全科消化性潰瘍PPT幻燈片課件

1、消化性潰瘍2019全科天津市第四中心醫(yī)院一、概 述概念：消化性潰瘍是指胃腸道黏膜在某些情況下被消化液消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃和十二指腸，也可發(fā)生于胃空腸吻合口附近。潰瘍的黏膜缺損超 過(guò)黏膜肌層，不同 于糜爛。天津市第四中心醫(yī)院消化性潰瘍 Peptic ulcer胃潰瘍 gastric ulcer,GU十二指腸潰瘍 duodenal ulcer天津市第四中心醫(yī)院二、流 行 病 學(xué) 全球性的常見(jiàn)病。10%人一生患過(guò)此病。我國(guó)的發(fā)病情況： 南方北方， 城市農(nóng)村， 性別 男女 2-3：1， DU與GU 比較多見(jiàn) DU：GU=3：1 ， DU好發(fā)青壯年, GU 多見(jiàn)于中老年人天津市第四中心醫(yī)院

2、三、胃黏膜保護(hù)與損傷黏液和碳酸氫鹽屏障完整的胃黏膜上皮豐富的黏膜下血流修復(fù)重建因子 天津市第四中心醫(yī)院天津市第四中心醫(yī)院四、病因和發(fā)病機(jī)制（1）幽門螺桿菌（Hp）感染：Hp感染是消化性潰瘍的主要病因。Hp感染致防御因素減弱，其致病機(jī)制主要包括定植因素和致病因素。 Hp感染現(xiàn)狀：Hp在發(fā)展中國(guó)家普通人群中的感染率在50%80% 之間，可經(jīng)口傳播。西方國(guó)家25-30%我國(guó)屬于高感染國(guó)家55%。天津市第四中心醫(yī)院我國(guó)Hp在上胃腸道疾病的檢出率(1) 慢性活動(dòng)性胃炎71%-94%(2) 胃潰瘍72%-100%(3) 十二指腸潰瘍73%-100% (4) 胃MALT淋巴瘤 80%-100% (5) 我國(guó)

3、胃癌者Hp檢出率為60%-82%天津市第四中心醫(yī)院幽門螺旋桿菌與消化性潰瘍關(guān)系1. 消化性潰瘍患者Hp檢出率高：DU90%, GU7080%2 . 根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率：50%-70%5%3 . 難治性潰瘍改用抗Hp治療有效。4. Hp、宿主和環(huán)境因素天津市第四中心醫(yī)院H.pylory 相關(guān)潰瘍的發(fā)病機(jī)制的n種假說(shuō)漏屋頂學(xué)說(shuō)：胃泌素相關(guān)學(xué)說(shuō)：胃上皮化生學(xué)說(shuō)：介質(zhì)沖洗學(xué)說(shuō) 免疫損傷學(xué)說(shuō) 天津市第四中心醫(yī)院四、病因和發(fā)病機(jī)制（2）藥物：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）最為顯著，其發(fā)病機(jī)制包括直接作用和系統(tǒng)作用兩方面。 抑制COX-1的活性，減少內(nèi)源性前列腺素的生成,PG有保護(hù)粘

4、膜完整性、增加粘膜血流量和粘液的產(chǎn)生，減少氫離子反流以及改善粘膜復(fù)原的作用； 血管內(nèi)皮細(xì)胞白三烯合成增加，自由基釋放增加，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞； 糖皮質(zhì)激素、化療藥等均可誘發(fā)潰瘍。天津市第四中心醫(yī)院四、病因和發(fā)病機(jī)制（3）遺傳易感性：部分消化性潰瘍患者有該病的家族史。（4）胃排空障礙：十二指腸-胃反流可導(dǎo)致胃黏膜損傷；胃排空延遲可刺激胃竇胃泌素分泌。（5）其他：如應(yīng)激、吸煙、飲食無(wú)規(guī)律、精神緊張等。天津市第四中心醫(yī)院消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代理念無(wú)酸就無(wú)潰瘍（Schwastz ，1910）無(wú)H.pylory就無(wú)H.pylory相關(guān)潰瘍有好的粘膜屏障就無(wú)潰瘍天津市第四中心醫(yī)院五、臨床表現(xiàn)癥狀：慢性過(guò)程

5、反復(fù)或周期性發(fā)作、有季節(jié)性特點(diǎn)節(jié)律性上腹部疼痛或不適；腹痛可被抑酸藥或抗酸藥物緩解體征：上腹部輕壓痛 天津市第四中心醫(yī)院五、臨床表現(xiàn) 特殊類型的消化性潰瘍（1）復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍，多見(jiàn)于男性，幽門梗阻發(fā)生率高。（2）幽門管潰瘍：餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。（3）球后潰瘍：指發(fā)生在十二指腸降段和水平段的潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭近端，疼痛可向右上腹及背部放射，易并發(fā)出血。（4）巨大潰瘍：直徑2cm的潰瘍，容易穿孔天津市第四中心醫(yī)院（5）老年人潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，常無(wú)癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無(wú)規(guī)律，較易出現(xiàn)體重減輕和貧血。胃潰瘍多位于

6、胃體上部，潰瘍常較大，并發(fā)癥較多，易誤診為胃癌。（6）兒童期潰瘍：主要發(fā)生于學(xué)齡兒童，發(fā)生率低于成人。兒童腹痛多在臍周，常出現(xiàn)嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)。隨診年齡的增長(zhǎng)，潰瘍的表現(xiàn)和成人相近。（7）難治性潰瘍：正規(guī)治療潰瘍不愈合 注意A:誘因是否去除B：特殊疾病C：腫瘤等天津市第四中心醫(yī)院并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)癥（1）出血：上消化道出血是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占10%20%；也是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，約占50%。表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。（2）穿孔：急性穿孔多發(fā)生于十二指腸前壁，而引起急性腹膜炎。后壁穿孔與鄰近組織或器官發(fā)生粘連而引起局限性腹膜炎。（3）幽門梗阻：典型癥狀是嘔吐

7、，大量嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解，嘔吐物呈發(fā)酵酸性宿食，重則可有失水和低氯低鉀性堿中毒。上腹部空腹振水音和胃蠕動(dòng)波是幽門梗阻的典型體征。（4）癌變：胃潰瘍總體癌變率小于1%，其中胃角潰瘍最易癌變，十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。天津市第四中心醫(yī)院六、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查（1）胃鏡是消化性潰瘍檢查的首選方法，其目的在于：確定有無(wú)病變、部位及分期；良惡性鑒別；療效評(píng)價(jià)；合并出血者行內(nèi)鏡下止血治療。天津市第四中心醫(yī)院（2） X線鋇餐檢查： 消化性潰瘍的X線征象有直接和間接兩種。龕影是潰瘍的直接征象，是診斷本病的可靠依據(jù)。而局部痙攣、激惹和十二指腸球畸形為潰瘍的間接征象。天津市第四中心醫(yī)院檢查方法（3）幽門螺桿

8、菌檢測(cè)：現(xiàn)癥感染(1)快速尿素酶試驗(yàn)(RUT) (2)組織切片染色 (3)細(xì)菌培養(yǎng)(4)13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(5)糞便抗原檢測(cè) 曾經(jīng)感染：血清學(xué)有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)天津市第四中心醫(yī)院七、診斷、鑒別診斷臨床表現(xiàn)胃鏡檢查上消化道造影幽門螺桿菌檢測(cè)胃液分析和血清胃泌素測(cè)定天津市第四中心醫(yī)院鑒別診斷：胃潰瘍-胃癌惡性潰瘍（胃癌）的內(nèi)鏡特點(diǎn)：形狀不規(guī)則，一般較大；底部凹凸不平、污穢苔；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬蠕動(dòng)減少 天津市第四中心醫(yī)院八、治療 治療目的在于去除病因，緩解癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。1、一般治療：注意休息，改善生活方式；2、藥物治療（1）抑酸劑： 質(zhì)子泵抑制劑（PPI

9、）：抑制壁細(xì)胞分泌小管的H+-K+-ATP酶，抑酸作用強(qiáng)而持久 PPI 多在23天內(nèi)控制癥狀，治療胃潰瘍和十二指腸潰瘍4周愈合率分別為80%96%和90%100%。此外PPI還可增強(qiáng)抗Hp抗生素的殺菌作用。PPI宜在餐前半小時(shí)服用。天津市第四中心醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑藥 物劑量劑型奧美拉唑（洛賽克）20mg腸溶片蘭索拉唑（達(dá)克普?。?0mg腸溶片、泡騰片泮托拉唑40mg腸溶片雷貝拉唑（波利特）10mg腸溶片可與氫氯吡格雷同用埃索美拉唑（耐信） 20-40mg腸溶片、可泡服天津市第四中心醫(yī)院H2受體拮抗劑 H2受體拮抗劑： 是治療消化性潰瘍的主要藥物之一，療效好，用藥方便，價(jià)格較低。消化性潰瘍治愈率略

10、低于PPI，不良反應(yīng)一般較PPI略多。 西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁天津市第四中心醫(yī)院胃粘膜保護(hù)劑（2）胃粘膜保護(hù)劑鉍劑硫糖鋁凝膠磷酸鋁凝膠潔維樂(lè)前列腺素鋁碳酸鎂達(dá)喜麥滋林瑞巴派特（膜固思達(dá)）欣洛維天津市第四中心醫(yī)院 根據(jù)病因制定相應(yīng)的治療方案H.pylory相關(guān)潰瘍:NSAIDs相關(guān)潰瘍非H.pylory非NSAIDs潰瘍精神因素相關(guān)的頑固性潰瘍天津市第四中心醫(yī)院（3）根除Hp治療： 抗Hp感染可促進(jìn)潰瘍愈合，而部分難治性潰瘍，在Hp根除之后潰瘍得以愈合。 在Mohamed等對(duì)700例十二指腸潰瘍的集成分析中發(fā)現(xiàn)Hp未根除者，一年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率80%，而Hp成功根除者，復(fù)發(fā)率4%。根除Hp

11、使?jié)冇伞坝稀边_(dá)到一個(gè)遠(yuǎn)期“治愈”。 天津市第四中心醫(yī)院伴HP陽(yáng)性的疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（無(wú)論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族史計(jì)劃使用NSAIDs（包括低劑量阿司匹林）不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)疾?。馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）個(gè)人要求治療根除幽門螺桿菌適應(yīng)癥（國(guó)內(nèi)共識(shí)）第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)意見(jiàn)（2012，井岡山），中華消化雜志，2012,32（10）天津市第四中心醫(yī)院幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)201

12、5年首次關(guān)于幽門螺桿菌的全球共識(shí)所有感染幽門螺桿菌的個(gè)體都需要接受根除治療，除有其他禁忌癥或其他考慮。天津市第四中心醫(yī)院方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1.0g， 2/日克拉霉素0.5g， 2/日2阿莫西林1.0g， 2/日左氧氟沙星0.5g， 1/日或左氧氟沙星0.2g， 2/日3阿莫西林1.0g， 2/日呋喃唑酮0.1g， 2/日4a四環(huán)素0.75 g， 2/日甲硝唑0.4g， 2/日或3/日4b四環(huán)素0.75 g， 2/日呋喃唑酮0.1g， 2/日抗HP四聯(lián)方案四聯(lián)方案為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的PPI+標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的鉍劑（均為2/日，餐前0.5h）+2種抗生素（餐后即刻）第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)

13、意見(jiàn)（2012，井岡山），中華消化雜志，2012,32（10）天津市第四中心醫(yī)院3.患者教育4.外科治療：一般消化性潰瘍不需要外科術(shù)后治療，出現(xiàn)下列情況時(shí)可以考慮手術(shù)治療：急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；大量或反復(fù)出血經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效者；潰瘍疑為癌變者。天津市第四中心醫(yī)院病例王，女，14歲，入院時(shí)間2017-9-30主訴：間斷上腹痛3年，再發(fā)1周，黑便3天。現(xiàn)病史：患者入院前3年，間斷出現(xiàn)上腹部隱痛，空腹多發(fā)，餐后減輕，偶有餐后腹部脹痛。冬春季節(jié)交替時(shí)好發(fā)，程度輕，可忍受，未診治。入院前1周，患者再次出現(xiàn)上腹部疼痛，仍空腹明顯，伴有2-3am夜間疼痛，程度較前加重，進(jìn)食不能完善緩解。入院前3天，患

14、者發(fā)現(xiàn)其便色黑，成形便，每日1次，伴有乏力，無(wú)大汗、心悸、意識(shí)障礙，門診查血HGB 97g/l，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神，夜眠佳，進(jìn)食正常，小便無(wú)異常，無(wú)明顯消瘦。既往史、個(gè)人史：無(wú)慢性病，無(wú)長(zhǎng)期用藥，未服用解熱鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)煙酒嗜好。天津市第四中心醫(yī)院入院后檢查：(1) C13呼氣試驗(yàn)：陽(yáng)性 (8.0)(2) 便常規(guī)：黑色成形便，潛血陽(yáng)性(3) 血常規(guī)：WBC 11.2*109/l，HGB： 85g/l，PLT 正常入院后給予禁食、補(bǔ)液、奧美拉唑靜點(diǎn)，患者未出現(xiàn)上腹痛，入院第3日完善胃鏡。天津市第四中心醫(yī)院初步診斷: 十二指腸球潰瘍伴出血診斷依據(jù)（1）青少年女性 （2）慢性病程 3年