波立維-ACS病例-劉軍

1、波立維 病例(bngl)分享醫(yī)院(yyun)：開化縣中醫(yī)院(yyun)醫(yī)生：共二十四頁病例(bngl)摘要患者情況性別：男 年齡：82歲入院時間：2013-6-30 17:30主訴:反復上腹痛(f tn)4年，再發(fā)半月。2共二十四頁病例(bngl)摘要現(xiàn)病史：患者4年前在家在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈持續(xù)性，進食硬的食物后癥狀明顯，有腹脹，無腹瀉及惡心嘔吐，無泛酸噯氣。伴大便干結(gnji)，3-4日解大便1次。曾多次在我院門診及住院診治，考慮“殘胃炎，慢性便秘，慢性阻塞性肺病，高血壓，冠心病”，予以抑酸護胃，營養(yǎng)心肌，控制血壓等治療好轉出院，末次住院時間2013-3-4至3-14（住

2、院號：39847）。半月前患者在無明顯誘因下上述癥狀再發(fā)，以上腹部為主，初始為隱痛，之后呈燒灼樣疼痛，每次20余分鐘，進食后明顯，時有惡心無嘔吐，無腹脹腹瀉及泛酸噯氣。伴大便干結(gnji)、難解，2日解大便1次，量少，便后疼痛緩解不明顯。無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶心悸，今因腹痛持續(xù)時間延長、無好轉而來我院就診，急診即擬“腹痛待查-殘胃炎？”收入住院。共二十四頁病例(bngl)摘要既往史：既往體欠健，患者30年前因“十二指腸潰瘍”曾行胃大部分切除術。有“慢性支氣管炎”病史10年，有“高血壓病”病史2年，平時服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制尚可，近1月停服降壓(jin y)藥物。否認“肝炎

3、、結核”等傳染性疾病史，否認“腦血管、肝、肺、腎、內分泌”等系統(tǒng)的重大疾病史，否認其他手術、外傷史，否認輸血、中毒史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。 4共二十四頁病例(bngl)摘要個人史:出生于本地，初中文化，20年前退休在家，否認煙酒等不良(bling)嗜好，否認粉塵、放射性物質、工業(yè)毒物接觸史，否認血吸蟲等疫水疫源接觸史，否認藥物成癮史，否認不良(bling)生活習慣史，長期在開化縣居住，否認冶游史，家庭關系和睦?；橛?適齡結婚,生有2子3女，體健，配偶體健。家族史:父母親死亡，死因不詳。有2個姐姐1個弟弟，體健。否認重大家族遺傳疾病及傳染性疾病史。 三代直系親屬否認遺傳病、精

4、神病及腫瘤病史，否認類似疾病史。5共二十四頁病例(bngl)摘要查體血壓： 110/60mmHg心率： 84次/分律不齊，可聞及早搏8-9次/分，未聞及病理性雜音。肺部體征：兩肺呼吸音低，可聞及少許干性羅音腹部(f b)體征：腹平軟，中上腹部可見長約5cm手術疤痕，肝脾肋下未及，中上腹部有壓痛，全腹無反跳痛。6共二十四頁共二十四頁輔助檢查：2013-6-30心電圖示：1.竇性心律；2.三度房室傳導(chundo)阻滯；3.ST-T改變。病例(bngl)摘要8共二十四頁檢查時間檢查結果心肌損傷標志物2013-6-30cTnl/cTnT： 陰性 CK-MB： 14U/L 血常規(guī)2013-6-30紅

5、細胞3.87*1012/L，血紅蛋白90.0g/L,白細胞8.1*109/L,中性粒細胞百分比84.0%，血小板144*109/L, CRP：0.4mg/L尿常規(guī)2013-7-1正常便常規(guī)2013-7-1正常血生化2013-6-30HbA1c： FPG： ALT： 10U/L AST：18U/L BUN： 7.65mmol/l CRE： 90umol/l TC: 4.4mmol/l TG: 0.83mmol/l LDC-C: 2.34mmol/l HDL-C:1.57mmol/l病例(bngl)摘要實驗室檢查(jinch)共二十四頁病例(bngl)摘要描述冠脈造影結果，粘貼圖片： （衢州市人民

6、醫(yī)院(yyun)冠脈造影）左主干未見明顯狹窄；左前降支近端50%狹窄，遠端50%狹窄，對角支近段70%狹窄，血流TIMI 3級；左回旋支迂曲，中段80%狹窄，鈍緣支近段30%狹窄，血流TIMI3級；右冠中段多處狹窄，最重60%狹窄，遠段完全閉塞。10共二十四頁診斷(zhndun)：？共二十四頁診斷： 1急性冠脈綜合征-冠狀動脈粥樣性心臟病、心功能3級，III度房室傳導阻滯；2.高血壓病(o xu y bn) 2級 極高危組；3.慢性阻塞性肺疾病臨床緩解期；4. 胃大部切除術后、殘胃炎。入院(r yun)診斷12共二十四頁危險(wixin)分層（GRACE 評分）年齡(歲）得分心率(次/min)

7、得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分30050080580-0.3910入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌壞死標志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-899120046200042890100患者得分91患者得分0患者得分 34患

8、者得分 7患者得分 0患者得分28患者總得分160危險級別GRACE 評分院內死亡風險 (%)低危108 1403共二十四頁 根據(jù)GRACE評分，此患者(hunzh)屬于高?；颊?hunzh)，應選擇介入治療。 由于各種原因，患者無法進行PCI治療，只能采取藥物治療， 更需要嚴格按照指南，進行規(guī)范的藥物治療。治療(zhlio)方案的確定14共二十四頁藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療阿司匹林300mg即刻，此后100mg/日波立維300mg即刻，此后75mg/日抗缺血治療單硝酸異山梨酯20mg bid他汀類阿托伐他汀鈣片20mg qn受體阻滯劑ACEI/ARB藥物治療(zhlio)方案15共二十

9、四頁描述經過：予以拜阿司匹林片100mg qd+波立維片75mg qd聯(lián)合抗血小板聚集，立普妥片抗動脈硬化，克賽針抗凝，硝酸甘油擴張冠脈，可益能營養(yǎng)心肌(xnj)，速尿片、螺內酯片利尿，改善微循環(huán)，護胃等治療。并予以行右冠及左回旋支內支架植入術。治療(zhlio)經過16共二十四頁出院(ch yun)情況心臟功能：（開化縣中醫(yī)院）心臟彩超示：1.中重度三尖瓣反流伴輕度肺動脈高壓；2.主動脈瓣退行性變伴輕度反流，輕度二尖瓣反流；3.心動過緩（HR：45次/分）。心電圖檢查：（開化縣中醫(yī)院）動態(tài)心電圖：竇性心律，三度房室傳導阻滯；陣發(fā)性心房顫動；多源性室性早搏（285個），可見短陣室性心動過速（1

10、陣），室性期前收縮(shu su)成對出現(xiàn)（1對）；S-T段改變；心率變異性正常。實驗室檢查心肌酶譜：(2013-07-02開化縣中醫(yī)院), 谷草轉氨酶160U/L,肌酸激酶709U/L,乳酸脫氫酶413U/L,肌酸酶同功酶81U/L。 住院事件率HbA1c： FPG： ALT： AST：160u/l BUN： CRE： TC: TG: LDC-C: HDL-C:共二十四頁藥物(yow)治療方案（出院）藥物類別藥品名稱用法用量抗栓治療阿司匹林100mg qd波立維75mg qd抗缺血治療硝酸酯類20mg bid他汀類阿托伐他汀鈣片20mg qn受體阻滯劑ACEI/ARB共二十四頁遵循指南和共識

11、，規(guī)范抗血小板治療顯著降低藥物治療患者心血管事件(shjin)發(fā)生共二十四頁CURE研究(ynji)-入選UA/NSTEMI患者波立維75mg qd + ASA 75-325 mg/日安慰劑匹配 + ASA 75-325 mg/日第1天6 月. 隨訪9 月. 隨訪12 月.或最后一次隨訪3 月. 隨訪出院隨訪1 月. 隨訪UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內入院（N=12562）隨機3 月 雙盲治療 12 月，平均持續(xù)9個月波立維300mg負荷劑量+ASA 75-325mg/日(n=6259)安慰劑+ASA 75-325mg/日(n=6303 )|國際多中心、前瞻性、隨機雙盲平行對照臨床(l

12、n chun)研究主要終點：心血管死亡，非致死性心梗、卒中20共二十四頁波立維300mgLD/75mgMD顯著降低UA/NSTEMI患者(hunzh)急性期缺血風險達21%CURE研究：對于UA/NSTEMI患者，波立維300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對缺血風險顯著(xinzh)降低:安全性：波立維組與安慰劑組危及生命出血無顯著差異。RRR=21%(P=0.003)30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中21共二十四頁波立維300mgLD/75mgMD顯著降低UA/NSTEMI患者長期(chngq)缺血風險22共二十四頁謝 謝！23共二十四頁內容摘要波立維 病例分享。伴大便干結，3-4日解大便1次。無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶心悸，今因腹痛持續(xù)時間延長、無好轉而來我院就診，急診即擬“腹痛待查-殘胃炎。婚育史:適齡結婚,生有2子3女，體健，配偶體健。有2個姐姐1個弟弟，體健。三代直系親屬否認