率高死亡率死亡率% %15%32%P=0.03非耐藥菌非耐藥菌產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC酶耐藥菌酶耐藥菌Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590第14頁/共41頁產(chǎn)產(chǎn) ESBL 與與 AmpC 的差的差別別 ESBL AmpC 耐藥譜耐藥譜多重多重多重多重 對三代頭孢對三代頭孢多耐藥多耐藥耐藥耐藥 頭孢吡肟頭孢吡肟多敏感多敏感敏感敏感 哌酮哌酮/ /舒巴坦舒巴坦大多敏感大多敏感耐藥耐藥 氧哌氧哌/ /三唑三唑大多敏感大多敏感耐藥耐藥 頭霉菌素頭霉菌素敏感敏感耐藥耐藥 碳青霉烯類

8、碳青霉烯類敏感敏感敏感敏感第15頁/共41頁二、細(xì)菌耐藥性的變遷二、細(xì)菌耐藥性的變遷第16頁/共41頁革蘭陽性菌革蘭陽性菌第17頁/共41頁需氧革蘭陽性菌的感染較前明顯增多 特別是甲氧西林(或苯唑西林)耐藥株感染的發(fā)生率增多 由凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染也增多這與臨床上各種留置導(dǎo)管和人工裝置使用的增多有關(guān)還出現(xiàn)了耐糖肽類抗生素 (萬古霉素和壁霉素) 的腸球菌 尤其是耐萬古霉素的屎腸球菌等耐青霉素肺炎鏈球菌在許多國家和地區(qū)內(nèi)傳播 第18頁/共41頁第19頁/共41頁常見革蘭陽性球菌耐藥率第20頁/共41頁革蘭陰性菌革蘭陰性菌第21頁/共41頁連續(xù)7年分離的最常見革蘭陰性菌（株數(shù)）第22頁/共4

9、1頁常見革蘭陰性細(xì)球菌耐藥率第23頁/共41頁三、細(xì)菌耐藥性的防治與三、細(xì)菌耐藥性的防治與 抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用第24頁/共41頁q及早確立致病原q熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不良反應(yīng)等)q病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)q避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥)q正確的給藥方案第25頁/共41頁l中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌l病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥l發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點第26頁/共41頁對產(chǎn)生不同對產(chǎn)生不同 -內(nèi)酰胺酶的菌株感染內(nèi)酰胺酶的菌株感染治療藥物不一樣治療藥物不一樣 產(chǎn)產(chǎn) ESBLsESBLs： 碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素類等

10、首選碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素類等首選 頭孢吡肟相當(dāng)部分穩(wěn)定頭孢吡肟相當(dāng)部分穩(wěn)定 高產(chǎn)高產(chǎn) AmpC AmpC 酶：酶： 首選頭孢吡肟、碳青霉烯類首選頭孢吡肟、碳青霉烯類 產(chǎn)碳青霉烯類酶產(chǎn)碳青霉烯類酶 ( (主要是金屬酶）：主要是金屬酶）： 一般避開一般避開 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素第27頁/共41頁銅綠假單胞菌感染的治療銅綠假單胞菌感染的治療 過去，銅綠假單胞菌的死亡率很高 患者的基礎(chǔ)情況 治療藥物效果欠佳慶大霉素、多粘菌素 銅綠假單胞菌的治療成為一個非常有爭議的話題 “銅綠假單胞菌需聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類和-內(nèi)酰胺類兩種抗生素” 治療原理： 聯(lián)合用藥，療效佳且減少耐藥性的產(chǎn)生革蘭陰

11、性菌感染治療的新進(jìn)展 佛羅里達(dá)大學(xué) Reuben Ramphal M.D 2002. 第28頁/共41頁多重耐藥的銅綠假單胞菌多重耐藥的銅綠假單胞菌美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星+ 丁胺（妥布）/氨曲南第29頁/共41頁鮑曼不動桿菌的耐藥特點及用藥對鮑曼不動桿菌的耐藥特點及用藥對策策 鮑曼不動桿菌近年來已成為臨床主要病原菌(排序第5位)包括頭孢他啶在內(nèi)的第三代頭孢菌素敏感率很低，不適應(yīng)用于治療此類菌的感染,除非有滿意的藥敏結(jié)果耐藥率低于50%的抗菌藥物有阿米卡星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉等,可作為臨床選用藥物亞胺培南仍高度敏感(91.67%),

12、可作為嚴(yán)重感染的主要治療藥物 第30頁/共41頁嗜麥芽窄食假單孢菌嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺 + 頭孢哌酮/舒巴坦、 頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林/克拉維酸、第31頁/共41頁第32頁/共41頁NNIS, Various Reports0102030405060708090100197519801985199019952000MRSEMRSA耐藥菌百分比PRSP第33頁/共41頁美國NNIS (1991) 24.8%澳大利亞 (1992)28% 日本 (1993)53%歐洲ICUs (1993)60% 上海華山醫(yī)院 (1985)24%天津 (1988)47%北京協(xié)和醫(yī)院 (1995)4

13、4%上海華山醫(yī)院 (1996)72%*60%表皮葡萄球菌為MRSE(美國)*52%凝固酶陰性葡萄球菌為MRSCoN(北京協(xié)和)Data:1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-1193. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-6445. 天津醫(yī)藥，1989; 12: 7386. 臨床微生物學(xué)，1996; 2(3): 1-47. 中華傳染病雜志，1996; 14(3): 148-151MRSA分離率第34頁/共41頁0%40%80%上海(19

14、96)10北京協(xié)和醫(yī)院(1985)9天津(1988)8浙江(1991)7上海(1985)6上海(1978)5MRSA 分離率*研究證明：MRSA/MRSE已成為臨床最重要的致病菌之一，其感染率越來越高5% (10/200）24%(30/125）25.9%(44/170）47%(55/117)44%(140/315)72% (164/228)第35頁/共41頁q長期住院 (14天)qICUq前期使用抗生素q外科手術(shù)q燒傷q侵入性治療q慢性疾病q老年病人第36頁/共41頁MRSAMRSA、MRSEMRSE 嚴(yán)重感染的治療嚴(yán)重感染的治療萬古霉素：萬古霉素： 30mg/kg30mg/kg分二次靜滴分二

15、次靜滴 敗血癥、敗血癥、GG+ +心內(nèi)膜炎：心內(nèi)膜炎： 36W36W 瓣膜修補(bǔ)術(shù)后瓣膜修補(bǔ)術(shù)后GG+ +心內(nèi)膜炎：心內(nèi)膜炎： 6W6W阿米卡星阿米卡星 利福平利福平第37頁/共41頁抗生素治療無效情況的處理抗生素治療無效情況的處理1.出現(xiàn)耐藥菌株出現(xiàn)耐藥菌株2.抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足3.患者是復(fù)合性感染，抗生素所針對的細(xì)菌不是來自患者是復(fù)合性感染，抗生素所針對的細(xì)菌不是來自病灶病灶4.抗生素針對的細(xì)菌是來自于病灶但不是致病菌抗生素針對的細(xì)菌是來自于病灶但不是致病菌5.病灶不易清除病灶不易清除肺肺6.病灶尚未引流病灶尚未引流7.病灶不能充分引流，細(xì)菌不斷發(fā)生耐藥菌株或出現(xiàn)病灶不能充分引流，細(xì)菌不斷發(fā)生耐藥菌株或出現(xiàn)細(xì)菌的變遷。長期應(yīng)用抗生素，不斷進(jìn)行細(xì)菌學(xué)調(diào)細(xì)菌的變遷。長期應(yīng)用抗生素，不斷進(jìn)行細(xì)菌學(xué)調(diào)查查8.真菌感染或其他特殊的微生物感染真菌感染或其他特殊的微生物感染第38頁/共41頁細(xì)菌耐藥性的防