T∕CHAS 20-2-3-2021 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù) 第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù) 藥物重整

1、 ICS11.020C07團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CHAS 20-2-32021醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整Pharmacy administration and Pharmacy practice in Healthcare institutionsPart 2-3:Pharmacy PracticeMedication Reconciliation2021-11-20發(fā)布2022-1-1實(shí)施 T/CHAS 20-2-32021目 次前言 . III 1范圍 . 1 2規(guī)范性引用文件 . 1 3術(shù)語(yǔ)和定義 . 1 4關(guān)鍵要素 . 1 5要素規(guī)范 . 2 5.1 基本要求

2、. 2 5.1.1組織管理 .25.1.2人員要求 .25.1.3信息記錄 .25.1.4軟硬件設(shè)備 .25.2 服務(wù)過(guò)程 . 3 5.2.1服務(wù)對(duì)象 .35.2.2用藥相關(guān)信息收集 .35.2.3用藥評(píng)估 .35.2.4重整記錄分享 .35.2.5文書(shū)管理 .35.3 質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn) . 4 5.3.1質(zhì)量管理 .45.3.2評(píng)價(jià)改進(jìn) .4附錄A（資料性）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整記錄表 . 5 參考文獻(xiàn) . 6 I T/CHAS 20-2-32021前 言醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)分為以下部分：-第1 部分總則-第2 部分臨床藥學(xué)服務(wù)-第3 部分藥學(xué)保障服務(wù)-第4 部分藥事管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與

3、藥學(xué)服務(wù)第2部分：臨床藥學(xué)服務(wù)包括以下部分：-第2-1部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)門(mén)診-第2-2部分：臨床藥學(xué)服務(wù)處方審核-第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整-第2-4部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥咨詢(xún)-第2-5部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥教育-第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)查房-第2-7部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)-第2-8部分：臨床藥學(xué)服務(wù)居家藥學(xué)服務(wù)-第2-9部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)會(huì)診-第2-10部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)病例討論-第2-11部分：臨床藥學(xué)服務(wù)治療藥物監(jiān)測(cè)-第2-12部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)科普-第2-13部分：臨床藥學(xué)服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)本標(biāo)準(zhǔn)是第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/

4、T 1.1-2020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則起草。III T/CHAS 20-2-32021醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整12范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整工作的基本要求、服務(wù)過(guò)程及質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)各要素。本標(biāo)準(zhǔn)適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CHAS 10-4-5-2019中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第 4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全管理T/CHAS 10-2-12-2

5、019中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第 2-12部分：患者服務(wù)臨床用藥3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1藥物重整medication reconciliation藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過(guò)與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同對(duì)不適宜用藥進(jìn)行調(diào)整的過(guò)程。4關(guān)鍵要素藥物重整關(guān)鍵要素見(jiàn)圖 1。1 T/CHAS 20-2-32021基本要求服務(wù)過(guò)程質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)管理組織人員要求信息記錄軟硬件設(shè)備服務(wù)對(duì)象用藥相關(guān)信息收集用藥評(píng)估質(zhì)量管理評(píng)價(jià)改進(jìn)重整記錄分享文書(shū)管理圖1藥物重整關(guān)

6、鍵要素圖5要素規(guī)范基本要求5.15.1.1組織管理藥物重整服務(wù)應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施并管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立適合本機(jī)構(gòu)的藥物重整服務(wù)工作制度等。5.1.2人員要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥物重整的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：a)具有主管藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書(shū)并從事臨床藥學(xué)工作 3年及以上；b)具有副主任藥師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作 2年及以上。5.1.3信息記錄應(yīng)獲取準(zhǔn)確、完整的患者用藥信息，并規(guī)范地記錄在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整記錄表中。應(yīng)將患者正在應(yīng)用的藥品與醫(yī)囑開(kāi)具的藥品進(jìn)行比較，以便及時(shí)確定和記錄之前未明確的醫(yī)囑藥療偏差，至少應(yīng)包括：藥物遺漏、藥物重復(fù)、用

7、法用量錯(cuò)誤、用藥禁忌、藥物-藥物（食物）相互作用、配伍禁忌等。5.1.4軟硬件設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的工作場(chǎng)所供藥師進(jìn)行藥物重整工作，配備適宜的辦公用品。宜配備相關(guān)醫(yī)藥檢索數(shù)據(jù)庫(kù)供藥師進(jìn)行查閱資料。應(yīng)授與從事藥物重整工作的藥師查閱患者用藥相關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)限。2 T/CHAS 20-2-320215.2服務(wù)過(guò)程服務(wù)對(duì)象5.2.1藥物重整服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)包括：a)接受多系統(tǒng)、多專(zhuān)科同時(shí)治療的慢性病患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等疾病的患者；b)c)同時(shí)服用 5種及以上藥物的患者；醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。5.2.2用藥相關(guān)信息收集通過(guò)與患者或患者家屬面談、電話詢(xún)問(wèn)、查

8、閱患者既往病歷及處方信息等方式采集既往用藥史、藥物及食物過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)等相關(guān)信息。既往用藥史的內(nèi)容至少應(yīng)包括目前正在使用的藥物及既往使用過(guò)的與疾病密切相關(guān)藥物和保健品的名稱(chēng)、劑型和規(guī)格、用法用量、用藥起止時(shí)間、停藥原因、依從性等。根據(jù)采集的用藥信息建立藥物重整記錄，可參見(jiàn)附錄 A。與患者或其家屬核實(shí)采集的用藥信息。5.2.3用藥評(píng)估根據(jù)病情診斷及采集的用藥信息，對(duì)比患者正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑的差異，若正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑出現(xiàn)不一致或存在不適宜用藥，需與醫(yī)師溝通分析原因，進(jìn)行藥物調(diào)整需得到責(zé)任醫(yī)師認(rèn)可。藥物重整應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：a)b)c)d)e)f)核查用藥適應(yīng)證及禁忌證；核查是否存在重

9、復(fù)用藥問(wèn)題；核查用法用量是否正確；關(guān)注特殊劑型/裝置藥物給藥方法是否恰當(dāng)；核查是否需要調(diào)整用藥劑量，重點(diǎn)關(guān)注需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量的藥物；關(guān)注有潛在臨床意義相互作用、發(fā)生不良反應(yīng)的藥品，考慮是否需要調(diào)整藥物治療方案；關(guān)注有癥狀緩解作用的藥品，明確此類(lèi)藥品是否需要長(zhǎng)期使用；關(guān)注特殊人群用藥，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性及依從性；核查擬進(jìn)行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時(shí)停用某些藥物，檢查或操作結(jié)束后，需評(píng)估是否續(xù)用；g)h)i)j)關(guān)注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否繼續(xù)使用。藥師根據(jù)轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑，如正在

10、使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥師應(yīng)當(dāng)提出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認(rèn)后調(diào)整。藥師填寫(xiě)藥物重整記錄表。5.2.4重整記錄分享轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將患者的藥物重整記錄表交接給相應(yīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。出院或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，將患者目前用藥清單交給患者并完成用藥教育，若有需要患者出院后停用的藥物，應(yīng)告知停用時(shí)間。5.2.5文書(shū)管理3 T/CHAS 20-2-32021所有藥物重整的結(jié)果（繼續(xù)用藥、停藥、加藥、恢復(fù)用藥、換藥）均應(yīng)記錄，并注明時(shí)間及原因（可參見(jiàn)附錄 A）。歷管理。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物重整檔案信息的保密工作，重視對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)。促進(jìn)藥物重整工作流程及相關(guān)文檔管理信息化。藥師應(yīng)當(dāng)

11、書(shū)寫(xiě)藥物重整記錄，并納入住院病5.3質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)5.3.1質(zhì)量管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定藥物重整服務(wù)質(zhì)量管理制度，定期對(duì)藥物重整服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制，其內(nèi)容包括：a)b)c)記錄是否完整；藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對(duì)允許；藥物重整內(nèi)容是否恰當(dāng)。5.3.2評(píng)價(jià)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期通報(bào)藥物重整相關(guān)記錄檢查結(jié)果，制定改進(jìn)舉措、督導(dǎo)落實(shí)并有記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期總結(jié)藥物重整經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估藥物重整效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，組織分享學(xué)習(xí)藥物重整經(jīng)典案例，持續(xù)改進(jìn)藥物重整服務(wù)質(zhì)量。4 T/CHAS 20-2-32021附錄A（資料性）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整記錄表表A.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整記錄表患者姓名ID號(hào)年齡性別聯(lián)系方式入院時(shí)間轉(zhuǎn)入時(shí)

12、間出院時(shí)間轉(zhuǎn)出時(shí)間主要診斷過(guò)敏史：（食物、藥物等過(guò)敏史，包括過(guò)敏表現(xiàn)）藥物列表:信息來(lái)源：患者/家屬病歷資料其他_藥品名稱(chēng)用法用量用藥原因開(kāi)始時(shí)間停止時(shí)間備注（藥物重整建議及理由）（通用名）藥師簽字：_醫(yī)師簽字：_日期：_注1.列表中應(yīng)列出患者全部用藥，開(kāi)展重整的藥物請(qǐng)注明重整建議及重整理由。注2.如有患者自帶藥品，請(qǐng)?jiān)谒幤访Q(chēng)后加“*”。注3.如因轉(zhuǎn)科需要暫?；蛘{(diào)整用藥，請(qǐng)注明。5 T/CHAS 20-2-32021參考文獻(xiàn)1國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門(mén)診服務(wù)規(guī)范等5項(xiàng)規(guī)范的通知.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2021520號(hào)EB/OL.2021-10-13.2劉治軍.國(guó)外臨床藥師藥物重整工作簡(jiǎn)介J.藥品評(píng)價(jià).2012，9(32)：6-93劉