乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策 從指南到臨床實(shí)踐ppt課件

1、乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)際乳腺癌藥物治療目的早期乳腺癌輔助治療：目的：延伸患者無病生存期-治愈治療根據(jù)：循證醫(yī)學(xué)-臨床研討結(jié)果晚期乳腺癌挽救治療:目的：控制疾病開展，改善生活質(zhì)量，延伸生存期-與腫瘤共存全身性治療，如化療和內(nèi)分泌治療部分切除或放療僅用于緩解病癥治療根據(jù)：病灶變化.早期乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療方案的選擇2021年NCCN治療指南對常見組織學(xué)類型的早期乳腺癌患者，首先根據(jù)患者對內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反響即激素受體情況、HER-2形狀分類。然后再根據(jù)解剖和病理特征即腫瘤大小、腫瘤分級、腋窩淋巴結(jié)形狀、脈管腫瘤浸潤提示的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分類。要求對一切原發(fā)性浸潤性乳

2、腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體形狀。雌激素或孕激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)形狀或能否運(yùn)用了輔助化療，都應(yīng)思索輔助內(nèi)分泌治療。2021年NCCN治療指南激素受體陽性、HER2陽性浸潤性乳腺癌的全身輔助治療組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2mm淋巴結(jié)陽性1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)2mm的轉(zhuǎn)移灶腫瘤0.5cm或微浸潤或腫瘤0.6-1.0cm，高分化腫瘤0.6-1.0cm，中/低分化或不良預(yù)后要素不進(jìn)展輔助治療思索輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療輔助化療(1類)輔助內(nèi)分泌治療+ 輔助化療+ 曲妥單抗(1類)

3、輔助內(nèi)分泌治療+ 輔助化療+ 曲妥單抗(1類)腫瘤1cmpN0pN1mi可思索內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2021年NCCN治療指南激素受體陽性、HER2陰性浸潤性乳腺癌的全身輔助治療不進(jìn)展輔助治療思索輔助內(nèi)分泌治療pN0pN1mi組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌淋巴結(jié)陽性1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)2mm的轉(zhuǎn)移灶pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2mm腫瘤0.5cm或微浸潤或腫瘤0.6-1.0cm，高分化，無不良預(yù)后要素腫瘤0.6-1.0cm， 中/低分化 或不良預(yù)后要素腫瘤1cm輔助內(nèi)分泌治療+ 輔助化療 (2B類)輔助內(nèi)分泌治療+ 輔

4、助化療 (1類)思索21基因RT-PCR檢測(2B類)未進(jìn)展檢測輔助內(nèi)分泌治療輔助化療(2B類)輔助內(nèi)分泌治療輔助化療(1類)低復(fù)發(fā)評分(18)中復(fù)發(fā)評分(18-30)高復(fù)發(fā)評分(18)輔助內(nèi)分泌治療(2B類)可思索內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2021年NCCN治療指南組織學(xué)類型良好的浸潤性乳腺癌全身輔助治療組織學(xué)類型：管狀癌粘液癌不進(jìn)展輔助治療思索輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療3cm2mm的轉(zhuǎn)移灶pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2mmER陽性和/或PR陽性ER陰性和PR陰性pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2mm淋巴結(jié)陽性1個(gè)或

5、多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)2mm的轉(zhuǎn)移灶不進(jìn)展輔助治療思索輔助化療輔助化治療輔助化療輔助內(nèi)分泌治療輔助化療3cm 2cm, Grade 2-3，血管侵襲，HER2(-)，ER和/或PR陰性，年齡4個(gè)淋巴結(jié)陽性CECECECECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr2007年 St Gallen 共識絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療，芳香化酶抑制劑的運(yùn)用在芳香化酶抑制劑的運(yùn)用戰(zhàn)略方面，委員會明確傾向于他莫昔芬治療 2-3年后換用芳香化酶抑制劑，少數(shù)人同時(shí)支持起始就運(yùn)用芳香化酶抑制劑，幾乎沒有人傾向于他莫昔芬治療 5年后換用芳香化酶抑制劑的戰(zhàn)略。 對于曾經(jīng)完成 5年他莫昔芬治療的病人，大部分委

6、員支持在淋巴結(jié)陽性的病人中再用一段時(shí)間的芳香化酶抑制劑。 對于高危病人或HER2陽性的病人，更多接受起始運(yùn)用芳香化酶抑制劑。 有過半的委員也支持對于接受SSRI類抗抑郁藥的病人起始運(yùn)用芳香化酶抑制劑 ATLAS 研討 11500例TAM 5年患者 實(shí)驗(yàn)組繼用TAM 5 年 對照組仃止治療1.服用10年TAM組的復(fù)發(fā)率，顯著低于對照組， 不論ER+，還是不明；不論年齡大??； 不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移； 不論在TAM后 5-9年，還是10-14年2.服用10年TAM組的死亡率較低， 但無顯著性差別2007.SABCSAIs已成為輔助內(nèi)分泌治療的一種選擇AIs輔助治療戰(zhàn)略 初始全程 Upfront方案 中

7、途換藥 Switch 方案 后期擴(kuò)展 Extended方案AIs Upfront 方案臨床研討AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪期（月）ATAC阿那曲唑他莫昔芬5年 vs阿那曲唑5年 vs他莫昔芬+阿那曲唑聯(lián)合5年936668.0BIG 1-98來曲唑他莫昔芬5年 vs 來曲唑5年 vs 他莫昔芬2年+來曲唑3年序貫vs 來曲唑2年+他莫昔芬3年序貫4922（Upfront)51.0ATAC Trialists Group. Lancet 2005; 69: 6062.Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2. AIs

8、Upfront方案臨床研討結(jié)果中位隨訪期（月）DFS5yr DFS differenceOSATAC*68.0HR 0.832.8%HR 0.97 (nsd)BIG 1-98*51.0HR 0.822.9%HR 0.91 (nsd)*HR+患者* 單藥治療患者ATAC Trialists Group. Lancet 2005; 69: 6062.Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2. * ATAC實(shí)驗(yàn)100個(gè)月DFS，提高 4.8%AI的平安性特征與TAM不同二者共有的AEs絕經(jīng)病癥TAM更多見的AEs 血栓栓塞

9、、子宮內(nèi)膜問題、陰道出血/排液AI 更多見的AEs肌肉關(guān)節(jié)病癥BMD 降低，骨質(zhì)疏松AI對心血管系統(tǒng)和血脂代謝的影響熱潮紅ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;研究中位隨訪（月）AI對照藥物AI vs 對照藥物

10、(%)PATAC68阿那曲唑TAM36 vs 410.0001BIG 1-9826來曲唑TAM34 vs 380.0015132.8 vs 37.4關(guān)節(jié)痛研究中位隨訪（月）AI對照藥物AI vs 對照藥物 (%)PATAC68阿那曲唑TAM36 vs 290.0001BIG 1-982651來曲唑TAM20 vs 1220 vs 13.50.001ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates.

11、ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;婦科病癥/子宮內(nèi)膜癌ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESM

12、O_2006.pdf; 研究中位隨訪（月）AI對照藥物事件AI vs 對照藥物 (%)PATAC68ANATAM 陰道排液3.5 vs 13.20.0001 陰道出血 5.4 vs 10.20.0001 子宮內(nèi)膜癌0.2 vs 0.80.02BIG 1-9826LETTAM 陰道出血3.3 vs 6.6 (3.8 vs 8.3)0.001 子宮內(nèi)膜活檢1.9 vs 7.2NI 子宮內(nèi)膜癌 0.2 vs 0.4NI51-mo monotherapy update血栓栓塞研究中位隨訪（月）AI對照藥物 事件 AI vs 對照藥物 (%) PATAC68ANATAM 靜脈血栓 深靜脈血2.8 vs

13、4.51.6 vs 2.40.0004 0.02BIG 1-982651LETTAM 血栓栓塞 1.0 vs 2.42.0 vs. 3.80.001ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. , Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;高膽固醇血癥 研究F/U

14、對照 藥物事件AI vs 對照藥物 (%)風(fēng)險(xiǎn)比 PATAC68TAM高膽固醇血癥9 vs 3.52.57NRBIG 1-98*26TAM所有分級Grade 1Grade 243.5 (50.6) vs 19.1 (24.6)35.1 (40.2) vs 17.3 (21.9)8.4 (10.3) vs 1.8 (2.6)2.282.034.67NRNRNR51-mo monotherapy updateAs per protocol , patients with baseline values WNL who then had increase 1.5 ULN: 5.4% letrozol

15、e vs 1.2% tamoxifen Arimidex (anastrozole) PI;Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: /public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf. 心血管事件1. Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; 2. Femara EU SPC, March 2006; 3. Coates. ESMO 2006. At: i

16、/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf; 4. Arimidex (anastrozole) PI, 2005; 研討事件PAITamoxifenBIG 1-98心臟事件4.1 (5.5)3.8 (5.0)P=0.6126mo(51mo) 心梗0.60.4NRCVA/TIA1.0 (1.4)1.0 (1.4)P=0.91ATAC缺血性心血管疾病4.13.4P=0.1(68mo)心梗1.21.1NR缺血性腦血管疾病2.02.8P=0.03發(fā)生率(%)骨質(zhì)疏松/骨折*Patient-report

17、ed.Baum et al. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747研究F/U(月)AI對照藥物事件AI vs 對照藥物 (%) PATAC68ANATAM骨折11.0 vs 7.70.0001BIG 1-982651LETTAM骨折5.7 vs 4.0 8.6 vs 5.85mm)的患者，其中有50的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)檎？娠@著延伸骨折差別的出現(xiàn) Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;

18、24(18S):933s. Abstract LBA527The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70.骨折發(fā)生依西美坦導(dǎo)致骨折發(fā)生率與他莫昔芬比，在內(nèi)分泌治療7年后才發(fā)生顯著差別 Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70.AAIs

19、Switch方案小結(jié)IES031研討顯示，依西美坦Switch方案顯著提高DFS和OS；薈萃分析顯示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OSSwitch方案具有良好的平安性對低危至中危患者，Switch方案是很好的選擇AIs Extended方案臨床研討AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪 (月)MA17來曲唑他莫昔芬5年序貫 +來曲唑5年vs 他莫昔芬5年序貫+安慰劑518729NSABP B-33依西美坦他莫昔芬5年序貫+依西美坦5年vs 他莫昔芬5年序貫+安慰劑1598/300030ABCSG 6a阿那曲唑他莫昔芬氨魯米特5年 vs 他莫昔芬氨魯米特5年序貫+阿那曲唑3年85660* MA1

20、7結(jié)果公布后，NSABP數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會決議中止B-33繼續(xù)招募患者并揭盲，此時(shí)共招募53%病例，揭盲后撫慰劑組有44%的患者改服依西美坦AIs Extended方案臨床研討結(jié)果中位隨訪 (月)DFSRFSOSMA1729HR 0.57, p=0.00008HR 0.76, p=0.25NSABP B-3330RR 0.68, p=0.07RR 0.44, p=0.004RR 1.20, p=0.63ABCSG 6a60HR 0.64, p=0.047Goss et al. JNCI 2005Mamounas et al. SABCS 2006Jakesz et al. ABCO 2005bAI

21、s Extended方案臨床研討AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪 (月)MA17來曲唑他莫昔芬5年+來曲唑5年序貫 vs 他莫昔芬5年+安慰劑序貫518729NSABP B-33依西美坦他莫昔芬5年+依西美坦5年序貫 vs 他莫昔芬5年+安慰劑序貫1598(3000)30ABCSG 6a阿那曲唑他莫昔芬氨魯米特5年 vs 他莫昔芬氨魯米特5年 +阿那曲唑3年序貫85660* MA17結(jié)果公布后，NSABP數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會決議中止B-33繼續(xù)招募患者并揭盲，此時(shí)共招募53%病例，揭盲后撫慰劑組有44%的患者改服依西美坦AIs Extended方案臨床研討結(jié)果中位隨訪 (月)DFSRFSOSMA172

22、9HR 0.57, p=0.00008HR 0.76, p=0.25NSABP B-3330RR 0.68, p=0.07RR 0.44, p=0.004RR 1.20, p=0.63ABCSG 6a60HR 0.64, p=0.047Goss et al. JNCI 2005Mamounas et al. SABCS 2006Jakesz et al. ABCO 2005bMA 17研討的平安性不良反應(yīng)AI vs 安慰劑(%)p值熱潮紅58 vs 540.003關(guān)節(jié)痛25 vs 210.001陰道出血6 vs 80.005血栓栓塞0.4 vs 0.2NR高膽固醇血癥16 vs 160.79心

23、血管疾病5.8 vs 5.60.76心梗0.3 vs 0.4NR骨折5.3 vs 4.60.25新報(bào)告的骨質(zhì)疏8.1 vs 6.00.003AIs Extended方案小結(jié)MA17、B-33、 ABCSG 6a研討顯示，Extended方案能顯著降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Extended方案的平安性良好Switch方案能夠更適宜我國國情在我國，對于低危/中危的激素受體陽性早期乳腺癌患者，Swtich方案能夠是更好的選擇我國乳腺癌發(fā)病的流行病學(xué)特點(diǎn)：發(fā)病年齡輕經(jīng)濟(jì)情況他莫昔芬的療效、骨維護(hù)和心血管維護(hù)作用其他輔助AIs 戰(zhàn)略的運(yùn)用對高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者 先卵巢去勢/抑制， 之后初始全程運(yùn)用AIs對已用TAM

24、5 年的高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者 如卵巢功能已達(dá)絕經(jīng)程度， 或經(jīng)卵巢去勢/抑制之后， 可再后期擴(kuò)展運(yùn)用AIsER+的晚期乳腺癌挽救治療的選擇2007 年NCCN治療指南2021 年NCCN治療指南對乳腺癌全身復(fù)發(fā)的治療可延伸生存期、提高生活質(zhì)量，但不能治愈。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性最小的治療方案。在能夠的情況下，毒性最小的內(nèi)分泌治療優(yōu)于細(xì)胞毒治療。ER+和/或PR+的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者適宜開場內(nèi)分泌治療。即使激素受體陰性，或者雖然陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥的患者，假設(shè)僅有骨或軟組織或無病癥的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，也可思索參與內(nèi)分泌治療的臨床研討。宋三泰.乳癌內(nèi)分泌治療應(yīng)該留意的幾個(gè)問題， 中國適用外科雜志，1997，172：

25、70-22021年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌治療內(nèi)臟危象否是全身疾病不思索進(jìn)一步化療，轉(zhuǎn)為姑息治療存在骨轉(zhuǎn)移僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以往用過蒽環(huán)類、紫杉烷和曲妥珠單抗治療：卡培他濱 + 拉帕替尼延續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)對或ECOG PS 3ER和/或PR陽性，HER2陰性思索內(nèi)分泌治療的臨床實(shí)驗(yàn)1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療1年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗化療絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽性，HER2陽性ER和PR陰性，或ER和/或PR陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥，HER2陰性ER和/或P陰性，HER2陽性化療思索開場化療內(nèi)臟危象絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治

26、療或抗雌激素治療加用雙磷酸鹽思索開場化療芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是否思索內(nèi)分泌治療的臨床實(shí)驗(yàn)或化療延續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)對或ECOG PS 3見復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療無骨轉(zhuǎn)移2021年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療繼續(xù)內(nèi)分泌治療直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法接受的毒性作用延續(xù)3個(gè)內(nèi)分泌治療方案后無臨床收益或出現(xiàn)有病癥的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病變化療新的內(nèi)分泌治療臨床實(shí)驗(yàn)疾病進(jìn)展是否2021年NCCN治療指南非甾體類芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑 或甾體類芳香化酶滅活劑依西美坦氟維司群他莫昔芬或托瑞米芬甲地孕酮，甲孕酮氟甲睪酮，丙酸睪丸酮雌二醇

27、全身疾病的二線或二線以后內(nèi)分泌治療2021年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌治療內(nèi)臟危象否是全身疾病不思索進(jìn)一步化療，轉(zhuǎn)為姑息治療存在骨轉(zhuǎn)移僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以往用過蒽環(huán)類、紫杉烷和曲妥珠單抗治療：卡培他濱 + 拉帕替尼延續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)對或ECOG PS 3ER和/或PR陽性，HER2陰性思索內(nèi)分泌治療的臨床實(shí)驗(yàn)1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療1年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗化療絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽性，HER2陽性ER和PR陰性，或ER和/或PR陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥，HER2陰性ER和/或P陰性，HER2陽性化療思索開場化療內(nèi)臟危象絕經(jīng)前絕經(jīng)后

28、卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療或抗雌激素治療加用雙磷酸鹽思索開場化療芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是否思索內(nèi)分泌治療的臨床實(shí)驗(yàn)或化療延續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)對或ECOG PS 3見復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療無骨轉(zhuǎn)移排除“既往，選擇挽救用藥不用既往輔助治療用過藥物不用既往挽救治療未控的藥物不用既往挽救一度有效，繼用無效藥物既往有效，只是由于“非病變進(jìn)展緣由停藥者，尚可思索再用挽救治療時(shí)，首選既往從未用過的藥物珍惜每種藥物,用足劑量,爭取最好療效TAM一線內(nèi)分泌治療AG二線內(nèi)分泌治療J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997