臨床發(fā)熱待查

1、1發(fā)熱(f r)待查共九十頁2發(fā) 熱 的 概 念低熱口溫37.5 肛溫38.0 一日間體溫變動(dòng)1.0-1.2 中等度熱38.1 39.0 高熱39.1 41.0 超高熱41 定義：機(jī)體在致熱原的作用下，體溫中樞(zhngsh)“調(diào)定點(diǎn)” 上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。共九十頁3 生理(shngl)體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫性別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵升高0.5早晚變化早低，晚高，相差1 運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)后，體溫會(huì)升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不同共九十頁4 發(fā)熱(f r)的機(jī)制共九十頁5致 熱 原定義 能引起人體或動(dòng)物(

2、dngw)發(fā)熱的物質(zhì) 分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內(nèi)生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn) 1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細(xì)胞培育于無菌生理鹽液中，能產(chǎn)生釋放致熱原，并稱之為白細(xì)胞致熱原(LP)。為表示其來自體內(nèi),又稱之為內(nèi)生致熱原（EP）。共九十頁6內(nèi) 生 致 熱 原 內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發(fā)現(xiàn)(fxin)的內(nèi)生致熱原干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1共九十頁7發(fā) 熱 的 基 本 環(huán) 節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體 復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞 直接OVLT下丘腦EP Na+/Ca

3、2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱體溫升高 共九十頁發(fā)熱(f r)的機(jī)制大腦皮質(zhì)體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)原恒溫點(diǎn)升高PGE2與其他 血管運(yùn)動(dòng)中樞花生四烯酸代謝產(chǎn)物 外周傳出神經(jīng) 交感神經(jīng)鏈下丘腦血管內(nèi)皮細(xì)胞 肌肉收縮 血管收縮內(nèi)源性致熱原 產(chǎn)熱 熱保存巨噬細(xì)胞、 外熱原：內(nèi)皮細(xì)胞等 感染、毒素、炎癥(ynzhng) 發(fā)熱 免疫反應(yīng)共九十頁發(fā)熱(f r)的形式分度：低熱(dr)： 37.338.0oC中熱： 38.139.0oC高熱： 39.141.0oC超高熱：41.0oC 共九十頁發(fā)熱(f r)的形式分型：稽留熱（sustained fever）： 持續(xù)(高)熱多日(d

4、u r)，24hr內(nèi)溫差2oC 多見于風(fēng)濕熱、敗血癥、嚴(yán)重(肺)結(jié)核、肝膿腫、傷寒(緩解期)等。共九十頁發(fā)熱(f r)的形式分型：間歇熱（intermitten fever）： 24hr內(nèi)溫差大, 波動(dòng)在正常(zhngchng)與高熱之間。 多見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布氏桿菌病等。共九十頁13 發(fā) 熱 的 熱 型 與 疾 病稽留熱大葉性肺炎、傷寒、副傷寒弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病、惡性淋巴瘤消耗熱敗血癥馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等 共九十頁1

5、4 發(fā) 熱 待 查定義：發(fā)熱(f r)病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療， 體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷 不能明確，稱為發(fā)熱待查。共九十頁15診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5， 經(jīng)完整病史詢問、詳細(xì)體檢(tjin)后仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3，入院1 周仍不能明確診斷者。 共九十頁 發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因(yunyn)”的中、高熱(2w) 1、感染：(1)全身性： 粟粒型結(jié)核與播散性結(jié)核 傷寒與副傷寒 敗血癥與感染性心內(nèi)膜炎 其他感染,如布氏桿菌病等共九十頁 發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w) 1、感染：(2)局限性：

6、肝膿腫(阿米巴性與細(xì)菌性) 膽道感染 泌尿生殖道感染 腹腔內(nèi)膿腫:肝下、膈下、結(jié)腸旁、 闌尾(lnwi)周 圍、腹膜后、盆腔膿腫等。共九十頁 發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w) 2、惡性腫瘤： 原發(fā)性肝癌 淋巴瘤 惡性組織細(xì)胞病 各種白血病 其他(qt)各種實(shí)質(zhì)性癌腫， 如肺癌、腎癌、結(jié)腸癌等共九十頁 發(fā)熱(f r)的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w) 3、結(jié)締組織-血管性疾?。?系統(tǒng)性幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（still disease） 變應(yīng)性亞敗血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 皮肌炎等共九十頁 發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w)4、其他： 肉芽腫性

7、肝炎 藥物熱 假熱 體腔(tqing)積血，如血胸、血腹、肺梗死等共九十頁 發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(1mon)1、器質(zhì)性低熱：(1) 慢性感染：如 結(jié)核病 肝臟疾病 慢性腎盂腎炎 慢性膽道感染 各種( zhn)病灶感染，如鼻竇炎、牙根膿腫、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周膿腫等共九十頁 發(fā)熱(f r)的病因： 二、長期低熱(1mon)1、器質(zhì)性低熱：(2) 結(jié)締組織?。喝?風(fēng)濕熱 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等共九十頁 發(fā)熱的病因： 二、長期(chngq)低熱(1mon)1、器質(zhì)性低熱：(3) 內(nèi)分泌疾?。喝?甲狀腺功能亢進(jìn)癥 嗜鉻細(xì)胞瘤等共九十頁 發(fā)熱(f r)的病因： 二、長期低熱(1mo

8、n)1、器質(zhì)性低熱：(4) 惡性腫瘤：如 早期淋巴瘤 實(shí)質(zhì)性癌腫轉(zhuǎn)移等共九十頁 發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(1mon)2、功能性低熱：(1) 生理性低熱： 月經(jīng)(yujng)前低熱、妊娠期低熱等(2) 神經(jīng)性低熱： 夏季低熱、原發(fā)性口溫增高等(3) 感染后低熱共九十頁 發(fā)熱的病因： 三、超高熱： 主要見于(jiny)體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙1、中暑或日射病2、腦部疾病：如嚴(yán)重腦外傷、腦溢血、腦炎與腦腫瘤等共九十頁 發(fā)熱的病因： 三、超高熱： 主要見于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙3、輸血輸液(shy)污染引起嚴(yán)重?zé)嵩磻?yīng) 與敗血癥4、麻醉藥物引起的惡性高熱5、臨終前超高熱等共九十頁 發(fā)熱的病因： 四、反復(fù)發(fā)

9、熱：以下疾病較多見，1、傳染?。函懠?、回歸熱、黑熱病、 布氏桿菌病、傷寒復(fù)發(fā)等2、細(xì)菌性感染：間歇性膽管熱（charcot fever）、泌尿道感染、支氣管擴(kuò)張(kuzhng)并發(fā)感染等共九十頁 發(fā)熱的病因： 四、反復(fù)發(fā)熱：以下疾病(jbng)較多見，3、腫瘤：淋巴瘤引起反復(fù)發(fā)熱(Pel-Ebstein fever)與周期熱等4、丙種球蛋白缺乏癥并發(fā)感染等共九十頁30觀察熱程與伴隨癥狀仔細(xì)(zx)追問病史全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查診斷性治療臨床診斷(zhndun)步驟 共九十頁遵循原則1.“有的放矢”的原則 有目的地采集病史和查體，尋找“定位”線索。2.“重復(fù)”的原則

10、 因急診的特殊性，早期病史的詢問和采集不一定(ydng)全面，在診療過程中不斷完善，甚至更改.31共九十頁32臨床診斷步驟（1） 觀察熱程與伴隨(bn su)癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)(hnzhn)，應(yīng)用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感 染性疾?。粺岢讨械?，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出 現(xiàn)，為結(jié)締組織病。共九十頁33 感染性發(fā)熱： 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血(ch xi)等，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷 。共九十頁34 包括：發(fā)熱病史 用藥史 外科手術(shù)史 輸血史 動(dòng)物

11、接觸史 職業(yè)(zhy)史 業(yè)余愛好史 旅游史臨床診斷步驟（2） 仔細(xì)追問(zhuwn)病史共九十頁 診斷： 一、病史1、詳細(xì)詢問起病的緩急(hunj)、發(fā)熱期限與高度: 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到高熱，常伴有寒戰(zhàn)。 多見于肺炎球菌性肺炎、（G+）敗血癥、急性腎盂腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，流感，瘧疾，輸血或輸液反應(yīng)等。 緩升型：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸達(dá)到高峰。 多見于傷寒、結(jié)核病與布氏桿菌病等。共九十頁 診斷：一、病史(bn sh) 2、伴隨癥狀： 非特異性癥狀（對(duì)診斷無重要意義）：如頭昏、頭身痛、乏力、納差等。 應(yīng)當(dāng)重視具有定位意義的伴發(fā)的局部癥狀，以便確定病變?cè)谀膫€(gè)系統(tǒng)，如發(fā)熱伴： 神經(jīng)癥狀： 如頭痛

12、、昏迷、驚厥、腦膜刺激征等，則表示病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)考慮各種腦膜炎、腦炎、中暑、腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 共九十頁流行性乙型腦炎病人(bngrn)神志不清，頸項(xiàng)強(qiáng)直。 共九十頁 診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 神經(jīng)癥狀： 但是，兒童易有高熱驚厥(jngju)，不一定有嚴(yán)重腦部病變。 年老患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，常出現(xiàn)神志變化，而體溫未必很高。 共九十頁 診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 呼吸道癥狀： 發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰( tn)等，指示有支氣管-肺或胸膜疾病。 共九十頁 診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 尿道癥狀： 發(fā)熱伴有肋椎角/腰肋部疼痛、尿頻、膿尿、血尿等，指示有泌尿系

13、統(tǒng)(m nio x tn)疾病。 共九十頁 診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 關(guān)節(jié)癥狀： 發(fā)熱伴有明顯（多個(gè)、對(duì)稱）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀等，應(yīng)該(ynggi)多考慮風(fēng)濕熱等結(jié)締組織病。 但，不要忽略感染毒血癥。 共九十頁 診斷：一、病史(bn sh) 2、伴隨癥狀： 腹部癥狀： 發(fā)熱伴有腹痛、腹部包塊等，則應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟疾病，如肝、膽囊、胰腺、闌尾等病變。 發(fā)熱伴有脾臟腫大 共九十頁43病 史 線 索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、

14、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱共九十頁44病 史 線 索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過性動(dòng)脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿

15、腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎共九十頁 診斷： 二、體格檢查 必須全面！仔細(xì)！ 包括體溫、脈搏、呼吸與血壓 重點(diǎn)(zhngdin)檢查：皮膚、粘膜有無皮疹、出血點(diǎn)，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。共九十頁 診斷：二、體格檢查 體溫：每4hr測一次，確定熱型！ 體溫與脈搏： 大多(ddu)平行增高/快 相對(duì)緩脈：傷寒 體溫與血壓：中毒性休克，多見于： 休克性肺炎 暴發(fā)性流腦 中毒性菌痢 （G-）敗血癥 流行性出血熱，等等 共九十頁 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有口唇部單純皰疹，常見于急性重度感染，如： 典型/暴發(fā)型

16、流腦(li no) 肺炎球菌性肺炎 瘧疾 上呼吸道感染，等等 共九十頁 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有出血(ch xi)疹，常見于： 流腦，敗血癥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 流行性出血熱 血液病，等等 共九十頁 嬰幼兒發(fā)熱、皮膚(p f)淤點(diǎn)、淤斑，是腦膜炎奈瑟菌感染的特點(diǎn)。 共九十頁 流腦病人70%以上(yshng)有皮疹，早期表現(xiàn)為紅斑，很快變?yōu)橛冱c(diǎn)、淤斑。 共九十頁 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于： 病毒感染：麻疹、水痘(shu du)、登革熱 細(xì)菌感染：風(fēng)濕熱、猩紅熱 結(jié)締組織?。篠LE，變應(yīng)性亞敗血癥 藥物熱，等等 共九十頁 Measles case, 面部(min b)皮疹多

17、 共九十頁 Measles case, 常在發(fā)熱(f r)后35天出疹，從耳后發(fā)際開始出現(xiàn)。 共九十頁 水痘可同時(shí)存在斑疹(bn zhn)、丘疹、水皰及膿皰，疹間皮膚正常。 共九十頁 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，常見于： 病毒感染：傳染性單核細(xì)胞增多癥 （傳單）、風(fēng)疹 細(xì)菌感染：結(jié)核病 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、 惡性( xng)組織細(xì)胞?。◥航M），等等 共九十頁 診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有脾腫大，常見于： 病毒感染：病毒性肝炎 細(xì)菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病 其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病 惡性腫瘤( xng zhng li)：白血病、淋

18、巴瘤、 惡性組織細(xì)胞?。◥航M），等等 共九十頁57臨床診斷(zhndun)步驟（3） 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查皮疹出現(xiàn)與消失(xiosh)時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變Still病；淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變感染性心內(nèi)膜炎。 共九十頁58血、尿常規(guī)，肝功能，血沉，CRP；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集(nngj)試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷(zhndun)步驟（4）實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象 外周血白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均增多： 嚴(yán)重化膿性感染：G+

19、菌多見 部分病毒感染：漢坦病毒，EBV 外周血白細(xì)胞不增多或減少： G-菌,如（副）傷寒 一般病毒感染：病毒性肝炎、流感 瘧疾 嗜酸性粒細(xì)胞增多：蠕蟲(r chn)病急性期， 各種變態(tài)反應(yīng)性疾病共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白測定： 感染長期發(fā)熱可引起輕、中度貧血 惡性腫瘤：白血病常有明顯(mngxin)貧血， 惡組：三系減少 其他：共九十頁 診斷(zhndun)：三、實(shí)驗(yàn)室檢查3、凝血象 血小板減少： G-（桿）菌敗血癥，如流腦共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查 4、尿常規(guī)檢查 尿蛋白（+）：任何(rnh)發(fā)熱 尿蛋白（+）伴血尿、膿尿： 尿路感染，腎結(jié)核， 腎臟腫瘤、 變

20、應(yīng)性血管炎（如SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）等共九十頁 診斷(zhndun)：三、實(shí)驗(yàn)室檢查5、細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng) 厭氧菌與真菌培養(yǎng)共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 6、血清學(xué)檢查 抗原、抗體等病原學(xué)標(biāo)志物共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)7、X線檢查 對(duì)發(fā)熱診斷有重要意義。 長期發(fā)熱患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線透視，檢查心、肺與橫膈的情況，必要時(shí)作胸部攝片以除外粟粒性結(jié)核與腫瘤等。 泌尿道感染與腎腫瘤患者作靜脈腎盂造影檢查有無梗阻或畸形也是重要診斷方法。 共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查7、X線檢查 CT與MRI(磁共振成像) ：除顱腦CT外，腹部CT掃描對(duì)腹腔內(nèi)臟病變的診

21、斷有重要診斷價(jià)值，如肝臟掃描有助于肝內(nèi)占位性病變?nèi)绺伟┡c肝腫瘤的診斷，也可發(fā)現(xiàn)脾臟膿腫等病變。 CT對(duì)診斷骨盆(gpn)內(nèi)、膈下與腹腔深部隱蔽性膿腫，尤其能發(fā)現(xiàn)腹膜后病灶如淋巴瘤、膿腫、胰腺病變等均有重要作用。共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查 8、超聲檢查 多用于肝、膽以及婦科(fk)等疾病共九十頁 診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查9、活體(hu t)組織檢查： 如淋巴結(jié)活檢共九十頁69臨床診斷(zhndun)步驟（5） 診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；無特殊原因，不得隨意更

22、換(gnhun)藥物；常見診斷性治療疾?。ǒ懠病⒔Y(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）共九十頁70引 起 發(fā) 熱 的 常 見 病 因發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)(shush)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血

23、管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱共九十頁71原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟 熱程大于23周，期間有數(shù)次體溫(twn)大于38.5 不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時(shí)測定，證實(shí)體溫是升高的， 同時(shí)尿 偽裝(wizhung)熱液溫度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢問病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì) 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤 異常發(fā)現(xiàn) 是無異常理學(xué)檢

24、查發(fā)現(xiàn) 無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn) 一項(xiàng)或多項(xiàng)異常無 是共九十頁72 鎵掃描、腹部(f b)CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌(zhnjn)培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實(shí)驗(yàn)室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性共九十頁73病 因 診 斷 的 分 析 （1）感 染 性 發(fā) 熱 結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎呼吸道感染敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、

25、螺旋體、立克次體(l k c t)、衣原體、真菌感染 共九十頁74淋巴瘤惡性( xng)組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病 因 診 斷 的 分 析 （2） 腫瘤(zhngli) 共九十頁75系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物(yow)熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病 病 因 診 斷 的 分 析 （3） 結(jié)締組織(jid-zzh)疾病共九十頁76肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎(chngyn)、老年性顳動(dòng)脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病 因 診 斷 的 分 析 （4） 其他(qt)共九十頁77糖 皮 質(zhì) 激 素具有

26、抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物(yow)熱、Still病等慎用）；濫用改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。共九十頁78抗 菌 藥 物對(duì)急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重(ynzhng)時(shí)，在必要實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)；降低病原學(xué)檢查陽性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。共九十頁79發(fā) 熱 的 處 理 原 則 下列情況應(yīng)及時(shí)解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等

27、惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜(shy)的解熱措施 加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理 共九十頁80物 理 降 溫 可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水(lngshu)袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。 共九十頁81解 熱 藥 物 的 適 應(yīng) 癥適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄(zhnwng)的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等。 共九十頁82正確(zhngqu)和全面認(rèn)識(shí)解熱藥物共九十頁83解熱鎮(zhèn)痛(zhn tn)抗炎藥 定義(dngy)：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。 共同作用的基礎(chǔ)：它們都可抑制體內(nèi)前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。共九十頁84常 用 解 熱 機(jī)制(jzh)針對(duì)發(fā)熱病因針對(duì)發(fā)熱機(jī)制中心環(huán)節(jié)：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用妨礙或?qū)笶P對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成以上