感染性心內(nèi)膜炎及皮膚軟組織感染知識(shí)點(diǎn)課件

1、感染性心內(nèi)膜炎知識(shí)點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)感染性心內(nèi)膜炎為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。 感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見(jiàn)。感染性心內(nèi)膜炎病原學(xué)金黃色葡萄球菌 31%草綠色鏈球菌 17%腸球菌 11%凝固酶陰性葡萄球菌 11% 牛鏈球菌 7%其他鏈球菌 5%非HACEK革蘭陰性菌 2%真菌 2 %HACEK 2%;HACEK：此群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定條件下可引起嚴(yán)重感染。HACEK是由

2、5個(gè)英文單詞的字頭組成，H代表嗜血桿菌屬；（Haemophilus）,A代表放線桿菌屬（Actinobacillus),C代表心桿菌屬（Cardiobacterium),E代表艾肯菌屬(Eikenella),K代表金桿菌屬（Kingella）。其共同特征是生長(zhǎng)緩慢（需4872h才見(jiàn)菌落），生長(zhǎng)需要CO2，只有營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基如巧克力血平板等才能支持其生長(zhǎng)。2022/7/18臨床表現(xiàn)發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害 2022/7/18臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑趾、指出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)手掌和足底處直徑14cm出血紅斑指（

3、趾）甲下線狀出血感染的非特異性癥狀血管栓塞杵狀指趾肝脾腫大貧血周圍體征多為輕、中度，晚期可有重度貧血占15%50%，多見(jiàn)于病程大于6周患者多見(jiàn)于亞急性感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)（2項(xiàng)）血培養(yǎng)陽(yáng)性（符合以下至少1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)） A2次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型的IE致病微生物 (1) 草綠色鏈球菌 牛鏈球菌 (2) 金黃色葡萄球菌、腸球菌，且無(wú)明確原發(fā)病灶 B多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物 (1) 2次至少間隔12小時(shí) (2) 連續(xù)3次，或4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽(yáng) 性，每次間隔1小時(shí)）主要標(biāo)準(zhǔn)累及心內(nèi)膜的證據(jù)（符合以下至少1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）A超聲心動(dòng)圖提示感染性心內(nèi)膜炎 (1) 在瓣膜或

4、支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流途徑 中的漂浮物，而又無(wú)其他解剖解釋 (2) 膿腫 (3) 人工瓣膜出現(xiàn)新的裂痕B新出現(xiàn)的瓣膜返流(原有雜音增強(qiáng)或改變不是充 分依據(jù))次要標(biāo)準(zhǔn)（6項(xiàng)）1、心臟易患因素，IVDA2、發(fā)熱：T38.03、血管表現(xiàn)：主要?jiǎng)用}栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway現(xiàn)象4、免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點(diǎn)，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性5、微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性，但尚不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性6、超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)）確診標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)微生物：贅生物或組織

5、學(xué)培養(yǎng)依據(jù)病理?yè)p害：呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎臨床標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)擬診標(biāo)準(zhǔn) 滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。2022/7/18治 療抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程46周靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌首選：青G+、慶大或丁卡過(guò)敏:頭孢唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬(wàn)古與萬(wàn)古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠

6、膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星頭孢唑啉 氟康唑外科治療：人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心內(nèi)膜炎； 雖經(jīng)充分抗生素治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)； 超聲證實(shí)贅生物10mm，或贅生物活動(dòng)度大、不穩(wěn)定，易導(dǎo)致大動(dòng)脈栓塞； 心肌或瓣環(huán)膿腫； 有需要糾正的先天性心臟病。 皮膚軟組織感染知識(shí)點(diǎn)呼吸內(nèi)科舒彩敏皮膚及軟組織感染膿皰瘡 深膿皰毛囊炎癤、癰淋巴管炎-丹毒急性蜂窩織炎壞死性筋膜炎手術(shù)切口感染褥瘡感染糖尿病足感染咬傷后感染氣性壞疽毛囊炎、癤、癰 毛囊炎：化膿性球菌侵犯毛囊口周圍，局限于毛囊上部的炎癥，好發(fā)于頭部、頸部、前胸及后背。丘疹丘疹性膿瘡

7、干燥、結(jié)痂、脫痂。癤（Furuncle）：化膿菌侵入毛囊及周圍組織引起的急性化膿性炎癥。好發(fā)于頭、面、頸、臀等部位，夏秋季多見(jiàn)。紅色結(jié)節(jié)中央化膿壞死潰破或吸收。癰（carbuncle）：為相鄰近的多個(gè)毛囊及毛囊周圍急性化膿性炎癥，好發(fā)皮膚較厚的部位，如頸項(xiàng)部，背部和大腿處，常伴有發(fā)熱和乏力。幾乎均為金葡菌；可伴有腸桿菌科細(xì)菌的混合感染治 療手術(shù)治療：毛囊炎及小的癤常自行破潰并愈合；較大的癤及癰需切開(kāi)引流。但面部癤應(yīng)盡量避免切開(kāi)，危險(xiǎn)三角千萬(wàn)別擠壓?？咕委煟壕植靠墒褂媚チ_星軟膏；合并有全身癥狀，靜脈使用抗菌藥物針對(duì)金葡菌治療；對(duì)反復(fù)發(fā)作癤，可口服利福平、四環(huán)素等抗菌治療及局部使用莫匹羅星消除

8、寄殖金葡菌。淋巴管炎丹 毒是細(xì)菌通過(guò)皮膚或粘膜的破損處侵犯皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管所致的急性炎癥很少擴(kuò)散至真皮層下丹毒蔓延很快，一般不化膿，也很少有組織壞死。丹毒好發(fā)于四肢或面部 溶血鏈球菌引起，主要是化膿性鏈球菌局部：50%硫酸鎂濕敷 抗炎：青霉素G 200萬(wàn)U，每6小時(shí)靜脈滴注 急性蜂窩織炎為細(xì)菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松結(jié)締組織而引起的急性炎癥，向四周迅速擴(kuò)散，與正常組織無(wú)明顯界限。常發(fā)生于皮膚破損 (如潰瘍、濕疹、銀屑病、癬感染)后。高危因素：糖尿病、下肢潰瘍、淋巴水腫、靜脈曲張或外周血管病變。急性蜂窩織炎病原學(xué)及治療非化膿性：鏈球菌 ，主要是A組溶血性鏈球菌治療：青霉素、阿莫西林或第一、第二代

9、頭孢菌素 化膿性：金黃色葡萄球菌 治療：耐酶青霉素或頭孢唑啉 ，MRSA高發(fā)地區(qū)覆蓋MRSA分類表現(xiàn)病原治療輕度存在2項(xiàng)或以上感染癥狀（化膿、紅斑、腫脹、皮溫高，硬結(jié)），但潰瘍周圍蜂窩織炎或紅斑2CM，感染局限于皮膚、皮下組織淺層金葡菌、無(wú)乳鏈球菌和化膿鏈球菌口服或靜脈使用第一、第二代頭孢菌素或耐酶青霉素中度患者全身情況好，但具有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上表現(xiàn)：蜂窩織炎病灶2CM，沿淋巴管播散，累及淺層筋膜，深部膿腫，壞疽，以及累及肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)或骨骼混合感染：G+:金葡菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌屬G-桿菌厭氧菌口服：阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合SMZ/TMP;環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星聯(lián)合利奈唑胺

10、。靜脈給藥：氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、多立培南，聯(lián)合萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素2-4周重度患者出現(xiàn)全身中毒癥狀或代謝不穩(wěn)定（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，心動(dòng)過(guò)速，低血壓，意識(shí)障礙，嘔吐，白細(xì)胞升高，酸中毒，嚴(yán)重高血糖，氮質(zhì)血癥）糖尿病足診斷分類及治療SSTI的治療-指南？門診非化膿蜂窩織炎：推薦經(jīng)驗(yàn)性溶血鏈球菌治療(A)，根據(jù)個(gè)體情況建議治療5-10天門診化膿性蜂窩織炎：在未有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，推薦經(jīng)驗(yàn)性CA-MRSA治療(A)，建議治療5-10天；院內(nèi)復(fù)雜SSTI：覆蓋MRSA治療Clinical Infectious Diseases

11、 2011;138I D S A G U I D E L I N E S金黃色葡萄球菌感染的治療MSSA：苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素頭孢唑林、頭孢噻吩等第一代頭孢菌二代頭孢喹諾酮類克林霉素等；MRSA：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素、達(dá)托霉素等，根據(jù)藥敏可聯(lián)合夫西地酸、磷霉素、SMZ-TMP等。皮膚軟組織感染診 斷癥狀的發(fā)生和病程病變的外觀和解剖分布外傷史昆蟲(chóng)或其他動(dòng)物接觸史近期外地旅游史既往疾病史(如糖尿病史、免疫抑制劑使用史)評(píng)估局部及全身炎癥情況膿液培養(yǎng)、外科清創(chuàng)并送檢病原學(xué)分類表現(xiàn)處理1級(jí)無(wú)發(fā)熱，一般情況良好，沒(méi)有并發(fā)癥切開(kāi)引流（如果需要可門診口服抗菌藥物）2級(jí)有發(fā)熱，一般情況稍差，但無(wú)不穩(wěn)定并發(fā)癥口服或門診使用抗菌藥物，或者入院短期觀察3級(jí)中毒癥狀重，或至少有1個(gè)并發(fā)癥，或有肢殘危險(xiǎn)；入院靜脈使用抗菌藥物4級(jí)膿毒癥或感染危及生命ICU，需要外科急診手術(shù)皮膚軟組織感染處理J Antimicrob Chemother 2010; 65 ,3544