主任培訓(xùn)班-麻醉深度監(jiān)測(cè)

1、麻醉深度(shnd)監(jiān)測(cè) 曹 俊2014年11月共三十四頁(yè)鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn) 痛肌 松麻醉深度(shnd)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)麻醉深度(shnd)-150年來(lái)的爭(zhēng)論意識(shí)消失(xiosh)即是麻醉的開(kāi)始意識(shí)恢復(fù)即是麻醉的結(jié)束麻醉深度有逐級(jí)變化的特征有 or 無(wú)共三十四頁(yè)藥物誘導(dǎo)的無(wú)意識(shí)狀態(tài)對(duì)傷害刺激(cj)的無(wú)反應(yīng)麻醉(mzu)深度的含義 麻醉后抑制傷害性刺激所需要的麻醉深度，在意識(shí)已經(jīng)消失后，再度增加的吸入麻醉的濃度也好，靜脈麻醉藥物的劑量也好，都是為了抑制傷害性刺激引起的機(jī)體過(guò)度反應(yīng)而已。與意識(shí)的進(jìn)一步的抑制并無(wú)大的關(guān)系。共三十四頁(yè)0.6MAC1.0MACMAC值1.2MAC1.7MAC意識(shí)

2、消失95%患者對(duì)切皮刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)抑制插管時(shí)心血管反應(yīng)意識(shí)消失的標(biāo)準(zhǔn)：1.指令(zhlng)反應(yīng)消失 2.麻醉中無(wú)記憶吸入麻醉藥的經(jīng)典(jngdin)理論: MAC共三十四頁(yè)麻醉(mzu)的理想與現(xiàn)實(shí)理想（哲學(xué)角度）：僅需使意識(shí)消失即可現(xiàn)實(shí)（臨床麻醉角度）： 手術(shù)帶來(lái)的各種刺激(cj)：切割、牽拉、灼燒、低溫、氣壓、電抽搐等 病人的反應(yīng)：逃避反射、血壓心率改變、出汗流淚、應(yīng)激反應(yīng)、各種激素、血管活性物質(zhì)的釋放麻醉的目的：既無(wú)意識(shí)又對(duì)傷害刺激無(wú)反應(yīng)共三十四頁(yè)適宜的麻醉(mzu)深度意識(shí)(y sh)消失鎮(zhèn)痛良好肌松適度適度抑制應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定共三十四頁(yè)麻醉深度(shnd)的臨床判斷主要(zhyo

3、)通過(guò)體征多數(shù)無(wú)法測(cè)定或定量個(gè)體差異大特異性和靈敏性不足可能相互影響 可能受藥物影響反應(yīng)滯后現(xiàn)象監(jiān)測(cè)或是預(yù)測(cè)？共三十四頁(yè)麻醉深度監(jiān)測(cè)(jin c)-臨床體征心血管系統(tǒng)：血壓、心率眼征：眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、流淚呼吸系統(tǒng)：呼吸量、呼吸形式及節(jié)律體動(dòng)反應(yīng)皮膚黏膜：顏色、溫度(wnd)和出汗吞咽活動(dòng)共三十四頁(yè)目前，臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度(shnd)的基本方法臨床體征是機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激和麻醉藥物抑制的綜合結(jié)果，因此增加了以此來(lái)判斷麻醉深度的難度。 于布為共三十四頁(yè)麻醉深度監(jiān)測(cè)(jin c)的電生理方法BIS（腦電雙頻指數(shù)）EEG基礎(chǔ)上對(duì)線性成份（頻率和振幅）及非線性成分（位相和諧波）的綜合分析唯一被美

4、國(guó)FDA認(rèn)可的麻醉深度監(jiān)護(hù)儀敏感性和特異性較好目前(mqin)臨床應(yīng)用最廣10085：清醒8565： 鎮(zhèn)靜6540：合適的全麻深度4030：深度睡眠300： 腦電爆發(fā)性抑制共三十四頁(yè)BIS的臨床(ln chun)應(yīng)用預(yù)測(cè)意識(shí)水平（藥物特異性） 異丙酚、硫噴妥鈉、咪唑安定(ndng) 吸入麻醉劑 笑氣 氯胺酮：較差預(yù)測(cè)體動(dòng)反應(yīng)（預(yù)測(cè)阿片類藥物差）預(yù)測(cè)知曉和回憶 BIS低于60很少存在知曉和回憶共三十四頁(yè)BIS的局限性信號(hào)干擾 肌電、起搏器、電刀等特殊情況(qngkung) 體溫、神經(jīng)功能疾病等兒科病人（BIS與年齡的關(guān)系尚不明確）共三十四頁(yè)AEP（聽(tīng)覺(jué)(tngju)誘發(fā)電位） 聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)(xtng

5、)接受聲音刺激后從耳蝸至聽(tīng)覺(jué)中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動(dòng)10060：清醒6040： 鎮(zhèn)靜4030：意識(shí)消失3020：全麻狀態(tài)200： 深度睡眠共三十四頁(yè)AEP的臨床(ln chun)應(yīng)用預(yù)測(cè)意識(shí)水平 與大多數(shù)麻醉藥物(yow)成劑量依賴性變化 目前被認(rèn)為是反映麻醉病人意識(shí)程度的最好指標(biāo)預(yù)測(cè)傷害性刺激的體動(dòng)反應(yīng)預(yù)測(cè)知曉和回憶 共三十四頁(yè)AEP的局限性聽(tīng)覺(jué)障礙背景噪音影響耳后肌肉(jru)緊張電刀電凝小兒應(yīng)用的資料缺乏共三十四頁(yè)能較好識(shí)別清醒和意識(shí)(y sh)消失狀態(tài)體動(dòng)反應(yīng)預(yù)測(cè)的局限性均不能完全防止知曉和回憶對(duì)鎮(zhèn)痛成分敏感性較AEP差與異丙酚血藥濃度的相關(guān)性較AEP高不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的影響(yngx

6、ing)（BIS值相似麻醉深度可能不同）可以同時(shí)反映皮層和皮層下中樞活動(dòng)預(yù)測(cè)體動(dòng)反應(yīng)較BIS更佳信息處理時(shí)間較BIS短BISAEP共三十四頁(yè)Narcotrend由德國(guó)Hannover大學(xué)開(kāi)發(fā)不同的方法分析EEG由最初的分級(jí)(fn j)到類似BIS的無(wú)量綱數(shù)值自動(dòng)對(duì)麻醉深度分級(jí)使用標(biāo)準(zhǔn)心電圖電極而不必是專用專利電極抗肌電干擾更強(qiáng)The effects of electromyographic activity on the accuracy of the Narcotrend monitor compared with the Bispectral Index during combined a

7、naesthesia. Anaesthesia.2007; 62(9):868-74.共三十四頁(yè)電極(dinj)粘貼注意事項(xiàng)酒精脫脂皮膚清潔(qngji)（磨砂膏）干燥粘貼電極1a及1b電極間至少距離8cm共三十四頁(yè)電極(dinj)的電阻問(wèn)題BadGood要求各電極電阻(dinz)均小于4千歐，任意兩電極差值小于2.5千歐共三十四頁(yè)界面(jimin)介紹共三十四頁(yè)主屏幕(pngm)肌電參數(shù)(cnsh)原始EEG共三十四頁(yè)Narcotrend stages and indexA100-95B0-294-80C0-279-65D0-264-37E0-236-13F0-112-0awake deep

8、 hypnosis共三十四頁(yè)Narcotrend較BIS的優(yōu)勢(shì)(yush)電極成本更低可在大腦任意(rny)位置擺放電極反應(yīng)時(shí)間更短，約3-5秒可進(jìn)行左右腦半球的對(duì)比共三十四頁(yè)麻醉深度的其它(qt)判斷方法指端容積描記圖額肌電前臂隔離法食管下段收縮性心率變異性分析呼吸性竇性心律不齊指動(dòng)脈壓視網(wǎng)膜電流圖皮膚(p f)電阻眼球微震顫 共三十四頁(yè)理想(lxing)的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)與麻醉藥物的血藥濃度變化有關(guān)與意識(shí)水平及鎮(zhèn)靜水平變化相關(guān)與傷害性刺激(cj)強(qiáng)度變化有關(guān)單一指標(biāo)，簡(jiǎn)單可靠現(xiàn)實(shí)：目前尚無(wú)一種監(jiān)測(cè)指標(biāo)可以達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)共三十四頁(yè)展 望綜合分析及反饋體系1. 反映意識(shí)鎮(zhèn)靜水平指標(biāo)和傷害(shn

9、ghi)刺激程度指標(biāo)的整合2. 多指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3. 麻醉用藥、手術(shù)刺激強(qiáng)度、病人反映反饋體系4. 靈敏性、特異性高，抗干擾強(qiáng)、反應(yīng)迅速信息量巨大、處理(chl)復(fù)雜、成本不低共三十四頁(yè)減少傷害刺激的上傳減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的干擾不能簡(jiǎn)單的以“減麻醉” 來(lái)提升血壓、心率認(rèn)清(rn qn)手術(shù)中刺激強(qiáng)度在動(dòng)態(tài)變化的事實(shí)綜合判斷麻醉深度如何改善我們(w men)的工作共三十四頁(yè)我們能測(cè)定(cdng)麻醉深度嗎？患者對(duì)指令有反應(yīng)嗎？患者對(duì)手術(shù)(shush)刺激有反應(yīng)嗎？患者心率血壓與手術(shù)刺激有關(guān)嗎？患者是否記得術(shù)中事件呢？共三十四頁(yè)改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(zhnjng)觀察評(píng)估法(modified observ

10、e assessment of alertness/sedation MOAA/S)評(píng)分機(jī)體反應(yīng)5對(duì)正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)正常4對(duì)正常音調(diào)姓名呼喚反應(yīng)遲鈍3只有反復(fù)或大聲呼喚才有反應(yīng)2只對(duì)輕刺或搖晃有反應(yīng)1僅對(duì)斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)0對(duì)斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)共三十四頁(yè)AEP的優(yōu)點(diǎn)(yudin)使麻醉的維持更平穩(wěn)減少麻醉藥物的用量確?；颊咝g(shù)中無(wú)知曉、術(shù)后無(wú)記憶可更加準(zhǔn)確的判斷意識(shí)的有無(wú)可瞬時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度(shnd)的變化共三十四頁(yè)謝 謝 聆 聽(tīng)共三十四頁(yè)內(nèi)容摘要麻醉深度監(jiān)測(cè)。意識(shí)消失的標(biāo)準(zhǔn)：1.指令反應(yīng)消失。眼征：眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、流淚。300： 腦電爆發(fā)性抑制。異丙酚、硫噴妥鈉、咪唑安定。預(yù)測(cè)體動(dòng)反應(yīng)（預(yù)測(cè)阿片類藥物差）。肌電、起搏器、電刀等。聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)接受(jishu)聲音刺激后從耳蝸至聽(tīng)覺(jué)中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動(dòng)。不同麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用的影響（BIS值相似麻醉深度可能不同）。使用標(biāo)準(zhǔn)