【醫(yī)學(xué)課件大全】血液凝固、抗凝與纖溶系統(tǒng) (40p)

1、Disseminated Intravascular Coagulation古宏標(biāo)廣東藥學(xué)院病理生理學(xué)教研室2021第一講 本章根本內(nèi)容血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)上述系統(tǒng)功能紊亂及后果DIC：原因、始動(dòng)環(huán)節(jié)、促發(fā)因素、開展過(guò)程、臨床表現(xiàn)及機(jī)理血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)促凝因素抗凝因素纖溶系統(tǒng)（凝）止血潛能、防止出血維持液態(tài)、循環(huán)血液凝固過(guò)程內(nèi)源性凝血系統(tǒng) aaCa2+a、Ca2+、3a、F3、Ca2+外源性凝血系統(tǒng)、a2+凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原可溶性纖維蛋白多聚體a2+a穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體組織損傷釋放因子膠原纖維表面接觸Ca 2+凝血系統(tǒng)（內(nèi)）（外）組織因子凝血酶

2、元激活物a-a-PL-Ca凝血酶元凝血酶纖維蛋白元纖維蛋白因子傳統(tǒng)選擇通路放大效應(yīng)正反響（少量）凝血酶激活、激活血小板凝血酶元抗凝及纖溶系統(tǒng)單核巨嗜C（清除促凝物質(zhì)）體液AT-、HS、TM-PC、TFPI減少纖維蛋白的生成（抗凝）促進(jìn)纖維蛋白溶解、水解纖溶酶纖溶酶元纖溶酶元激活物抑制物激肽釋放酶、 、t-PA、u-PAPAI-1等血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂凝血因素抗凝血因素纖溶系統(tǒng)血栓形成出血 DIC的根本概念多種病因促發(fā)因素血液高凝 消耗性低凝 纖溶亢進(jìn) 微血栓形成 出血、貧血 休克器官功能障礙 DIC的病因和發(fā)病機(jī)制1.感染：31-43，細(xì)菌、病毒、敗血癥。2.惡性腫瘤：24-34。

3、3.產(chǎn)科意外：4-12。4.大手術(shù)及創(chuàng)傷：1-5。發(fā)病機(jī)制始動(dòng)環(huán)節(jié)啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)TF釋放啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)VEC損傷血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活促凝物質(zhì)進(jìn)入血液纖溶失調(diào)凝血、抗凝血功能失調(diào)釋放激活外源性凝血系統(tǒng)。創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、產(chǎn)科意外、腫瘤壞死2.血管內(nèi)皮損傷，使凝血抗凝血失衡。缺氧、酸中毒、免疫、感染內(nèi)毒素3.血細(xì)胞破壞：RBC異型輸血、瘧疾：釋放ADP、膜磷脂；WBC化療放療后：表達(dá)釋放TF樣物質(zhì)4.促凝物質(zhì)大量入血：急性胰腺炎胰蛋白酶；蛇毒激活因子10、加強(qiáng)因子5活性發(fā)生機(jī)理單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶,蛋白C,蛋白S)血液

4、高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量; 酸中毒:肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性) 微循環(huán)障礙 (血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細(xì)胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低) 影響DIC發(fā)生開展的因素促發(fā)因素臨床表現(xiàn)：出血DIC出血腹主動(dòng)脈瘤 DIC出血的臨床特點(diǎn)1.廣泛、多個(gè)部 位出血，不能 用原發(fā)疾病解釋；DIC的其 它臨床表現(xiàn)，如 休克等；3.常規(guī)的止血藥 無(wú)效。DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP多器官功能障礙 DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！缺血壞

5、死 肺-呼吸功能障礙 腎-腎功能障礙 心-心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)-華-佛 綜合癥 垂體-席漢綜合癥 心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓 腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓貧血-微血管病性溶血性貧血 DIC血象裂體細(xì)胞 機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。 DIC和休克互為因果，形成惡性循環(huán) DIC休克休克？微循環(huán)功能障礙DIC 臨床表現(xiàn)異同 發(fā)病快慢：1敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)或1-2天，有出血及休克等典型表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查也有明顯異常，病情迅速惡化。2惡性腫瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全為主要表現(xiàn)，僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常或尸檢

6、發(fā)現(xiàn)。代償情形：1急性通常為失代償型，血小板及纖維蛋白原明顯減少；2輕度通常為代償性，患者有輕度出血及血栓形成病癥，實(shí)驗(yàn)室無(wú)明顯異常。3過(guò)度代償時(shí)甚至出現(xiàn)血小板及凝血因子暫時(shí)性升高。練習(xí)DIC最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纖溶過(guò)程亢進(jìn)D、凝血物質(zhì)大量消耗E、溶血性貧血DIC時(shí)血液凝固障礙表現(xiàn)為A、血液凝固性增高B、纖溶活性增高C、先低凝后轉(zhuǎn)為高凝D、先高凝后轉(zhuǎn)為低凝E、高凝和低凝同時(shí)發(fā)生在DIC原發(fā)病中，以下哪種疾病最為常見？A、胎盤早期剝離B、外傷C、過(guò)敏性疾病D、組織損傷E、感染性疾病練習(xí)以下哪項(xiàng)不是引起DIC的直接原因？A、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損B、組織因子入血C、血

7、液高凝狀態(tài)D、紅細(xì)胞大量破壞E、異物顆粒大量入血單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙時(shí)容易誘發(fā)DIC的原因是A、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的去除減少B、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的生成增加C、循環(huán)血液中凝血抑制物減少D、體內(nèi)大量血管內(nèi)皮細(xì)胞受損E、以上都不是嚴(yán)重組織損傷引起DIC的主要機(jī)制是A、凝血因子被激活B、凝血因子大量入血C、大量紅細(xì)胞喝血小板受損D、繼發(fā)于創(chuàng)傷性休克E、消除活化凝血因子功能受損練習(xí)以下哪項(xiàng)不是引起DIC出血的原因？A、凝血因子大量消耗B、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降C、血小板大量消耗D、纖維蛋白降解產(chǎn)物的作用 E、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 下述哪項(xiàng)功能障礙不可能是DIC引起的？A、急性腎功能衰竭B、急性呼吸功能

8、衰竭C、黃疸及肝功能衰竭D、席漢綜合征E、再生障礙性貧血DIC產(chǎn)生的貧血屬于A、溶血性貧血B、失血性貧血C、中毒性貧血D、再生障礙性貧血E、缺鐵性貧血思考簡(jiǎn)述孕婦合并嚴(yán)重感染引發(fā)DIC的機(jī)理。簡(jiǎn)述血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞在DIC發(fā)病中的作用？肝素？PC、PS、TM、TFPI？如何判斷是否患有DIC及處于何階段？ 第二講關(guān)于DIC的更多話題血小板在凝血中的作用黏附、聚集激活血小板 釋放ADP 5-HT、TXA2等 膠元、凝血酶、ADP、TXA2、PAF膜表面負(fù)電荷磷脂吸附因子、偽足收縮形成堅(jiān)固血栓傳導(dǎo)通路GPb、纖維蛋白元二聚體搭橋濃縮、局限因子反饋放大血管內(nèi)皮細(xì)胞在抗凝血中的作用Vascular

9、Endothelial Cells & Anticoagulation抗凝抗血小板作用(PGI2, 一氧化氮，ADP)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子和等分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物限制Xa與pt結(jié)合促t-PA,u-PA釋放returnagain抗凝血系統(tǒng)l抗凝血酶IIIantithrombin III,AT-III 肝臟、VEC合成, 主要作用：與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，使凝血酶滅活。滅活凝血因子X(jué)a、XIa、XIIa和 VIIa。

10、能抑制因子X(jué)a所致的血小板聚集反響。l組織因子途徑抑制物TFPI 由VEC產(chǎn)生，主要作用抑制Xa、VIIa l肝素 肥大細(xì)胞產(chǎn)生,增強(qiáng)AT-,HC-活性，促TFPI釋放。AT-,HC-等都是絲氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心。嚴(yán)重感染孕婦 機(jī)理?yè)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)細(xì)菌、內(nèi)毒素使WBC被激活或被大量破壞，釋放促凝物質(zhì)入血內(nèi)毒素使血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集、釋放或破壞孕婦血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)DIC問(wèn)題的思路有組織損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷外科手術(shù)、燒傷、產(chǎn)科意外、惡性腫瘤，想到外源性凝血感染 、Ag-Ab 、 缺血、 缺氧、 酸中毒、內(nèi)毒素等想到損傷內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)源性異型輸血

11、引起的急性溶血，藥物引起的自身免疫性溶血，惡性瘧疾， RBC破壞類似PF3，促凝物質(zhì)，ADP激活血小板促凝物質(zhì)入血:急性胰腺炎(胰蛋白酶)，羊水栓塞， 異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞),外源性毒素蛇毒、蜂毒五) DIC的診斷與防治原那么 診 斷：1994年全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供臨床表現(xiàn)： 有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)： 1. 多發(fā)性出血傾向 2. 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 3. 多發(fā)性微血管栓塞病癥、體征，如皮膚、 皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、 腦等臟器功能不全 4. 抗凝治療有效實(shí)驗(yàn)室檢查主要工程出血時(shí)間(bleeding time ;BT)：刺破皮膚至出血停止；反響血小板數(shù)量

12、及功能等，超過(guò)9min為異常血小板計(jì)數(shù)：100-300X109/L凝血酶時(shí)間(thrombin time ;TT)：參加標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶溶液后至出現(xiàn)纖維蛋白絲；16-18秒；延長(zhǎng)說(shuō)明低纖維蛋白原血癥凝血酶原時(shí)間prothrombin time ;PT：參加Ca+TF后，觀察血漿的凝固時(shí)間。手工法11-13秒；需設(shè)立對(duì)照組，超過(guò)對(duì)照組3秒以上為異常。延長(zhǎng)說(shuō)明凝血因子1/2/5 /7/10缺乏；縮短：DIC早期、心梗、血栓形成等等3P試驗(yàn)：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)，反響血漿中FDP濃度 實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)： 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常 .血小板100109/L或進(jìn)行性下降g/L或進(jìn)行性下降 3. 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài) 變化 4. 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20mg/L 5. 凝血酶時(shí)間 6. 周圍血破碎紅細(xì)胞2% DD 測(cè)定D二聚體實(shí)驗(yàn)D-二聚體檢查D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。一般情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更易被纖溶酶分解。原理：只有當(dāng)纖維蛋白原首先被凝血酶分解產(chǎn)生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋白多聚體，最后才能生成D-二聚體。意義：反響繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要