第四章社會醫(yī)療保險基金籌集與費用支付ppt課件

1、第四章 社會醫(yī)療保險基金籌集與費用支付 1.主要內容 第一節(jié) 社會醫(yī)療保險基金的征繳方式第二節(jié) 需方費用支付方式第三節(jié) 供方費用支付方式2.醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人賬戶職工交納的根本醫(yī)療保險費用人單位交納的根本醫(yī)療保險費的30%用人單位交納的根本醫(yī)療保險費的70%建立根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶3.一、社會醫(yī)療保險基金的征繳方式一、基金籌集方式一自在投保方式二強迫繳費方式三國家稅收方式四儲蓄賬戶方式了解：各方式的優(yōu)缺陷！4.一自在投保方式自在投保式：社會人群可根據(jù)各本身情況自愿參保，并交納一定的費用，所交納的量與所投保的工程和保證程度親密相關。特點：A、政府很少干涉；B、醫(yī)療保險機構分散管理

2、； C、供需靠市場調理。優(yōu)點：A、有較好的靈敏性和多樣性；B、消費者選擇度大，促進競爭；C、商保組織對基金控制才干強；D、權益與義務對等；E、國家財政負擔輕。缺陷：A、資金來源不穩(wěn)定； B、社會共濟性差；C、社會公平性差；D、保險效率差，管理本錢高；E、只可在經濟程度和個人收入程度高的國家可行，如美國。一自在投保方式5.二強迫繳費方式主要見于社會醫(yī)療保險的國家。這種方式對社會經濟程度順應性較強。該方式的特點是多方籌資，共同管理。其管理方式分為兩類：一是福利傾向較大的方式，國家補貼較多，管理權益較多集中在政府機構；二是保險傾向較大的方式：國家補貼較少，政府很少直接參與管理，由各種社會保險團體自行

3、管理，政府的作用在于指定政策法規(guī)。如：德國、韓國、日本6.1強迫繳費籌資方式的優(yōu)點資金來源穩(wěn)定，相對獨立性較強，可以根據(jù)國力和國民收入程度進展調理，靈敏性較高；社會共濟性較強，在法定的大范圍內實現(xiàn)風險分攤保險效率較高，制度一致，運轉集中，管理本錢較低；有專門的社會保險機構，對費用的增長有一定的控制才干；7.2. 強迫繳費籌資方式的缺陷主要實行“現(xiàn)收現(xiàn)付制，在人口老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出這種籌資方式的特點是用如今的錢看如今的病.每年籌集的醫(yī)療保險費和當年的醫(yī)療保險基金支出根本平衡。8.4、現(xiàn)收現(xiàn)付制原那么現(xiàn)收現(xiàn)付方式(非基金式)：是一種以近期橫向收支平衡原那么為指點的基金籌集方式。作法：

4、首先對當年或近期內社會醫(yī)療保險所需支付的費用進展測算，然后按照需求分攤到參與社會醫(yī)療保險的單位和個人，按照一致的比例進展提取、交納，當年提取，當年支付，堅持基金的根本平衡，并不思索社會醫(yī)療保險基金的貯藏。9.但是現(xiàn)收現(xiàn)付制也存在一定的缺陷：1無法應對大規(guī)模的風險迸發(fā)；2不適用經濟不景氣的時期 ；3在人口老齡化的情況下，代際矛盾突出。10.三國家收稅式稅收式：國家經過財政納稅的方式籌集醫(yī)療保險基金，然后由中央或地方政府逐級經過預算撥款的方式給醫(yī)療效力供方提供資金，為本國居民提供免費或低收費的醫(yī)療效力。特點：高度集中管理，適用于實施國家醫(yī)療保險方式，如，英國。優(yōu)點：A、資金大量，來源穩(wěn)定；B、社會

5、公平性高，全民享用，人人平等；C、社會共濟才干強，全民分擔風險；D、控制醫(yī)療費用的才干較強；E、利于宏觀調控，方案性強。缺陷：A、政府參與過多，效力效率低下； B、稅收政策決議資金來源，醫(yī)療保險相對獨立性差；C、富國可行如英、加、北歐等，開展中國家不易采用。11.四儲蓄賬戶方式儲蓄帳戶式：國家經過法律規(guī)定，強迫要求每一個有任務的人，包括個體業(yè)主，都要儲蓄醫(yī)療基金，建立個人醫(yī)療帳戶，以防風險。特點：以一代人或幾代人的醫(yī)療儲蓄來抵御疾病風險。優(yōu)點：A、處理了老齡者籌資和代際矛盾；B、提高費意圖識，加強需方費用制約機制；C、滿足不同層次消費者需求，促進醫(yī)療機構競爭；D、政府負擔輕。缺陷：A、社會公平

6、普通，低收入者保證才干差； B、缺乏社會共濟才干。12.保險基金費用籌集費用支付費用支付:是醫(yī)療保險職能最終實現(xiàn)的根本途徑,是醫(yī)療保險改革中的重點和難點13.費用支付的概述供方支付醫(yī)療保險基金保險人被保險人交納保費醫(yī)療效力需方被保險人醫(yī)療效力供方醫(yī)院、醫(yī)生需方支付14.第二節(jié) 需方的費用支付方式:醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法起付線共付法封頂線混合支付15.扣除保險-起付線所謂扣除保險(deductibles)，是指被保險人在就醫(yī)時先自付一筆規(guī)定的費用，其他費用全部或部分由保險機構支付。由被保險人自付的醫(yī)療費用程度，被稱為起付線或起保線。16.扣除保險制度下醫(yī)療費用分布表示圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率起

7、付線17.優(yōu)點：管理本錢較少；加強被保險人費意圖識；有利于保大病。18.關鍵即難點：起付線確實定過低：費用約束力量弱過高：抑制需求，小病變大病19.存在的問題：超越起付線后，過量效力利用(品德?lián)p害)的問題。20.共付保險共付保險(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險機構和被保險人按一定比例共同支付醫(yī)療費用，這一定比例又稱共付率，如共付率80，即個人支付80，保險機構支付20。21.共付保險制度下醫(yī)療費用分布表示圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率22.優(yōu)點：操作簡單、易于管理；控制費用；降低供方醫(yī)療效力價錢。23.DC圖形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率

8、20%共付率0%共付率100%0ABCDBQm24.關鍵即難點：共付率確實定；過高：抑制需求過低：不利于費用控制25.存在的問題：對不同人群制定一樣的共付率，不符合垂直公平原那么。 處理：分級共付 不同人群制定不同共付率26.限額保險-封頂線保險機構為被保險人醫(yī)療費用補償設立一個最高限額(封頂線)，保險機構只支付限額內的醫(yī)療費用，超出限額的醫(yī)療費用由被保險人本人負擔。與扣除保險相反的費用分擔方式27.限額保險制度下醫(yī)療費用分布表示圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率封頂線28.優(yōu)點：社會經濟開展程度較低時，保證根本醫(yī)療效力；供、需雙方行為都可遭到控制；防止小病不治釀成大病。29.存在問題：從保險本質來看，大病

9、、重病的發(fā)生概率小，但經濟風險高，是一切醫(yī)療效力中最符合保險原理、最需求保險的部分，在保險方式單一的情況下，難以對大病、重病醫(yī)療提供有效保證。30.混合保險混合保險就是將上述扣除保險、共付保險和限額保險的內容結合起來運用的費用分析方式。對費用控制力度較強。31.混合保險制度下醫(yī)療費用分布表示圖醫(yī)療費用0發(fā)生概率封頂線起付線32.醫(yī)療費用最高限額以上起付規(guī)范以下起付規(guī)范以上最高限額以下當?shù)芈毠つ昶骄べY4倍左右當?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右主要從統(tǒng)籌基金中支付個人承當 一定比例從個人賬戶中支付或由個人支付可以經過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑處理33.案例： 一位北京退休職工，60歲，個人帳戶1200元，患高

10、血壓、冠心病，一年內共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費用： 1、門診：一年支出2200元 起付線1300元以下，個人賬戶支付; 起付線1300元以上的900元，到大額互助報銷: 不滿70周歲按70%支付,自付30%，那么報銷630元，個人自傲270元,北京市補充醫(yī)療再報銷50%，即元，共765元。 單位補充醫(yī)療保險報銷：1000至1300元部分報銷90%=270元，自傲一半元再報銷50%為67.50元，共337.50元。社保門診和單位補充保險兩項合計報銷1102.5元。個人負擔1097.5元。加上個人賬戶的1200元，根本保證職工就醫(yī)需求。34.計算步驟： 第一步：社保根本醫(yī)療部分 2200-130070%

11、=630 北京市一致補充醫(yī)療保險部分 2200-1300=900-630=270 50%= 合計765元。醫(yī)保管折 第二步：本單位補充醫(yī)療保險部分 1300-100090%=270元 50%=67.50元 合計337.50元。工資卡 兩項合計報銷1102.50元。 35.2、住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金個人自付9%，住院支出醫(yī)療費2萬元 。醫(yī)院結算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元規(guī)范，1300元以下自付， 個人自付一：1870091683元； 個人自付一部分再由北京市補充醫(yī)療保險報一半，即個人自付168350%=841.5元 個人自付總計:841.5+1300=2141.5元,單位補充

12、醫(yī)療保險報銷自傲的部分為：2141.5090%=1927.35元。實踐個人負擔為：214.15元36.一、醫(yī)療保險費用償付醫(yī)療保險費用償付是指醫(yī)療保險機構作為付款人，在被保險人獲得醫(yī)療效力后，向醫(yī)療效力的提供方(即醫(yī)院)支付醫(yī)療費用的行為。第三節(jié) 供方的費用支付37.傳統(tǒng)償付方式 效力供方被保險人保險人保費效力費用賠償、報銷38.醫(yī)療保險費用償付的三角經濟關系 保險機構被保險者效力供方政府效力自付費用部分雇主保險費付費保險人替代被保險人向效力提供者支付費用，即第三方付費方式。社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中的三角四方關系政府：組織 管理 監(jiān)視39.二、醫(yī)療保險費用償付一按效力工程支付二按人頭付費制三總額預算

13、制四按病種付費制DRGS 五按定額付費40.按效力工程支付(fee-for-service)由醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)院送報的、記錄病人接受效力工程及各工程收費規(guī)范的明細賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費用的一種付費方式。(屬后付制) 公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的報銷制度41.特點：按效力數(shù)量支付，無封頂實踐操作方便，適用范圍較廣支付者承當經濟風險供方無風險選擇行為可充分滿足需方要求可調動供方積極性誘導需求提供過度效力 工程復雜，合理定價困難42.按人頭付費制 由醫(yī)療保險機構根據(jù)供方效力的被保險者人數(shù)，定期支付一筆固定的費用。在此期間，供方擔任提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療效力，不再另行收費。醫(yī)院收入與效力人數(shù)成正比。 43.

14、特點：效力提供者承當經濟風險預付制，控制費用效果較好有利于開展預防任務，降低本錢能夠出現(xiàn)降低醫(yī)療質量的景象供方有風險選擇行為44.總額預算制 總額預算制(global budget)，是由保險機構根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額進展支付。(虧損部分醫(yī)院自付) 45.特點：控制費用效果較好費用結算簡單，保險的管理費用低效力提供者有控制費用的動力醫(yī)療效力技術更新受限降低醫(yī)院提供效力的積極性與自動性(數(shù)量與質量降低)46.按病種付費制DRGS 按病種付費(diagnosis related groups, DRGs) 即根據(jù)國際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為假設干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及

15、有無合并癥、并發(fā)癥分為假設干組，分別對每一組的不同級別定價，按這種價錢向醫(yī)院一次性支付。47.優(yōu)點：控制投保人每次住院費用，促使醫(yī)院提高任務效率，降低本錢，縮短住院天數(shù)；提高醫(yī)院的診斷治療程度；有利于醫(yī)院規(guī)范化管理；不存在風險選擇；48.缺陷：夸張病人病情誘導病人手術或住院；管理本錢較高。49.按定額付費 也稱按效力單元付費(flat rate)，是指按預先規(guī)定的住院床日費用規(guī)范支付住院病人每日的費用；按預先規(guī)定的每次費用規(guī)范支付門診病人費用。50.特點：鼓勵供方降低單位效力本錢，提高任務效率；有誘導需求行為(不利于縮短平均住院日，會添加患者就診次數(shù))；有風險選擇行為。 51.按服務項目付費按人頭付費總額預算制按病種付費按定額付費方式按服務項目價格和實際服務量償付根據(jù)被保險人數(shù)，定期向醫(yī)院支付固定費用。協(xié)商確定年度預算總額進行支付按每一組病種價格向醫(yī)院一次性支付住院床日費用標準，每次費用標