工傷申請書5篇

1、今泰學(xué)院推薦文檔第i頁:共11頁工傷申請書5篇O.Applicationforindustrialinjury編訂:JinTaiCo11ege今南學(xué)院推葬文楮第 頁:共11頁第2頁共11頁今嘉學(xué)院報(bào)燕文楮工傷申請書5篇前言；申請書是個(gè)人或集體向組織聶機(jī)關(guān)*企事業(yè)單位或社會團(tuán)體表述愿望一提出脩求時(shí)使用的一種文書。申請書的使再塞國廣建,也是 TOC o 1-5 h z 一種專用書信表情達(dá)意的工具本文檔根據(jù)申請書容要求和特點(diǎn)展uwqv*aP匕開說明玉具有實(shí)踐指導(dǎo)意義,便壬學(xué)習(xí)和使用，本文下載后內(nèi)容可隨.TJz*i.ou.q.:v.co-W一.鬻贏翅豺電本文簡要目錄如下:【下載該文檔后使用Word打開

2、,按住鍵盤Ctrl鍵且鼠標(biāo)單擊目錄內(nèi)容即可劭蹣到對應(yīng)篇章】1、篇章1：工每申請書2、篇章2工傷認(rèn)定申請書范文 B 4 3、篇章32職工工傷認(rèn)定申請書4、篇章4：工傷賠償協(xié)議申請書范本5、篇章5：工傷鑒定申請書篇章事?lián){崢如何進(jìn)行工傷認(rèn)定IAO工傷認(rèn)定辦法規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病4a”。.1T*，之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦

3、法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請。規(guī)定指出，工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫工傷認(rèn)定申請表，并提交勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的,由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任用人單位拒不舉證的，勞就保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依裱作出工傷認(rèn)定結(jié)論a勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。工傷鑒定申請書范例申請人：XXX,男，乂乂年入乂月乂日出生，漢族,.SVOUhO0-1*

4、9M籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。第 頁:共11頁今泰署院推毒文檔被告:XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人；XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話:XXXXXX請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷辦F.-0-rV-PYp廠事實(shí)及理由:申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX，.*%”.r.,5/。.toa.aooa元o根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定J特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí);并依法認(rèn)定本人此次受

5、傷為工傷。此致XX縣（市）勞動保險(xiǎn)部門申請人（簽）：XXXX年XX月XX日今泰學(xué)院推薦文檔第6頁;共11頁今泰學(xué)院推薦文檔篇章2:工蝌例請書范文【按住向鍵點(diǎn)此返回目錄1nq尊敬的市勞動局,本人:XXX,男，漢族，出生于1958年10月3日；現(xiàn)住XXXXo本人于XXXX年X月XX號左右為XXX有限責(zé)任公司臨時(shí)X,從XXX年X月X1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工0%P種是爐前工,主要負(fù)責(zé)出料。事故起因是在XXXX年XX月X日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施,就在

6、上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)九第二次爐內(nèi)蓬塌事故1=，。ofO.發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時(shí)分Z電c1tna:工nx二*.別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。XXX有限責(zé)任公司法人：XXX公司辦公室電話：XXXXI力3工家中座機(jī):xxxxkHmM心Emb：*遍：BaAa*：di.第5頁:共11頁當(dāng)事人；XXXXXXX年月日。麟;3:職位申請書按隹Ctrl龕點(diǎn)此返回目錄J職工工傷認(rèn)定申請書申請人：X性別,乂乂年興乂月3日出生,民族,籍貫，住XXX市XXX街,是XX公司職工。被申請單位:XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人

7、：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話:XXXXXX請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷事實(shí)及理由:申請人是XXX公司職工gXXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生,oao4.ia.aXX工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXI1LJcQCdcHJi oaa/.iiO篇章4:工傷賠償協(xié)議申請書范本布1vearn臚尸1一.ue-V工傷賠償協(xié)議申請書甲方:乙方：乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處4f*丁.3-oix-工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復(fù)出院。本著公平合理、協(xié)

8、商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事,根據(jù)中華人民共和國合同法、中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例及河北省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié).0-p.尸.boT、O-0,.3rtf居門.了,孑J:fi市一.議內(nèi)容如下：+o*-a第8頁共it頁今蠢學(xué)院推覆立楮第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示,63,LLV飛一”/不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣123500元;43500元已于年月日給付，

9、剩余款項(xiàng)在XX年度分三次給付;第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠,LkK虧:。,o：.償事宜；第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系：第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)?-1oV*7a,*Z生的各項(xiàng)權(quán)利；.第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;O.9.,工I%Vfb0,第九、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。甲方: Cmm /flL.件 JB JBi it hmw feaaMiHi 遍：Y jwhm to乙方： 一 ”可今南學(xué)院描莓文楮年月日年月日篇章5：工傷鑒

10、定申請書【按住Ctrl鍵點(diǎn)此返回目錄】如何進(jìn)行工傷認(rèn)定卡、*,*工傷認(rèn)定辦法規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷*鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請g規(guī)定指出，工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫工傷認(rèn)定申請表，并提交勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診

11、斷鑒定書）。職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的,由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起,QJ二,：,UJ,0Q,7J.b.*o，,.：o.*1i3Q“vw:o第9頁共一頁今泰學(xué)院推幫文檔60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定q認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的。9WU9，認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。工傷鑒定申請書范例監(jiān)a葉9/申請人：義義乂，男,.乂X年Xx月x日出生，漢族,，籍貫，住XXX市XXX街，是xx公司職工？被告:XX公司，地址:XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。申請人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司擔(dān)任XX工作點(diǎn)在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害h申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院住院