主任培訓(xùn)班-麻醉深度監(jiān)測

1、麻醉深度(shnd)監(jiān)測 曹 俊2014年11月共三十四頁鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn) 痛肌 松麻醉深度(shnd)監(jiān)測的內(nèi)容共三十四頁共三十四頁麻醉深度(shnd)-150年來的爭論意識消失(xiosh)即是麻醉的開始意識恢復(fù)即是麻醉的結(jié)束麻醉深度有逐級變化的特征有 or 無共三十四頁藥物誘導(dǎo)的無意識狀態(tài)對傷害刺激(cj)的無反應(yīng)麻醉(mzu)深度的含義 麻醉后抑制傷害性刺激所需要的麻醉深度，在意識已經(jīng)消失后，再度增加的吸入麻醉的濃度也好，靜脈麻醉藥物的劑量也好，都是為了抑制傷害性刺激引起的機體過度反應(yīng)而已。與意識的進一步的抑制并無大的關(guān)系。共三十四頁0.6MAC1.0MACMAC值1.2MAC1.7MAC意識

2、消失95%患者對切皮刺激無體動反應(yīng)抑制插管時心血管反應(yīng)意識消失的標(biāo)準(zhǔn)：1.指令(zhlng)反應(yīng)消失 2.麻醉中無記憶吸入麻醉藥的經(jīng)典(jngdin)理論: MAC共三十四頁麻醉(mzu)的理想與現(xiàn)實理想（哲學(xué)角度）：僅需使意識消失即可現(xiàn)實（臨床麻醉角度）： 手術(shù)帶來的各種刺激(cj)：切割、牽拉、灼燒、低溫、氣壓、電抽搐等 病人的反應(yīng)：逃避反射、血壓心率改變、出汗流淚、應(yīng)激反應(yīng)、各種激素、血管活性物質(zhì)的釋放麻醉的目的：既無意識又對傷害刺激無反應(yīng)共三十四頁適宜的麻醉(mzu)深度意識(y sh)消失鎮(zhèn)痛良好肌松適度適度抑制應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定共三十四頁麻醉深度(shnd)的臨床判斷主要(zhyo

3、)通過體征多數(shù)無法測定或定量個體差異大特異性和靈敏性不足可能相互影響 可能受藥物影響反應(yīng)滯后現(xiàn)象監(jiān)測或是預(yù)測？共三十四頁麻醉深度監(jiān)測(jin c)-臨床體征心血管系統(tǒng)：血壓、心率眼征：眼球運動、瞳孔、流淚呼吸系統(tǒng)：呼吸量、呼吸形式及節(jié)律體動反應(yīng)皮膚黏膜：顏色、溫度(wnd)和出汗吞咽活動共三十四頁目前，臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度(shnd)的基本方法臨床體征是機體對手術(shù)刺激和麻醉藥物抑制的綜合結(jié)果，因此增加了以此來判斷麻醉深度的難度。 于布為共三十四頁麻醉深度監(jiān)測(jin c)的電生理方法BIS（腦電雙頻指數(shù)）EEG基礎(chǔ)上對線性成份（頻率和振幅）及非線性成分（位相和諧波）的綜合分析唯一被美

4、國FDA認可的麻醉深度監(jiān)護儀敏感性和特異性較好目前(mqin)臨床應(yīng)用最廣10085：清醒8565： 鎮(zhèn)靜6540：合適的全麻深度4030：深度睡眠300： 腦電爆發(fā)性抑制共三十四頁BIS的臨床(ln chun)應(yīng)用預(yù)測意識水平（藥物特異性） 異丙酚、硫噴妥鈉、咪唑安定(ndng) 吸入麻醉劑 笑氣 氯胺酮：較差預(yù)測體動反應(yīng)（預(yù)測阿片類藥物差）預(yù)測知曉和回憶 BIS低于60很少存在知曉和回憶共三十四頁BIS的局限性信號干擾 肌電、起搏器、電刀等特殊情況(qngkung) 體溫、神經(jīng)功能疾病等兒科病人（BIS與年齡的關(guān)系尚不明確）共三十四頁AEP（聽覺(tngju)誘發(fā)電位） 聽覺系統(tǒng)(xtng

5、)接受聲音刺激后從耳蝸至聽覺中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動10060：清醒6040： 鎮(zhèn)靜4030：意識消失3020：全麻狀態(tài)200： 深度睡眠共三十四頁AEP的臨床(ln chun)應(yīng)用預(yù)測意識水平 與大多數(shù)麻醉藥物(yow)成劑量依賴性變化 目前被認為是反映麻醉病人意識程度的最好指標(biāo)預(yù)測傷害性刺激的體動反應(yīng)預(yù)測知曉和回憶 共三十四頁AEP的局限性聽覺障礙背景噪音影響耳后肌肉(jru)緊張電刀電凝小兒應(yīng)用的資料缺乏共三十四頁能較好識別清醒和意識(y sh)消失狀態(tài)體動反應(yīng)預(yù)測的局限性均不能完全防止知曉和回憶對鎮(zhèn)痛成分敏感性較AEP差與異丙酚血藥濃度的相關(guān)性較AEP高不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的影響(yngx

6、ing)（BIS值相似麻醉深度可能不同）可以同時反映皮層和皮層下中樞活動預(yù)測體動反應(yīng)較BIS更佳信息處理時間較BIS短BISAEP共三十四頁Narcotrend由德國Hannover大學(xué)開發(fā)不同的方法分析EEG由最初的分級(fn j)到類似BIS的無量綱數(shù)值自動對麻醉深度分級使用標(biāo)準(zhǔn)心電圖電極而不必是專用專利電極抗肌電干擾更強The effects of electromyographic activity on the accuracy of the Narcotrend monitor compared with the Bispectral Index during combined a

7、naesthesia. Anaesthesia.2007; 62(9):868-74.共三十四頁電極(dinj)粘貼注意事項酒精脫脂皮膚清潔(qngji)（磨砂膏）干燥粘貼電極1a及1b電極間至少距離8cm共三十四頁電極(dinj)的電阻問題BadGood要求各電極電阻(dinz)均小于4千歐，任意兩電極差值小于2.5千歐共三十四頁界面(jimin)介紹共三十四頁主屏幕(pngm)肌電參數(shù)(cnsh)原始EEG共三十四頁Narcotrend stages and indexA100-95B0-294-80C0-279-65D0-264-37E0-236-13F0-112-0awake deep

8、 hypnosis共三十四頁Narcotrend較BIS的優(yōu)勢(yush)電極成本更低可在大腦任意(rny)位置擺放電極反應(yīng)時間更短，約3-5秒可進行左右腦半球的對比共三十四頁麻醉深度的其它(qt)判斷方法指端容積描記圖額肌電前臂隔離法食管下段收縮性心率變異性分析呼吸性竇性心律不齊指動脈壓視網(wǎng)膜電流圖皮膚(p f)電阻眼球微震顫 共三十四頁理想(lxing)的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)與麻醉藥物的血藥濃度變化有關(guān)與意識水平及鎮(zhèn)靜水平變化相關(guān)與傷害性刺激(cj)強度變化有關(guān)單一指標(biāo)，簡單可靠現(xiàn)實：目前尚無一種監(jiān)測指標(biāo)可以達到以上標(biāo)準(zhǔn)共三十四頁展 望綜合分析及反饋體系1. 反映意識鎮(zhèn)靜水平指標(biāo)和傷害(shn

9、ghi)刺激程度指標(biāo)的整合2. 多指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)3. 麻醉用藥、手術(shù)刺激強度、病人反映反饋體系4. 靈敏性、特異性高，抗干擾強、反應(yīng)迅速信息量巨大、處理(chl)復(fù)雜、成本不低共三十四頁減少傷害刺激的上傳減少血流動力學(xué)波動的干擾不能簡單的以“減麻醉” 來提升血壓、心率認清(rn qn)手術(shù)中刺激強度在動態(tài)變化的事實綜合判斷麻醉深度如何改善我們(w men)的工作共三十四頁我們能測定(cdng)麻醉深度嗎？患者對指令有反應(yīng)嗎？患者對手術(shù)(shush)刺激有反應(yīng)嗎？患者心率血壓與手術(shù)刺激有關(guān)嗎？患者是否記得術(shù)中事件呢？共三十四頁改良警覺/鎮(zhèn)靜(zhnjng)觀察評估法(modified observ

10、e assessment of alertness/sedation MOAA/S)評分機體反應(yīng)5對正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)正常4對正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)遲鈍3只有反復(fù)或大聲呼喚才有反應(yīng)2只對輕刺或搖晃有反應(yīng)1僅對斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)0對斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)共三十四頁AEP的優(yōu)點(yudin)使麻醉的維持更平穩(wěn)減少麻醉藥物的用量確保患者術(shù)中無知曉、術(shù)后無記憶可更加準(zhǔn)確的判斷意識的有無可瞬時監(jiān)測麻醉深度(shnd)的變化共三十四頁謝 謝 聆 聽共三十四頁內(nèi)容摘要麻醉深度監(jiān)測。意識消失的標(biāo)準(zhǔn)：1.指令反應(yīng)消失。眼征：眼球運動、瞳孔、流淚。300： 腦電爆發(fā)性抑制。異丙酚、硫噴妥鈉、咪唑安定。預(yù)測體動反應(yīng)（預(yù)測阿片類藥物差）。肌電、起搏器、電刀等。聽覺系統(tǒng)接受(jishu)聲音刺激后從耳蝸至聽覺中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動。不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的影響（BIS值相似麻醉深度可能不同）。使用標(biāo)準(zhǔn)