病理學(xué)臨床病理及技術(shù)2015

1、臨床病理學(xué)概要 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科/中山醫(yī)學(xué)院病理教研室主講：廖 冰病理學(xué)的研究范圍人體病理學(xué) 尸體解剖（Autopsy） 活體組織檢查（Biopsy） 細(xì)胞學(xué)檢查（Cytology）實(shí)驗病理學(xué) 動物實(shí)驗（Animal Experiment） 組織和細(xì)胞培養(yǎng)（Tissue and Cell Culture）診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)的概念 臨床實(shí)際工作中，許多病例的疾病診斷有賴于對病變器官或組織的病理檢查，這種檢查稱為活體組織檢查(biopsy)。病理學(xué)關(guān)于這方面的實(shí)踐和理論范疇稱診斷病理學(xué)（diagnostic pathology)或外科病理學(xué)。一、病理診斷的重要性與局限性（一）病理診斷的

2、任務(wù)及重要性1對疾病作出最后的診斷 臨床醫(yī)學(xué)在診斷疾病的手段上日漸增多，如實(shí)驗室檢測、內(nèi)窺鏡檢查、影像學(xué)診斷技術(shù)等，但很多疾病的最后確診（如病變的性質(zhì)、類型及程度）還是有賴于病理診斷。建立在全面系統(tǒng)病理檢查基礎(chǔ)上的病理診斷是公認(rèn)的疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2為臨床選擇治療方案提供依據(jù) 如：明確病變性質(zhì)(腫瘤或炎癥)治療方案 良性腫瘤或惡性腫瘤確定手術(shù)范圍 良性病變有否惡變確定手術(shù)范圍 原位癌或浸潤癌確定手術(shù)范圍 肺小細(xì)胞癌或非小細(xì)胞癌治療方案 淋巴瘤或其它腫瘤化療或手術(shù)3提供疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的信息 有計劃的定期活檢有助于了解疾病的動態(tài)變化和療效判斷 惡性腫瘤的組織學(xué)類型不同，預(yù)后不同 腫瘤有無轉(zhuǎn)

3、移，預(yù)后不同 有無激素受體，對治療的敏感性和效果不同4幫助臨床判斷療效如：肝穿刺 判斷肝炎的治療效果 移植后穿刺 判斷移植物情況、有無 排斥反應(yīng) 骨髓穿刺 白血病治療療效， 骨髓移植后情況5其它如：系統(tǒng)、完整的病理資料為科研積累資料； 尸體解剖有助于認(rèn)識新的疾病或疾病類型。（二）病理診斷的局限性1形態(tài)學(xué)的局限性 只能對有形態(tài)學(xué)改變的疾病，尤其是對有特征改變的疾病作出診斷。對無明顯形態(tài)學(xué)改變的功能性或代謝性疾病，病理學(xué)檢查不能確診。同形異病同病異形同病異形和同形異病： 同一種疾病在不同病理狀態(tài)呈現(xiàn)不同形態(tài) 不同疾病亦可呈相同或極相似的病理形態(tài)疾病形態(tài)復(fù)雜多變導(dǎo)致病理診斷的復(fù)雜性： 鑒別診斷有賴于

4、臨床資料和病理鑒別診斷技術(shù)，如免疫組化、特殊染色、電鏡等。2小塊活檢組織的 “代表性”有限3取材、標(biāo)本固定及 制作的影響4病理醫(yī)生的主觀性 病理診斷受病理醫(yī)師的經(jīng)驗和思維方式 影響，帶主觀性和經(jīng)驗性。5部分特殊病例成為疑難病例二、病理標(biāo)本的采集、固定 和送檢（一）活檢小標(biāo)本1臨床醫(yī)生取材應(yīng)準(zhǔn)確2善于識別病灶，勿僅取壞死組織 勿用電灼作病理取材 取材刀必須銳利，勿過度擠壓組織 內(nèi)窺鏡取材組織要盡可能大一些 刮宮標(biāo)本必須全部送檢 3淋巴結(jié)活檢 當(dāng)一組淋巴結(jié)腫大時，各個淋巴結(jié)的病變 常常是不同步的。 若一組多個淋巴結(jié)腫大，勿取最小淋巴結(jié)； 盡可能將淋巴結(jié)完整取出； 若多組淋巴結(jié)腫大，勿取腹股溝淋巴結(jié)

5、； 若疑為淋巴瘤，勿要求冰凍報告。（二）腫物或器官切除標(biāo)本送檢主要為了治療目的而切除的器官或腫塊， 無論術(shù)前有無病理診斷，切除后標(biāo)本都應(yīng)送檢。術(shù)前活檢的病理診斷往往有局限性甚至有誤，最后診斷應(yīng)根據(jù)對腫物或器官的全面檢查作出。2. 闌尾、輸卵管、輸精管、大隱靜脈等器 官術(shù)后送檢的目的，不僅是為了明確病 變性質(zhì)，還為了驗證手術(shù)有無切錯器官。 腫物或器官切開的方法： 腫塊：沿最長徑線切第一刀，以后切面與第一 刀平行，切忌橫一刀，豎一刀。 乳腺：沿腫塊中央與乳頭連線切第一刀肺葉：沿肺門作冠狀切開 腎：沿腎門作冠狀切開 胃：沿胃大彎或小彎剪開（避開病灶） 腸：沿病灶對側(cè)縱行剪開食管：沿病灶對側(cè)縱行切開子

6、宮：沿宮頸前壁向?qū)m底、輸卵管作“Y”字形切開 重點(diǎn)檢查部位或細(xì)微病灶要作標(biāo)記，并在送檢單上說明。 （三）冰凍活檢 送標(biāo)本作冰凍切片檢查的原則： 只有當(dāng)臨床需要根據(jù)冰凍切片病理報告決定手術(shù)方式或范圍時才送標(biāo)本作術(shù)中冰凍檢查 準(zhǔn)確性比不上石蠟報告 可能帶來醫(yī)療風(fēng)險下列手術(shù)不宜或慎用術(shù)中快速冰凍： 涉及截肢或嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù) 疑為淋巴瘤標(biāo)本 主要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為來判斷良惡性的腫瘤如內(nèi)分泌腫瘤 脂肪、骨組織、大量鈣化組織不能做冰凍 過小的標(biāo)本 已知具有傳染性的標(biāo)本如結(jié)核病、麻風(fēng)或艾滋病標(biāo)本冰凍切片冰凍切片（四）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本脫落細(xì)胞標(biāo)本：體液如胸腹水、尿、腦脊液、痰細(xì)胞刷片：宮頸、胃腸道、女性生殖

7、道、肺支氣管、泌尿道粘膜上皮刷片細(xì)針吸取標(biāo)本組織印片（五） 送檢單填寫重點(diǎn)內(nèi)容： 患者的姓名、性別、年齡、住院號等 術(shù)中所見或病灶描寫；冰凍送檢單須說明送檢物是何種組織、取自何處（取材部位） 刮宮標(biāo)本須說明末次月經(jīng)日期 疑血液病者須說明外周血像和骨髓像 臨床診斷 可能診斷 1，2，3；盡可能不要寫 “腫塊性質(zhì)待查”，“發(fā)熱原因待查” 舊病理號，以往活檢的病理診斷（六）標(biāo)本的固定（冷凍切片和體液標(biāo)本不須固定）1. 標(biāo)本固定的意義和時機(jī)1）保存細(xì)胞結(jié)構(gòu)：使各種酶滅活，防止組織 自溶；促進(jìn)各種化學(xué)成分在原位凝固沉淀。2）固定越快越好，最好不要超過離體后2小時2.固定液種類和選擇1）4%甲醛溶液 適用

8、于手術(shù)及活檢標(biāo)本固定； 配制：1份體積市售福爾馬林（40甲醛）加 9份體積緩沖液（pH7.4）2）95%酒精 適用于細(xì)胞涂片、刷片固定3）4%戌二醛 適用于電鏡標(biāo)本固定4）特殊固定液，如糖原固定液，等3. 固定液的量 大于標(biāo)本的4-10倍體積或固定液水平面高于標(biāo)本4. 固定時間：一般824h，時間過短或過長 均不宜5. 哪些標(biāo)本不必固定？ 術(shù)中冰凍檢查標(biāo)本； 腎穿刺標(biāo)本； 免疫熒光、某些免疫組化檢查標(biāo)本； 肌病標(biāo)本 （七）病理標(biāo)本的長期保存根據(jù)不同的目的采用不同的標(biāo)本保存方法： 液體保存：如大體標(biāo)本 石蠟包埋：所有活檢標(biāo)本，最常用 塑料包埋：如骨髓穿刺標(biāo)本 液氮保存：如需提取DNA、RNA的標(biāo)

9、本 低溫冰箱（低于-20保存）三、病理標(biāo)本的制作、病理報告 的類型及解讀（一）病理標(biāo)本制作及報告的基本過程 中華醫(yī)學(xué)會臨床技術(shù)操作規(guī)范(2004年)規(guī)定病理報告于標(biāo)本送達(dá)病理科后5個工作日內(nèi)發(fā)出第一天：肉眼檢查、取材，固定、脫水、浸蠟。第二天：石蠟包埋，切片，染色，初驗第三天：復(fù)驗，發(fā)出病理報告第四、五天：復(fù)雜疑難病例需會診及補(bǔ)取材，進(jìn)行特殊檢查（如免疫組化、特染等）取材固定、脫水、浸蠟包埋切片貼片HE染色封片閱片診斷（二）病理報告的形式1. I類病理報告明確的疾病診斷報告： 如胃腺癌、結(jié)腸腺癌、肺鱗癌、肝細(xì)胞癌II級、腎細(xì)胞癌、急性蜂窩織炎性闌尾炎、子宮平滑肌瘤、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜增殖癥等；

10、2. II類病理報告基本明確的診斷報告或有所保留的診斷： 常在擬診病變名稱之前冠以“符合”、“較符合”、“考慮為”、“傾向于”、“疑為”、“不能除外為”之類的詞語；是病理醫(yī)師根據(jù)顯微鏡下所見，結(jié)合臨床醫(yī)師提供的病史，做出的可能性最大的病理診斷。3. III類病理報告描述性病理報告 多為病變不典型，或分類不清，無法做出明確的病理診斷。只能作為臨床的重要參考！4. IV類病理報告無法做出病理診斷 送檢組織不符合送檢組織要求，如血塊、壞死物、組織過小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重擠壓變形、被燒灼或干涸導(dǎo)致無法診斷 疾?。ú∽儯┠[瘤非特異性炎癥特異性炎癥原發(fā)間葉性上皮性惡性繼發(fā)上皮性良性惡性間葉性腫瘤炎

11、癥（三）少數(shù)病理報告陰性或差錯的原因1. 取材失當(dāng)2. 制片質(zhì)量差3. 病理醫(yī)生經(jīng)驗不足或閱片匆忙草率4. 疾病形態(tài)的復(fù)雜性和病理檢查的局限性 若病理報告與臨床不符，臨床與病理醫(yī)生必須溝通、討論。 正確評價病理科的功過!四、病理尸體解剖檢查一、病理尸體解剖的意義 病理尸體解剖（尸解或尸檢）是對因疾病死亡患者全身各臟器做系統(tǒng)全面的病理學(xué)檢查，明確患者的主要疾病、死亡原因和其他 病變。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，人類對疾病本質(zhì)的認(rèn)識就是從尸體解剖開始；涉及法律或醫(yī)療糾紛的病例，必須通過尸解提供客觀材料。 臨床尸解率低的現(xiàn)狀二、尸體解剖的基本過程和內(nèi)容對尸體體表和全身臟器進(jìn)行全面的肉眼檢查，同時做客觀、詳細(xì)的記錄

12、；發(fā)出初步大體病理診斷報告組織學(xué)檢查，必要時做組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、電鏡和病原生物學(xué)檢查；發(fā)出尸體解剖正式報告（檢查結(jié)果，明確疾病類型和死亡原因）三、尸體解剖的注意事項必須按照醫(yī)療衛(wèi)生和有關(guān)政府管理部門的規(guī)定委托單位必須辦理有關(guān)手續(xù)并填寫尸解申請書代理人必須填寫委托尸檢知情同意書尸檢受體單位具有時間合法受理資格，實(shí)施者具有相關(guān)職稱和資格尸檢操作在患者死亡后48h內(nèi)進(jìn)行，冷凍尸體也應(yīng)在死亡后7日內(nèi)進(jìn)行；尸檢大體報告在尸檢后7日內(nèi)發(fā)出，正式報告在30日內(nèi)發(fā)出病理學(xué)技術(shù)一、常用病理學(xué)技術(shù)1. 組織化學(xué)2. 免疫組織化學(xué)（IHC）3. 電子顯微鏡4. 基因芯片、蛋白芯片、組織芯片二、輔助

13、病理學(xué)技術(shù)1. 激光顯微切割（LMD）2. 原位分子雜交（ISH）、3. 熒光原位分子雜交（FISH）4. 比較基因組雜交（CGH）一、組織化學(xué) 原理：利用組織或細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)成分與外加的化學(xué)試劑進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)或酶底物反應(yīng)(顯色反應(yīng))。 普魯士藍(lán)染色含鐵黃素 糖類染色：PAS脂類染色：蘇丹III，油紅O染色Masson三色真菌：嗜銀染色二、免疫組織化學(xué) 免疫組織化學(xué)是在免疫學(xué)和組織化學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來病理學(xué)技術(shù)，其原理是用特異性的單克隆或多克隆抗體檢測組織切片中存在相應(yīng)抗原。 特異性抗體在適當(dāng)條件下與組織切片中的抗原結(jié)合后，通過標(biāo)記在抗體分子上的酶將顯色劑氧化，顯色物質(zhì)沉淀在抗原抗體結(jié)合的部位從而

14、顯示抗原所在的位置(細(xì)胞膜、細(xì)胞核、胞漿)，并根據(jù)染色的強(qiáng)弱判斷抗原的多寡?；驹砼c方法 免疫組化常見的陽性形式1.細(xì)胞核陽性：如ER、PR、Ki67等2.細(xì)胞漿陽性：如CK、Vimentin等3.細(xì)胞膜陽性：如CD20、CD3等4.細(xì)胞漿和細(xì)胞膜陽性：如CD15、CD30等標(biāo)記物類別抗體名稱陽性標(biāo)記的常見腫瘤鉻粒素A(CgA)突觸素(Syn)S-100蛋白神經(jīng)元特異性烯醇化酶 NSE膠質(zhì)纖維酸性蛋白 GFAP神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記膠質(zhì)瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤波形蛋白（Vimentin）間葉組織標(biāo)記肌動蛋白(actin)HHF35結(jié)蛋白(desmin)肌源性腫瘤間葉組織腫瘤CR、MC間皮瘤CEA腺癌上皮性腫

15、瘤細(xì)胞角蛋白（CK）上皮組織標(biāo)記常用免疫組化標(biāo)志上皮組織標(biāo)記HBV感染HBsAg HBcAgCMV感染CMVHPV感染HPV-Ag某些微生物標(biāo)記胃腸間質(zhì)瘤CD117（C-kit）抑癌基因突變或過表達(dá)P53，P21腫瘤增殖活性Ki-67 ,PCNA生殖細(xì)胞腫瘤胎盤鹼性磷酸酶(PLAP)前列腺癌PSA，P504S肝癌，內(nèi)胚竇瘤AFP乳腺癌，宮內(nèi)膜病變PR，ER，CerbB2某些腫瘤相關(guān)標(biāo)記淋巴瘤白細(xì)胞共同抗原（LCA）CD20 CD79CD3 CD5CD30 CD15CD56淋巴造血組織標(biāo)記免疫組化技術(shù)在診斷病理學(xué)中的應(yīng)用1. 有助于腫瘤分類（判斷腫瘤來源），而不是腫瘤與非腫瘤或良惡性腫瘤的鑒別診

16、斷2. 腫瘤相關(guān)標(biāo)志的檢測：CEA，S-100等 3. 某些病原微生物的檢測，如HPV、CMV、EBV、 HBV等4. 可作為核酸原位雜交的技術(shù)基礎(chǔ) ？CK？CD20？ER陽性Her-2(3+)影響免疫組化檢測陽性率的關(guān)鍵因素1、標(biāo)本固定標(biāo)本一定要及時、充分固定固定液：4% 甲醛固定時間：2448小時為佳2、抗體效價：單克隆抗體較佳3、實(shí)驗操作技術(shù)：設(shè)置對照，顯色時間恰當(dāng)三、電鏡用電子束代替可見光，用電磁透鏡代替光學(xué)透鏡，用熒光屏是肉眼不可見的電子書成像光差細(xì)胞膜、細(xì)胞核、核仁、核膜、細(xì)胞器、微絨毛、細(xì)胞間連接等細(xì)微結(jié)構(gòu)的一種技術(shù)。目前電鏡在病理診斷中僅用于腎臟疾病（腎小球腎炎）、肌病的診斷以

17、及對一些小細(xì)胞性腫瘤的鑒別診斷。四、原位分子雜交技術(shù)原位雜交（in situ hybridization,ISH） 根據(jù)DNA變性、復(fù)性和堿基配對的基本原理，用標(biāo)記的核苷酸序列做探針，通過在組織切片或細(xì)胞涂片上的核酸雜交反應(yīng)，直接檢測和定位某一特定靶DNA或RNA。ISH分為DNA-DNA雜交、DNA-RNA雜交、RNA-RNA雜交探針的選擇和標(biāo)記（放射性、非放射性）2. 原位 PCR 技術(shù) 3. 熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization,FISH） 以熒光素直接或間接標(biāo)記核酸探針進(jìn)行原位分子雜交；速度快，雜交信號強(qiáng)，特異性高，可行多重?zé)晒馊旧旧w的熒光原位雜交分析原位雜交技術(shù)的應(yīng)用基因定位分析病理狀況下基因圖譜、基因表達(dá)和基因組變化研究檢測癌基因、抑癌基因及各種功能基因轉(zhuǎn)錄水平的表達(dá)及其變化腫瘤的發(fā)生發(fā)展與染色體數(shù)量、結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)遺傳病的產(chǎn)前診斷用于比較基因組雜交技術(shù)五、