腰椎管狹窄癥教案

1、腰椎管狹窄癥教案第二節(jié) 腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis ）是指由于腰椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄或變形而引起的以長期反復(fù)腰腿疼痛，間歇性跛行為主要癥狀的病癥。臨床上多發(fā)于40歲以上的中老年人。椎管狹窄示意圖L12（圓形） L34（三角形） L5（三葉形） 正常椎管 矢徑（前后徑）：1315mm 橫徑（弓根間徑）：1929mm (平均24mm) 臨床以矢徑確定椎管狹窄 矢徑 13mm, 橫徑 18mm 矢徑 10mm為絕對狹窄腰椎管狹窄癥 是指腰椎 管、神經(jīng)根管、椎間孔變形或狹窄并引起馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的病癥即在先天性發(fā)育不良的基礎(chǔ)上與后天椎

2、管相關(guān)組織結(jié)構(gòu)退行性變及其它原因共同造成的椎管狹窄癥最為多見。混合性腰椎管狹窄癥是產(chǎn)生并加重臨床癥狀的主要成因，也是影響治療效果的重要因素之一。 腰椎管狹窄癥的基本病理改變主要為椎管內(nèi)壓力增高所產(chǎn)生的馬尾神經(jīng)缺血癥狀。神經(jīng)根受壓在腰椎活動時尤其是后伸動作表現(xiàn)更為明顯，增生組織使神經(jīng)根被刺激或摩擦而充血腫脹。椎管內(nèi)壓力增高產(chǎn)生硬膜外靜脈回流障礙和椎管內(nèi)無菌性炎癥，引起神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。由于退行性變所致的椎管容積減小是漸進性緩慢發(fā)生的過程，神經(jīng)組織在能夠適應(yīng)的情況下并不產(chǎn)生癥狀，當(dāng)超過神經(jīng)所能耐受的極限時，則可出現(xiàn)癥狀，這是臨床癥狀所表現(xiàn)出時輕時重的病理機制和癥狀特點。中醫(yī)對腰椎

3、管狹窄癥的認(rèn)識大多歸屬于腰腿痛的范疇。認(rèn)為先天不足、后天失養(yǎng)均對本病產(chǎn)生重要影響，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著相似之處。內(nèi)因多為腎氣不足、肝腎衰退，外因則屬勞役傷腎、寒濕入絡(luò)，即與反復(fù)遭受外傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕外邪侵襲。主要病理機制在于腎虛不固為本，經(jīng)絡(luò)痹阻為標(biāo)。氣滯血瘀，痰瘀互阻，營衛(wèi)不調(diào)，以致腰腿痛勢纏綿難愈?！九R床表現(xiàn)】本病主要為腰痛、腿痛和馬尾神經(jīng)性間歇性跛行。臨床表現(xiàn)具有以下特點：下腰痛常伴有單側(cè)或雙側(cè)臀部、大腿外側(cè)脹痛，感覺異?；蛳轮珶o力。行走或站立時癥狀較重，下蹲或平臥時癥狀減輕或消失，活動時感覺騎自行車的體位比較舒適。 脊柱后伸時癥狀加重，前屈時癥狀減輕或消失。脊柱位于后伸位時椎間盤突入椎管

4、內(nèi)，前椎管長度有所增加，后椎管長度縮短，黃韌帶隨之突入椎管，神經(jīng)根橫斷面的直徑增加而受壓，所以腰腿痛癥狀加重；脊柱前屈位時可使椎間盤在椎管內(nèi)突出減少，椎管前壁長度縮短，椎管后壁明顯增長，椎管內(nèi)黃韌帶突出減少，神經(jīng)根橫斷面縮小和伸長，椎管內(nèi)容積相對增加而使癥狀趨緩或消失。 馬尾神經(jīng)性間歇性跛行。腰椎管狹窄癥的典型癥狀，是診斷本病重要的臨床依據(jù)。大多數(shù)患者表現(xiàn)為行走或鍛煉后出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重、疼痛和無力，越走癥狀越重，被迫休息，下蹲后癥狀很快緩解，繼續(xù)行走則又出現(xiàn)同樣癥狀。 主訴多而體征少。有嚴(yán)重腰腿痛，少數(shù)病例因壓迫馬尾神經(jīng)而影響大小便，甚至造成下肢不完全性截癱或性功能障礙。檢查脊椎偏

5、斜不明顯，彎腰正常，直腿抬高基本正常，主要表現(xiàn)為腰背后伸時癥狀明顯加重。少數(shù)患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，跟腱反射有時減弱或消失。 X線作為常規(guī)檢查：脊柱弧度的改變 可有脊柱弧度平淺或生理前凸加大，其生理前凸加大或移行椎均可增加腰骶部的勞損，促使椎間盤退變，成為椎管狹窄癥的誘因。椎間隙變窄 是脊椎退變的表現(xiàn)，同時又是退變型椎管狹窄的根源。多見于L4L 5 、L5S1間隙，可伴有椎體滑脫現(xiàn)象。 骨質(zhì)增生 多見于椎體前緣，一般不產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，而椎體后緣的骨質(zhì)增生可引起椎管狹窄，常見于L3 、L4 、L5椎體的后緣。有時不局限于一個節(jié)段，而是廣泛性腰椎管狹窄，椎板密度增高，椎板間隙窄及椎弓根短。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

6、退變肥大 見于椎間盤退變萎縮的病例，由于椎間盤變薄，后關(guān)節(jié)互相重疊，長期勞損可導(dǎo)致關(guān)節(jié)肥大增生，甚至呈球形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄模糊，后關(guān)節(jié)突硬化，可出現(xiàn)左右關(guān)節(jié)間的距離變窄。 X線片脊髓造影檢查有助于本病的定位診斷。多在術(shù)前使用，可了解狹窄的范圍、硬膜囊和神經(jīng)根受壓的程度，亦可排除馬尾圓錐處的腫瘤。正位片全梗阻多呈梳齒狀中斷或尖端中斷。CT、MRI均能測定椎管的管徑和觀察椎管形態(tài)。CT不僅能清楚地顯示出椎管的大小及其形態(tài)，而且能夠反映出側(cè)隱窩的形態(tài)、大小，以及是否伴有椎間盤突出、椎間盤鈣化、骨關(guān)節(jié)炎和黃韌帶是否增厚等。MRI則能清楚地觀察椎管的矢狀面，能清晰地顯示脊髓影像，對鑒別診斷具有重要意義。

7、 CTCT椎管狹窄MRI腰椎管狹窄癥引起的腰腿痛癥狀主要側(cè)重于“間歇性跛行”，以及腰背后伸時疼痛加重，休息后可減輕或緩解的特點。相鑒別的主要疾病有：血管閉塞性脈管炎 緩慢性進行性動、靜脈同時受累的全身性疾病，患者多有動脈硬化病史，雖有下肢麻木、酸脹、疼痛和間隙性跛行癥狀，但同時伴有足背動脈和脛后動脈搏動減弱或消失，后期可產(chǎn)生肢體遠(yuǎn)端潰瘍或壞死。腰椎管狹窄癥的患者，其脛后動脈搏動是正常的，不會發(fā)生壞死。馬尾腫瘤 初期僅累及一個神經(jīng)根，表現(xiàn)腰痛及下肢神經(jīng)痛，但腰痛并不明顯；后期因腫瘤增大累及多數(shù)神經(jīng)根時，則兩側(cè)下肢均有疼痛，臥床休息疼痛加重，下地行走反而減輕。有時合并尿潴留現(xiàn)象。腰椎穿刺顯示不全或

8、完全梗阻。必要時可作脊髓造影、CT、MRI等進行鑒別區(qū)分。 腰椎間盤突出癥 本病多見于青壯年，起病較急，咳嗽及腹壓增加時疼痛加重，有反復(fù)發(fā)作的病史。腰痛合并下肢放射痛。體征上多顯示脊柱側(cè)彎，生理前凸減弱或消失，下腰部棘突旁有壓痛及下肢放射痛，直腿抬高試驗和加強試驗陽性。 【治療】腰椎管狹窄癥病因復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)和體征不盡相同，針對患者的具體情況選擇治療方法。非手術(shù)療法有手法推拿、休息與固定、功能鍛煉、藥物治療、理療或封閉療法等。手術(shù)治療主要適用于有括約肌功能障礙、神經(jīng)機能缺損、跛行進行性加重、反復(fù)發(fā)作以及非手術(shù)療法無效者。1手法治療手法推拿可以減輕腰部肌肉緊張，松解神經(jīng)根粘連，擴大椎管容積，促

9、進無菌性炎癥的吸收消散，達(dá)到減輕或緩解疼痛、麻木等主要癥狀的治療目的。常用推拿手法有：拔伸抖按法 患者俯臥位，一助手握患者兩側(cè)腋下部，一助手握兩足踝部，分別在兩端作持續(xù)拔伸牽引，術(shù)者先疊掌自上胸腰椎逐次按壓脊柱棘突至腰骶部，然后在持續(xù)拔伸牽引下，囑握兩足踝部的助手向上一起一伏抖動，術(shù)者則雙手疊掌根于腰骶部隨抖動起伏而按壓，一般抖按1520次即可。 屈髖牽伸法 患者仰臥位，患側(cè)屈膝屈髖，術(shù)者立于患側(cè)旁，以一手握住患肢踝關(guān)節(jié)前側(cè)，另一手托住小腿后側(cè)，在患者髖、膝部放松的情況下，術(shù)者雙手配合作如同推磨狀正、反方向旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)活動35次。用力牽拉患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)于伸直位并加以抖動。直腿抬高屈踝法 在患側(cè)位

10、于直腿抬高的基礎(chǔ)上，術(shù)者一手分別使踝關(guān)節(jié)置于內(nèi)旋或外旋位，另一手用力背屈踝部23次。必要時對側(cè)亦以同樣方法進行操作。 直腿牽腰法 患者端坐床上，兩腿伸直，術(shù)者立于床頭，以兩側(cè)大腿前部抵住患者伸直兩腿的足底，以兩手握住患者的雙腕，使腰骶向前屈曲到一定程度之后，一拉一松，利用彈性沖擊法使腰部產(chǎn)生一張一弛的屈曲活動，其活動范圍以患者能耐受為度，可重復(fù)610次。 2中藥治療中醫(yī)治療腰椎管狹窄癥立足于辨證論治。根據(jù)本虛標(biāo)實的臨床特點，在補腎強筋的基礎(chǔ)上，側(cè)重于患者主觀癥狀的疼痛、酸脹、麻木選方用藥。疼痛為主癥的，治宜祛瘀通絡(luò)，方選獨活寄生湯加味；酸脹為主癥的，治宜溫陽通脈，方選陽和湯加味；麻木為主癥的，

11、治宜活血通絡(luò)，方選小活絡(luò)丹加味。3物理療法理療主要是采用醋離子加中藥透入療法或紅外線透熱治療。4封閉治療封閉療法是指椎板、骶管及硬膜外局部封閉，用類皮質(zhì)激素作硬膜內(nèi)或硬膜外注射，能迅速且明顯改善癥狀，但不宜過量或短期內(nèi)多次注射。5手術(shù)治療手術(shù)治療目的是松解狹窄區(qū)對馬尾或神經(jīng)根的壓迫刺激，以解除癥狀。手術(shù)方式有廣泛的椎板和黃韌帶切除術(shù)，部分椎板和黃韌帶切除術(shù)，椎間盤切除和神經(jīng)根管擴大術(shù)等。手術(shù)減壓要盡可能準(zhǔn)確、徹底。對中央型椎管狹窄，可行椎板減壓術(shù)，大多數(shù)患者可取得滿意效果。如合并退行性脊椎滑脫，可同時行脊柱融合術(shù)。對神經(jīng)根管狹窄，可考慮將上關(guān)節(jié)突及部分椎板切除，使神經(jīng)根管徹底減壓。要切除致壓物，擴大椎管容量和椎間孔，又要兼顧術(shù)后