醫(yī)藥-臨床-護(hù)理中國(guó)高血壓防治指南ppt課件

1、歡迎進(jìn)入學(xué)習(xí) 課堂中國(guó)高血壓防治指南2004年修訂版 前言2004年中國(guó)高血壓防治指南委員會(huì)參考國(guó)內(nèi)、外最新研究報(bào)告和指南，對(duì)1999年中國(guó)高血壓防治指南進(jìn)行修訂。全文將于2005年發(fā)表。先行發(fā)表初稿，以概述其要點(diǎn)，廣泛征求臨床醫(yī)生與基層防治工作者的意見。 表1 血壓水平的定義和分類 (mmHg) 若患者的SBP與DBP分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為難。 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級(jí) 將1201398089mmHg列為正常高值是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。 類 別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常

2、血壓 120 80 正常高值 120l39 8089 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓(“輕度”) 140159 90992級(jí)高血壓(“中度”) 160179100109 3級(jí)高血壓(“重度”) 180 l10 單純收縮期高血壓 140 90 血壓與心血管病危險(xiǎn)高血壓的危險(xiǎn)分層 高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：有無其他危險(xiǎn)因素；有無靶器官損害；有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿?。?表2)，并根據(jù)我國(guó)高血壓人群的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)(表3)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和確定治療方案。 表2 影響預(yù)后的因素 TC：總服固醉； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； HDI-C：高密度脂蛋白膽固醇

3、； WC：腰圍LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中膜厚度； BMI：體重指數(shù)；心血管病的危險(xiǎn)因素 靶器官的損害(TOD) 并存的臨床情況(ACC) 收縮壓和舒張壓水平(13級(jí)) 男性55歲女性65歲吸煙血脂異常 TC5.7mmoll(220mgd1) 或LDL-C3.3mmol/l或HDL-C1.0mmol/l早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50歲腹型肥胖：WC男性85cm 女性80cm或肥胖：BMI28kgm2C反應(yīng)蛋白1mgdl 左心室肥厚心電圖Soko1ow-Lyons38mm,Comell2440mmmms)超聲心動(dòng)圖：LVMI或x線超聲顯示有動(dòng)脈壁增厚(頸動(dòng)脈超聲IMT0.9m

4、m)或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊血清肌酐輕度升高男性115133mo1/L女性107124mol/L男性1.31.5mgd1女性1.21.4mgd1微量白蛋白尿30300mg24h白蛋白肌酐比：男性22mgg(2.5mgmmo1)女性31mgg(3.5mg/mmo1) 腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐)： 男性133mo1L （男性1.5mgd1） 女性124mo1L （女性1.4mgd1） 蛋白尿(300mg24h)腎功能衰竭： 血肌酐濃度177molL 或2.0mgdl糖尿病空腹血糖7

5、.0mmo1L (126mgd1) 餐后血糖11.1mol/L (200mgdl)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫 表3 按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后上表仍沿用1999年指南的分層，量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國(guó)隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，若按低危病人15、中危病人1520、高危病人2030、很高危病人30，作為中國(guó)人的標(biāo)推，將高估我國(guó)人群的危險(xiǎn)，尚待對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)議，以最終確定適合我國(guó)的低、中、高危標(biāo)準(zhǔn)。其他危險(xiǎn)因素和病史 血 壓(mmHg) 1級(jí)SBP 140159或 DBP 9099 2級(jí)SBP 160179或 DBP 100109 3級(jí)SBP180或 DBP110 I 無其

6、他危險(xiǎn) 因素II 12個(gè)危險(xiǎn)因素III 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 低危中危高危 很高危 中危中危高危 很高危 高危很高危很高危 很高危 診斷性評(píng)估 評(píng)估包括三個(gè)方面：1)確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素2)高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓)3)靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況根據(jù)患者的病史、家族史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查作診斷性評(píng)估，其目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管病危險(xiǎn)因素的評(píng)估，和指導(dǎo)診治措施及預(yù)后判斷。 家族史和臨床病史 重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中及腎病歷史，可能存在的繼發(fā)性高血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損傷的癥狀和既往藥物治療。 體格檢查：

7、正確測(cè)量雙上肢血壓(必要時(shí)測(cè)下肢血壓)、體重指數(shù)(BMl)、腰圍(WC)；檢查眼底，觀察有無庫欣(Cushing)面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊；檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)檢查： 血生化(血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐) 血紅蛋白和血細(xì)胞壓積 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢 心電圖糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白需要時(shí)進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖；頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈

8、超聲、餐后血糖(空腹血糖6.1mmolL或110mg/dL時(shí)測(cè)量)、C反應(yīng)蛋白(高敏感性)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查項(xiàng)目)、尿蛋白定量(纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項(xiàng)目)、眼底檢查和胸片?？梢杉袄^發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性，血、尿醛因酮，血、尿兒茶酚胺，大動(dòng)脈造影，腎和腎上腺超聲，CT或MRI。 血壓測(cè)量： 診所血壓： 1)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMl)的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。2)袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的23。3)被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘。4)被測(cè)量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂與心臟同一水平，

9、如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量四肢血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。 血壓測(cè)量：5)將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上25cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。6)在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第1時(shí)相(第一音)和第V時(shí)相(消失音)水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第1時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。7)應(yīng)相隔l2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)

10、相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)的平均值作為測(cè)量結(jié)果。 動(dòng)態(tài)血壓 使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMl)的監(jiān)測(cè)儀。動(dòng)態(tài)血壓的國(guó)內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值13080 mmHg，白晝平均值13585mmHg，夜間平均值12575mmHg。正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低lO20。 高血壓的治療 治療目標(biāo) 主要目的是最大眼度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。 要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病)，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至14090mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病

11、或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是13080mmHg以下。 治療策略 檢查病人及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低 危、中危、高?；蚝芨呶！：芨呶Ｅc高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； 中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開始藥物治療。 低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。 治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素。 改變生活方式(非藥物治療) 一線治療要求認(rèn)真改變生活方式：戒煙，堅(jiān)持適量體力活動(dòng)，膳食

12、適當(dāng)限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，改脾氣，學(xué)放松，講究心理衛(wèi)生，它不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎(chǔ)。無論是正常高值或高血壓病人，無論是I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)高血壓還是單純收縮期高血壓，均需認(rèn)真、持久地將上述各項(xiàng)落實(shí)于日常生活中。即使己接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。 高血壓的藥物治療 治療目標(biāo) 通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。 治療原則 1采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。2為

13、了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。3為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)， 可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。 降壓藥的種類 當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下六類，即:利尿藥、阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、鈣拮抗劑、受體阻滯劑。 主要降壓藥物選用的臨床參考類別 適應(yīng)癥 禁 忌 癥 強(qiáng)制性 可能 利尿劑噻嗪類充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全，充血性心力衰竭 抗醛固酮藥充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功

14、能衰竭，高血鉀阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠IIIII度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑二氫吡啶類 老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛快速心律失常維拉帕米，地爾硫卓 心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過速23度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭充血性心衰ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚 ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑 前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰降壓

15、藥的聯(lián)合應(yīng)用 現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合： 利尿劑和阻滯劑 利尿劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑 鈣拮抗劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑和利尿劑 阻滯劑和阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑， 以及ACEI與ARB合并用藥有二種方式：采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。 特殊人群的降壓治療 老年人：歐美國(guó)家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為60歲。老人降壓治療

16、同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益。 大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均己明確，各年齡段(80歲)高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、阻滯劑、ACEI等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。 特殊人群的降壓治療冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑。心力衰竭：癥狀少者用ACEI和阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 特殊人群的降壓治療糖尿病高血壓：要求將血壓降至13080mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對(duì)減少心血管事件有益；ACEI對(duì)1型糖尿病，ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益。慢性腎病：ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人須合用袢利尿劑 腦卒中：有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中歷史(非急性期)者，不論血壓是否增高均應(yīng)進(jìn)行降壓治療。 藥物治療開始后病人的隨診 開始抗高血壓藥物治療 治療后達(dá)到降壓目標(biāo) 治療3個(gè)月后未達(dá)到降