糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份

1、糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolar byperglycemic state，HHS) 糖尿病急性代謝紊亂，嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮癥酸中毒，通常合并不同程度的意識障礙及昏迷。相對于DKA，失水更為嚴重，神經(jīng)及精神癥狀更為突出。臨床特點：血糖顯著升高、嚴重脫水甚至休克，血漿滲透壓增高，進行性意識障礙。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份病因及發(fā)病機制基本病因：胰島素缺乏、液體攝入減少。發(fā)病機制：胰島素缺乏導致肝及腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的利用降低，導致高血糖；高血糖滲透性利尿，血容量不足，從而使機體脫

2、水、失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分。胰島素相對缺乏 血糖升高 脫水 嚴重高滲狀態(tài)糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份影響因素1.合并感染、外傷、腦血管意外，胰島素分泌進一步減少，加重血糖升高；2.老年患者口渴中樞不明感，飲水欲望下降，加重失水；3.脫水、低血鉀引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，抑制胰島素分泌，高血糖狀態(tài)持續(xù)加重，惡性循環(huán)。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份HHS與DKA發(fā)病機制差異基本病因：胰島素缺乏導致糖尿病急性并發(fā)癥；HHS：嚴重高血糖、高滲透壓DKA：高血糖、酮癥、酸中毒原因：1.HHS胰島素缺乏程度較輕，足以抑制脂肪分解及酮體產(chǎn)生，但不能抑制糖異生；2.升糖激素升高輕，

3、促進脂肪分解和生酮作用弱3.HHS失水嚴重，不利于酮體產(chǎn)生；4.嚴重高血糖和酮體之間存在拮抗作用。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份誘因1.應激：感染（肺部、呼吸道），外傷、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；2.攝水不足：老年患者、昏迷、胃腸道疾病3.失水過多：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷。4.藥物：激素、利尿劑、苯妥英鈉、氯丙嗪、免疫抑制劑；5.高糖攝入：大量服用含糖飲料、靜脈高營養(yǎng)、含糖溶液血液及腹膜透析；機體對胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、加重脫水最終誘發(fā)或加重HHS的發(fā)生與發(fā)展。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份臨床表現(xiàn)特征常見于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心臟疾病、90%有腎臟疾??；

4、誘發(fā)疾病表現(xiàn)：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份前驅(qū)期表現(xiàn)前驅(qū)期：1-2w，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀至昏迷前糖尿病癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力；神經(jīng)系統(tǒng)：反應遲鈍、表情淡漠易忽略、早期診治效果好。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份典型期表現(xiàn)脫水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀脫水表現(xiàn)：皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷、唇舌干裂，頸靜脈充盈不好、立位血壓下降、休克。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊、嗜睡、昏迷取決于血漿滲透壓：320mmol/L：淡漠、嗜睡；350mmol/L：定向力障礙、幻覺、癲癇、昏迷、病理征（+）。易誤診為腦卒中、無典型酸中毒深大呼吸。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份實驗室檢查血常規(guī)：血液濃縮

5、、血紅蛋白升高，包細胞升高；尿液檢查：尿糖強陽性； 尿酮體陰性或弱陽性糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份血糖及腎功能血糖：33.6mmol/L， 通常：33.6-66.6mmol/L， 偶有：138.8mmol/L 酮體（-）BUN、Cr：嚴重脫水、腎前性BUN 21-36mmol/L；Cr 124-663mmol/L；治療后可顯著下降糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份滲透壓及酸堿平衡血漿滲透壓：正常：280-300mmol/L； 350mmol/L計算公式：血漿滲透壓2（Na+K濃度）+血糖+BUN酸堿平衡：輕-中度代謝性酸中毒，PH常7.3；HCO3常15mmol/L糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)

6、陳彥霞4月份電解質(zhì)改變血漿電解質(zhì)：Na+145mmol/L、正常、降低； K+ 正常、升高、降低；體內(nèi)總量丟失： Na+ 5-10mmol/L K+ 5-15mmol/L Cl- 5-7mmol/L糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份診斷及注意事項病死率高，早診斷預后好；中、老年患者，無論有無糖尿病，如下情況1.進行性意識障礙伴脫水表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：癲癇、抽搐、病理反射3.感染、心肌梗死、手術(shù)應激情況下多尿4.大量攝糖、靜脈輸糖、激素致血糖升高多尿意識改變5.昏迷休克、休克未曾經(jīng)糾正而尿量多。提高HHS診斷警惕糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份診斷依據(jù)1.中老年，血糖33.3mmol/L2.

7、滲透壓320mOsm/L；3.PH7.3，HCO315mmol/L；4.尿糖強陽性、血酮體陰性、弱陽性；HHS均存在高滲狀態(tài)，如滲透壓320mOsm/L，則考慮其他并發(fā)癥。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份DKA與HHS鑒別診斷 DKAHHS輕度中度重度血糖13.913.913.933.3動脈血pH7.25-7.307.007.247.30血清HCO3-15-18101518尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有滲透壓可變的可變的可變的320mmol/L陰離子間隙10121240ml/h）優(yōu)先補鉀暫不補鉀，每1h檢測一次血鉀濃度血鉀5.5mmol/L血鉀在4.0-5.0mmol 0

8、.5至1g/h血鉀在3.0-4.0mmol 1.5至2g/h糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份消除誘因及防治并發(fā)癥低血糖：輸注胰島素過程中最常見并發(fā)癥，治療中通常不會出現(xiàn)虛弱、出汗、緊張、疲乏、饑餓等低血糖典型癥狀，必須嚴密監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。低血鉀：治療過程中最致命的電解質(zhì)紊亂。為防止低鉀血癥發(fā)生，當血鉀降至5.2mmol/L之后，確實有足夠尿量的前提下，應開始補鉀。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份防治休克高滲性利尿引起細胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細胞外水將向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。同時需考慮其他因素，如出血、嚴重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎

9、上腺功能不全等。可使用全血或血漿代用品，避免使血糖下降過快，必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物 糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)陳彥霞4月份腦水腫少見但常為致命的并發(fā)癥腦水腫的臨床特征有：意識障礙、昏睡、醒覺下降及頭痛。表現(xiàn)為躁動、二便失禁、視乳頭改變、心動過緩、呼吸停止。隨著腦疝形成而進展，如病情進展訊速，可不出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。死亡率很高（70%），僅7%14%的患者能夠痊愈而不留后遺癥。血漿滲透壓下降過快，在滲透性趨使下，使水進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。預防措施：HHS患者血糖達到16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平保持在13.9-16.7mmol/L，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)