人感染H7N9禽流感診療方案2021年課件(88頁P(yáng)PT)

1、2022/7/16人感染H7N9禽流感診療方案2021年第1頁，共88頁。正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒： 6個內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 第2頁，共88頁。流行病學(xué)傳染源:推測為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物傳播途徑 :推測為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。無人與人之間傳播的確切證據(jù) 易感人群 ：現(xiàn)有確診病例均為成人 高危人群 ：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者 第3頁，共88頁。重癥流感、禽流感上海市公共衛(wèi)生臨床

2、中心復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 盧洪洲第4頁，共88頁。上海H7N9病例的診治過程第5頁，共88頁。李病情介紹 男，87歲 入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎 ：急性呼吸窘迫綜合征 ；2. 慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。 第6頁，共88頁。入院查體神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。第7頁，共88頁。主要化驗(yàn)檢查D-二聚體(2013-0

3、3-01)5.73mg/L；(2013-03-03) 27.41mg/L心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脫氫酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脫氫酶:1751U/L第8頁，共88頁。CRP(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03) 95mg/L。腎功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013

4、-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L；(2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/LC肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL第9頁，共88頁。痰培養(yǎng)（2013-03-04）：鮑曼不動桿菌抗酸桿菌涂片(2013-02-28)：陰性 肝功能(2013-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77U/L,總膽紅素:6.7mol/L,結(jié)合膽紅素:4.8mol/L,血清總膽汁酸:12.2mol/L,總蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-0

5、3-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109U/L；(2013-03-03) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73U/L第10頁，共88頁。電解質(zhì) (2013-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L, 鈣:1.9mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2013-02-27)8.6mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h。 第11頁，共88頁。血?dú)夥治?動脈(2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54m

6、mHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。第12頁，共88頁。血常規(guī)(2013-02-27)白細(xì)胞:4.67*109/L,中性粒細(xì)胞:4.11*109/L,中性細(xì)胞百分比:88.1%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3%；血紅蛋白:131g/L,紅細(xì)胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白細(xì)胞:16.8*109/L,中性粒細(xì)胞:15.52*109/L

7、,中性細(xì)胞百分比:92.4%,淋巴細(xì)胞百分比:4.9%血紅蛋白:126g/L,紅細(xì)胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L,第13頁，共88頁。肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。降鈣素原(2013-02-27):0.327ng/mLB型鈉尿肽(2

8、013-03-03):7480pg/mL 第14頁，共88頁。診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后，患者病情仍進(jìn)行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。 第15頁，共88頁。第16頁，共88頁。第17頁，共88頁。第18頁，共88頁。第19頁，共88頁。第20頁，共88頁。第21頁，共88頁。李某：病毒檢測結(jié)果病毒核酸檢測項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD0.055）季節(jié)流感 H1N1-20

9、09H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-第22頁，共88頁。李二兒子（死亡）實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果病毒核酸檢測項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.117）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG強(qiáng)陽性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-第23頁，共88頁。李大兒子（治愈出院）實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果病毒核酸檢測項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.01）季節(jié)流感 H1N1-2009H1

10、N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-第24頁，共88頁。吳病情介紹男，27歲入院時間2013-03-04 死亡時間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天?！比朐旱?5頁，共88頁。既往史否認(rèn)肝炎病史；否認(rèn)結(jié)核病史；否認(rèn)其他傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)青霉素過敏史；手術(shù)外傷史否認(rèn)，輸血史否認(rèn)，否認(rèn)高血壓；否認(rèn)糖尿?。环裾J(rèn)其他慢性疾病史。第26頁，共88頁。入院查體 T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，

11、頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音， 心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。第27頁，共88頁。主要化驗(yàn)結(jié)果定量乙肝二對半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(2013-03-05) 陰性免疫六項(xiàng)(2013-03-08) 補(bǔ)體C4:0.22g/L,總補(bǔ)體；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補(bǔ)體C3:0.59g/L血糖(空腹)(2013-03-05)

12、 6.6mmol/L神經(jīng)元烯醇化酶(2013-03-08) 神經(jīng)元烯醇化酶:30.41ng/mL第28頁，共88頁。心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L, 乳酸脫氫酶:1983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脫氫酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脫氫酶:579U/L肝功能常規(guī) (2013-03-05) ALT:41U

13、/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L第29頁，共88頁。腎功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/L D-二聚體 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg

14、/LCRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L第30頁，共88頁。血?dú)夥治?2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32m

15、mHg,P50:22.8mmHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L第31頁，共88頁。血常規(guī) (2013-03-05)白細(xì)胞:2.1*109/L,中性粒細(xì)胞:1.9*109/L,中性細(xì)胞百分比:86.8%,淋巴細(xì)胞百分比:10.5%, 血紅蛋白:143g/L,紅細(xì)胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白細(xì)胞:22.5*109/L,中性粒細(xì)胞:20.02*109/L,中性細(xì)胞百分比:89%,淋巴細(xì)胞百分比:10.2%,血紅蛋白:157g/L, 血小板:247*109/L第32頁，共88頁。診治經(jīng)過入院后予以頭孢曲松針

16、+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。第33頁，共88頁。診治經(jīng)過急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脫氫酶:2327U/L，中性粒細(xì)胞:1.41*109/L,淋巴細(xì)胞:0.19*109/L,紅細(xì)胞:4.69*1012/L,白細(xì)胞:1.64*109/L,中性細(xì)胞百分比:86%,淋巴細(xì)胞百分比:11.6%。積極給予口鼻面罩呼吸機(jī)支持，達(dá)菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強(qiáng)

17、龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。第34頁，共88頁。后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進(jìn)行性下降，請五官科給予氣管切開處理。專家會診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機(jī)對抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護(hù)儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死亡。第35頁，共88頁。第36頁，共88頁。第37頁，共88頁。第38頁

18、，共88頁。第39頁，共88頁。第40頁，共88頁。第41頁，共88頁。第42頁，共88頁。吳某：病毒檢測結(jié)果病毒核酸檢測項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD0.055）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-第43頁，共88頁。多器官功能衰竭 (MODS)心血管系統(tǒng) ：心肌酶譜升高,心率快, 心輸出低, 低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系統(tǒng)：腎功能受損, 血肌酐升高 神經(jīng)系統(tǒng): 意識障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損 , 黃疸升高血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升

19、高/ 降低 、血小板下降、貧血；膿毒血癥第44頁，共88頁。體外循環(huán)膜氧合 (ECMO)7.1-8.31 Australia and New Zealand15 ICU 中甲流合并 ARDS單純機(jī)械通氣 133 例約 1/3 接受 ECMO 治療ECMO68 例, 26.6-43.1 y, M 50%PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20)ECMO 支持 10 (7-15) d存活或轉(zhuǎn)出 ICU 48 例, 病死率 21%JAMA, 2009, Oct第45頁，共88頁。第46頁，共88頁。第47頁，共88頁。病例匯報一例H7N9流感病毒感染患者的

20、救治郭鳳梅 楊毅 邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科48第48頁，共88頁。病 史 主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診49第49頁，共88頁。3月18日胸片50第50頁，共88頁。3月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.2*109/L，淋巴細(xì)胞 4%肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測：小三陽51第51頁，

21、共88頁。既 往 史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場購買活雞52第52頁，共88頁。 “頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸機(jī)條件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療53第53頁，共88頁。入院查體 鎮(zhèn)靜 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕

22、羅音 心臟、腹部查體(-)54第54頁，共88頁。 動脈血?dú)猓?PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心臟指標(biāo)： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3月20日化驗(yàn)檢查55第55頁，共88頁。病史特點(diǎn)中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時節(jié)56第56頁，共88

23、頁。入院診斷重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥57第57頁，共88頁。胸 片3月18日3月20日58第58頁，共88頁。病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查 非典型病原體？血清抗體檢測？ 痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300 并且 PEEP5P/F：200 并且 PEEP5P/F：100 并且PEEP10肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭*X線胸片雙側(cè)浸潤影*雙側(cè)浸潤影*至少累積3個象限的浸潤影*59第59頁，共88頁。治 療抗感

24、染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰免疫增強(qiáng)：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護(hù)腸道功能其他：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定院內(nèi)感染監(jiān)測和防控呼吸功能支持60第60頁，共88頁。重度ARDS-肺保護(hù)性通氣模式容量控制通氣呼吸力學(xué)監(jiān)測Vt320FiO210015PEEP91C 22Ppalt30 R13.3SpO261第61頁，共88頁。呼吸功能支持3月20日V-V ECMO治療：流量5.5-6.5L/min呼吸機(jī)條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分SpO294%62第62頁

25、，共88頁。呼吸支持治療3月21日SpO2 下降至85%感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高CO測定為14L/minECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣CRRT63第63頁，共88頁。Sp02 95%-98%，HFOV條件下降無發(fā)熱稀血痰減少，白色粘痰感染性休克好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣3月24日痰涂片G-桿菌3月21日-24日病情變化64第64頁，共88頁。3月23日胸部CT65第65頁，共88頁。ECMO + 俯臥位通氣66第66頁，共88頁。 體溫39度 痰液淡黃色粘痰 繼發(fā)感染：肺部？血流？ 拔除深靜脈導(dǎo)管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦改

26、為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素 3月25日咽拭子檢測回報流感病毒陽性3月25日病情變化67第67頁，共88頁。體溫變化68第68頁，共88頁。病情變化26日痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌(MDR)27日衛(wèi)生部專家組會診： 停用亞胺培南/西司他丁和萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈繼續(xù)抗病毒治療氧合下降，ECMO+HFOV治療69第69頁，共88頁。1012/lWBC變化70第70頁，共88頁。PaO2變化71第71頁，共88頁。病情變化31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎 上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)28開始血肌酐進(jìn)行性升高肝功能和腸道功能無明顯異常目前治療仍在

27、繼續(xù)72第72頁，共88頁。臨床表現(xiàn) 潛伏期:一般為7天以內(nèi) 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎，(39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等 第73頁，共88頁。實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC一般不高或,重癥患者多有:WBC LYM PLat生化檢查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌紅蛋白病原學(xué)檢測:Real time PCR（或RT-PCR）檢測到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞）病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 第74頁，共88頁。胸部影像學(xué)檢查 H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影