4腹部外傷胸腹損傷手術(shù)

1、主訴胸腹部外傷后疼痛 1 天現(xiàn)病史患者于 1 天前被牛頂傷胸腹部多處，當(dāng)即感胸腹疼痛不適，程度中等,為持續(xù)性疼痛,無昏迷,無,無胸痛呼吸等,院外未治療，急來我院，門診檢查后以“胸腹部外傷”收治。 患者受傷以來，差，未進(jìn)飲食，大便未排，小便量少，體力下降。?？魄闆r,痛苦面容,左胸前壁可見皮膚擦傷,雙側(cè)胸壁壓痛,左肺呼吸音減弱,腹膨隆,全腹壓痛，反跳痛(+)，腸將減弱，四肢可活動，雙下肢無浮腫。門診及院外重要2014 年 10 月 12 日我院胸腹部 CT：左肺下葉挫傷，左側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，腹部游離氣體，考慮為空腔臟器穿孔，左側(cè)腹壁疝，右腎囊腫，腹水，腹部腸管擴(kuò)張積氣。病史小結(jié)患者，男，

2、65 歲。2.主因“胸腹部外傷后疼痛 1 天”入院。3.查體：,痛苦面容,左胸前壁可見皮膚擦傷,雙側(cè)胸壁壓痛,左肺呼吸音減弱,腹膨隆,右下腹可見一長約 15 厘米陳舊性手術(shù)疤痕,左側(cè)時有沖擊感.區(qū)有大小約 5cm*3cm 的質(zhì)軟包塊,大部墜入陰囊,檢查外環(huán)明顯缺損.咳嗽正常。全腹壓痛，反跳痛(+)，腸稍活躍，四肢可活動。4.既往史：有慢性支氣管炎病史 10 余年，10 余年前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行左側(cè)疝手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)，4年前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院再次行左側(cè)疝手術(shù)，再次復(fù)發(fā)。5.門診資料：2014 年 10 月 12 日我院胸腹部 CT：左肺下葉挫傷，左側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，腹部游離氣體，考慮為空腔臟器穿孔

3、，左側(cè)腹壁疝，右腎囊腫，腹水，腹部腸管擴(kuò)張積氣。初步1.腹部外傷：空腔臟器穿孔？ 2.急性彌漫性腹膜炎 3.胸部外傷：左側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左肺下葉挫傷 4.慢性支氣管炎首次病程,痛苦面容,左胸前壁可見皮膚擦傷,雙側(cè)胸壁壓痛,左肺呼吸音減弱,腹膨隆,全腹壓痛，反跳痛(+)，腸將減弱，四肢可活動，雙下肢無浮腫。依據(jù)及鑒別依據(jù)： 鑒別:目前需排除其他腹腔臟器損傷。診療計劃1.完善相關(guān)必要檢查（血常規(guī)、血生化、心電圖、胸腹部 CT 等）；2. 胃腸減壓，抗支持對癥治療；3.告知患方有急癥手術(shù)指征，患方同意，手術(shù)治療。4.請醫(yī)師指導(dǎo)下一步診治。醫(yī)師查房醫(yī)師看請，匯報病史特點如下：醫(yī)師總結(jié)病史指

4、示：考慮為1.胸外傷：左側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左肺下葉挫傷 2.腹外傷：空腔臟器穿孔？ 3.左側(cè)意，擬行復(fù)發(fā)疝 4.慢性支氣管炎 5.右腎囊腫，向患者家屬告知病情及手術(shù)風(fēng)險,家屬同探查術(shù)。術(shù)前小結(jié)術(shù)前腹部外傷：空腔臟器穿孔？手術(shù)指征考慮腹部空腔臟器穿孔并彌漫性腹膜炎擬實施手術(shù)名稱和方式探查術(shù)擬實施麻醉方式氣管插管注意事項術(shù)中仔細(xì)操作探查,依據(jù)手術(shù)探查決定手術(shù)方案術(shù)后首次病程剛才在手術(shù)室麻醉下行左胸腔閉式術(shù)+小腸破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔內(nèi)斜疝疝囊結(jié)扎術(shù)+腹腔術(shù).先行局麻下左胸腔閉式術(shù)，再行探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)膿性滲液約200ml.探查見小腸距回盲部約 80cm 處有直徑約 1.0cm 的橫行裂口.

5、沿腸管長軸方向全層縫合關(guān)閉裂口,同時予以漿肌層間斷縫合,探查脾臟胃及結(jié)腸,腸系膜根部等未見明顯外傷性改變.荷包縫合腹腔及盆腔治療.斜疝內(nèi)口，大量生理鹽水及甲硝唑沖洗腹腔后吸盡.安置結(jié)扎左側(cè)管各一根.逐層關(guān)閉切口.手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中少，術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU醫(yī)師查房術(shù)后第 1 天，隨黏痰，無發(fā)熱胸悶，無醫(yī)師查房，患者睡眠較差，訴腹部切口輕度疼痛，咳少量白。查體：生命體征正常，胃管通暢，出黃綠色胃液少量，。腹部切口敷料干燥 ，左側(cè)胸腔閉式管通暢，無氣泡溢出，雙肺呼吸音粗糙，未聞及腹腔通暢，出渾濁液約 100ml，腹肌稍緊，輕度壓痛，腸減弱。查房看患者后結(jié)合病史及手術(shù)情況明確為：1.腹外傷：小腸破裂

6、并急性彌漫性腹膜炎2.胸外傷：左側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左肺下葉挫傷 3.左側(cè)復(fù)發(fā)斜疝 4.慢性支氣管炎 5.右腎囊腫,術(shù)后生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)予抗、止血、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療。囑適量活動，鼓勵咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后第二天,好轉(zhuǎn),尿量可.無排氣排便.無明顯胸閉及呼吸.有咳嗽,排痰少許.體溫正常.雙肺呼吸音弱.未及明顯濕性.腹部傷口清潔干燥,未見紅腫及滲液.管見淡黃色液少許.腸弱.結(jié)合病史及術(shù)中見指示明確,處理及時,囑其營養(yǎng)支持,鼓勵咳嗽排痰.余治療不變.今日復(fù)查胸部 CT.了解胸部情況.術(shù)后第三天，患者體力睡眠可，尿量正常，未排氣，訴切口疼痛，咳少量白黏痰，無發(fā)熱，無呼吸音粗糙，

7、未聞及。查體：生命體征正常，左側(cè)胸腔閉式管通暢，無氣泡溢出，雙肺。腹部切口敷料少許滲液，管通暢，,拆除部分縫線淡紅色液少許。今日換藥見手術(shù)切口下部少量渾濁滲出液，切口,繼續(xù)予抗、止血、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療，擬復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，囑床下活動，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師查房今晨隨醫(yī)師查房，患者一般情況良可，訴輕度胸痛，腹部切囊疼痛減輕，管通暢，無發(fā)熱咳嗽。查體：,皮膚粘膜無,淺表淋未及腫大,左側(cè)胸腔閉式無氣泡溢出，雙肺呼吸音粗糙，未聞及。腹平軟，手術(shù)切口敷料少許滲液，管通暢，淡紅色液體少許。腸正常，四肢活動自如。復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.53 109L Neu% 88.1 % Hb 10

8、4 g/L 血生化：鉀 K 3.04 mmol/L 3.04 3.5-5.3 鈉 Na 132.1 mmol/L 132.1 137-147 氯 Cl 95.6 mmol/L 95.6 99-110 鈣 Ca 1.99 mmol/L 。明醫(yī)師看過后指示：目前為 1.腹部外傷：空腔臟器穿孔？ 2.急性彌漫性腹膜炎 3.胸部外傷：左側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左肺下葉挫傷 4.慢性支氣管炎。繼續(xù)行抗糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療,續(xù)觀。患者一般情況可.無發(fā)熱咳嗽，無胸悶呼吸，查體：雙肺呼吸音粗,腹軟,腹部切口下部及左側(cè)陰囊切口少量滲液.今日復(fù)查胸片示左肺基本復(fù)張。擬今日拔除胸腔閉式支持對癥治療。，

9、繼續(xù)抗患者體力睡眠可，無發(fā)熱，無。囑少量多餐流質(zhì)飲食觀察，繼續(xù)予抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持對癥治療?；颊咭话闱闆r可，仍輕度上腹疼痛，無發(fā)熱咳嗽。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口已拆線，甲級愈合，雙下肢無浮腫。今日辦理出院，囑注意休息，合理飲食，一月后復(fù)查胃鏡，不適，隨時來我院復(fù)診。手術(shù)（左胸腔閉式術(shù)+小腸破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔內(nèi)斜疝疝囊結(jié)扎術(shù)+腹腔術(shù)）1 先行局麻下左側(cè)胸腔閉式術(shù),患者取半臥位,常規(guī)術(shù)野、鋪巾。選取左胸壁第 2 肋間與腋前線交點處,2%利多卡因局部浸潤麻醉，作一長約 2cm 橫切口,依次切開胸壁各層,置入胸管,接負(fù)壓術(shù)野、鋪巾。 3瓶,見大量氣泡溢出,縫合固定.2.改氣管插管全麻，取

10、平仰臥位，常規(guī)取下腹正中探查切口長約 12cm，經(jīng)腹壁各層入腹。4 探查見腹腔內(nèi)膿性滲液約 200ml.探查見小腸距回盲部約 80cm 處有直徑約 1.0cm 的橫行裂口，鄰近腸管壁充血水腫擴(kuò)張，腸管壁大量膿苔附著,探查脾臟胃及結(jié)腸,腸系膜根部等未見明顯外傷性改變.探查左側(cè)區(qū)內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大直徑約 1cm,可捫及一約 6*3cm 大小疝囊,術(shù)中為：小腸破裂并彌漫性腹膜炎 左側(cè)復(fù)發(fā)斜疝。決定行小腸破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔內(nèi)斜疝疝囊結(jié)扎術(shù)+腹腔術(shù)。5 沿腸管長軸方向全層縫合關(guān)閉裂口,同時予以漿肌層間斷縫合，擴(kuò)張的小腸行內(nèi)減壓，見修補(bǔ)處小腸及其他段小腸無腸內(nèi)容物外溢。糞便及積氣入結(jié)腸。探查結(jié)腸無穿孔及占位變。 6

11、 用生理鹽水及甲硝唑液反復(fù)沖洗腹腔及左側(cè)疝囊，荷包縫合高位結(jié)扎左側(cè)斜疝內(nèi)口,安置腹腔及盆腔管各一根.清點器械及紗布無誤后，分層減張縫合切口并包扎。7 手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中病情。少，術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU 治療,向患方講明出院入院1.腹部外傷：空腔臟器穿孔？ 2.急性彌漫性腹膜炎 3.胸部外傷：左側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左肺下葉挫傷 4.慢性支氣管炎（脾破裂、左腎挫傷、腹腔積血、腹膜后血腫、多發(fā)性肋骨骨折、胸腔積液）入院情況及診療經(jīng)過患者因“胸腹部外傷后疼痛 1 天”入院.查體：,痛苦面容,左胸前壁可見皮膚擦傷,雙側(cè)胸壁壓痛,左肺呼吸音減弱,腹膨隆,右下腹可見一長約 15 厘米陳舊性手術(shù)疤痕,左側(cè)區(qū)有大小約 5cm*3cm 的質(zhì)軟包塊,大部墜入陰囊,檢查外環(huán)明顯缺損.咳嗽時有沖擊感.正常。全腹壓痛，反跳痛(+)，腸稍活躍，四肢可活動。完善相關(guān)術(shù)前檢查，行左胸腔閉式術(shù)+小腸破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔內(nèi)斜疝疝囊結(jié)扎術(shù)+腹腔術(shù).術(shù)后患者并飲食可,患者要發(fā)陰囊膿腫及切口求出院.,行陰