病例分型與?？萍夹g(shù)建設(shè)(共9頁)

1、解放軍第二炮兵總醫(yī)院 張力(zhngl)寫在課前的話(dehu)我國的醫(yī)院管理專家從20世紀(jì)80年代起就介紹美國的DRGS，并開始研究適合我國國情的病種病例質(zhì)量管理。北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、北京醫(yī)院管理研究所、上海醫(yī)科大學(xué)、天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所等先后運用病例組合的方法，對病歷進行了大量回顧性聚類分類分析(fnx)，探求建立有利于病種病例分型、質(zhì)量管理、費用控制的監(jiān)控系統(tǒng)，使之成為醫(yī)療質(zhì)量管理的新起點。一、病例分型與?？撇》N質(zhì)量管理（一）病種病例綜合質(zhì)量管理 醫(yī)院各專科技術(shù)水平是病種病例診療質(zhì)量的重要保證。?？萍夹g(shù)管理的重要內(nèi)容包括：主要病種、病例病情結(jié)構(gòu)，即?？撇±中头植迹餍筒±?/p>

2、治愈好轉(zhuǎn)率。 單純分析?？剖罩尾±龜?shù)的多少，很難評價?？萍夹g(shù)水平；單純分析醫(yī)療指標(biāo)，也很難評價?？频脑\療質(zhì)量；單純分析專科主要病種，也很難評價?？普w技術(shù)水平。?？萍夹g(shù)水平綜合分析是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，也是?？萍夹g(shù)建設(shè)的一項重要內(nèi)容。 例如： 1. 依據(jù)重危病 （ CD 型病例） 比例高低，可以分析醫(yī)療技術(shù)的投入和衛(wèi)生資源的消耗； 2. 依據(jù)醫(yī)療指標(biāo)的治愈率和病例轉(zhuǎn)歸，結(jié)合(jih)病例分型，可以比較客觀地評價病例醫(yī)療質(zhì)量和病種診療技術(shù)方案； 3. 依據(jù)住院病例費用消耗情況(qngkung)，結(jié)合病例分型，可以評價病種病例醫(yī)療消費的合理性； 4. 依據(jù)病種病例醫(yī)療消費和轉(zhuǎn)歸情況的綜合分析，可以

3、測算(c sun)病例醫(yī)療質(zhì)量效益比，為篩選適宜醫(yī)療技術(shù)提供參考數(shù)據(jù)。 舉例：某醫(yī)院年收容病人數(shù) 14000 例。全院病種有 584 種，復(fù)雜疑難危重病人占 44.5% 。我們分析三個?？撇∪说慕M成情況： 1. 該院神經(jīng)內(nèi)科收治病人 878 例，有病種 86 種，疑難危重病例占 51.37% ，其中： （ 1 ）單純普通病例 350 例，占該科收治病人數(shù)的 39.86% ；單純急癥病例 77 例，占 8.77% ； （ 2 ）復(fù)雜疑難病例 369 例，占 42.03% ，危重病例 82 例，占 9.34% 。 說明神經(jīng)內(nèi)科以收治復(fù)雜疑難病例和單純普通病例為主。 2. 該院神經(jīng)外科收治病人 67

4、9 例，有 57 個病種， CD 型病例率占 85.27% ，分析可看出： （ 1 ）該院 C 型病例有 298 個，占 43.89% ； （ 2 ） D 型病例 281 個，占該科收治病例數(shù)的 41.38% 。 分析結(jié)果神經(jīng)外科收治復(fù)雜重危病例占大多數(shù)。 3. 該院普外科年收容病人數(shù) 1358 例，有個 121 病種， CD 型病例率占 53.46% ，分析結(jié)果(ji gu)可看出： （ 1 ）該科收治病的普通(ptng) A 型病人占 35.741% ； （ 2 ）收治(shu zh)的 C 型病人 676 例，占 49.78% 。 說明普外科以收治復(fù)雜疑難 C 型病例和單純普通 A 型病

5、例為主。病種病例質(zhì)量管理方法有哪些？（二）病種病例質(zhì)量管理方法 病種病例質(zhì)量管理，對優(yōu)化病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療行為，強化質(zhì)量意識，提高診療技術(shù)水平有重要意義。?？撇》N病例質(zhì)量管理不僅要包含常見病、多發(fā)病，還要包括疑難、危重病，這樣才能提高?？普w醫(yī)療質(zhì)量管理水平。病種病例質(zhì)量管理的方法主要有： 1. 將專科收治病種按病例數(shù)排序 對主要病種的住院流程、診治特點、轉(zhuǎn)歸狀況等因素進行調(diào)查、分析，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 （ 1 ）以常見、多發(fā)的?？撇》N為主，統(tǒng)計平均住院日、平均醫(yī)藥費用； （ 2 ）以疑難、危重病為主的病種中，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使患者的每一住院日都成為 “ 有價值作業(yè) ” 的診治流程； （ 3 ）

6、通過病例分型，較客觀的反映每一類病種的嚴(yán)重程度，對預(yù)后、治療難度、服務(wù)強度與資源消耗制定詳細的實施方案。 2. 管控(un kn)項目能客觀反映質(zhì)量內(nèi)涵 實行病種病例質(zhì)量管理，進行病種質(zhì)量評價，反映了不同病種診治中的難度，將治愈一個(y )普通病種病例與治愈一個危重疑難病例的質(zhì)量差異區(qū)分開來，就能較切實的反映了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量水平。 3. 實現(xiàn)數(shù)據(jù)(shj)引導(dǎo)實時控制管理 病種病例質(zhì)量管理方法要長久堅持，取得管理效果，還要進一步優(yōu)化管理手段。逐步從終末質(zhì)量管理，過渡到數(shù)據(jù)引導(dǎo)實時管理。 依靠人工檢控的方法：（ 1 ）操作程序復(fù)雜；（ 2 ）人為因素影響較多。 管理人員將用過多的精力去檢測和

7、核查，時限性強的質(zhì)量問題，往往又延遲反饋。所以，提高信息化管理水平，應(yīng)用先進的數(shù)字化管理技術(shù)，是提高病種病例質(zhì)量管理成效的關(guān)鍵。 （三）病種病例質(zhì)量管理要點 1. 注意病種質(zhì)量可比性問題 不采用病例分型管理，不僅醫(yī)院之間相同病種不可比，同一科室、同一病區(qū)內(nèi)的相同病種也沒有可比性。因病種的評價不能與病人的實際情況分割開。尤其是病種病例質(zhì)量管理中 “ 病 ” 和 “ 人 ” 是不能分開的。只關(guān)注病，不關(guān)注得病的人，就很難系統(tǒng)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和醫(yī)療工作實際情況。病種是病人的主要診斷，病例分型反映的是病人的整體情況。 如果病種質(zhì)量評價局限于單個病種，不能反映評價對象的整體(zhngt)情況，一系列

8、的評價指標(biāo)都失去了實際意義：比如治愈、好轉(zhuǎn)率的高低并不能反映醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平，住院日的長短、醫(yī)療費用的高低都不能說明其合理性。 2. 病種質(zhì)量(zhling)可比性問題 （ 1 ）研究疾病的發(fā)生、發(fā)展要考慮(kol)不同個體的差異，分析病例診療質(zhì)量也要考慮到不同個體的差異。比如，同一種疾病發(fā)生在兩個不同人的身上，如果這兩個人年齡不同，高齡可能體質(zhì)較差，病情較重，年輕人可能病情較輕一些；病情重是由于并發(fā)癥的發(fā)生機率大，醫(yī)療消耗可能較大，住院日較長。即便兩個得同一種疾病的人年齡相同，如果就診時機掌握不同，在病情發(fā)生發(fā)展的不同階段就診，病情就有輕、重差異，預(yù)后也會有很大差異。 （ 2 ）醫(yī)療行為差

9、異影響病情的轉(zhuǎn)化。如果兩個得相同疾病的病人，基礎(chǔ)健康不存在差異，就診行為不存在差異，而是由兩個采取不同醫(yī)療行為的醫(yī)生接診，一個醫(yī)生的行為符合規(guī)范，病情將逐漸向好的方向轉(zhuǎn)化；而另一位醫(yī)生的行為不符合規(guī)范，不及時控制病情發(fā)展，疾病可能加重，兩個病人的轉(zhuǎn)歸也會有很大差異。 （ 3 ）關(guān)注患者病情特異點。分析這些差異，不論是反映在病人身上，還是反映在醫(yī)療行為方面，均體現(xiàn)在病情變化方面。疾病相同，病情不同是臨床工作中很常見的實際情況，醫(yī)生面對病人在考慮疾病診斷的同時，還要注意考慮病情的特異性。 （ 4 ）從質(zhì)量管理角度分析，關(guān)注患者病情特異點的意義：提示醫(yī)生要對病人就診時的病情發(fā)展階段，進行明確界定；要

10、對醫(yī)生接診病人時的醫(yī)療行為是否與病情相吻合，進行界定。管理的目的就是提示醫(yī)生注意規(guī)范醫(yī)療行為并符合常規(guī)診療的范圍。 3. 解決病種質(zhì)量(zhling)可比性的問題 在病種質(zhì)量管理(gunl)中，采用病例分型管理解決病種質(zhì)量管理可比性問題，它的意義在于： （ 1 ）可涵蓋全部(qunb)病種的質(zhì)量管理； （ 2 ）可對各?？漆t(yī)生診治各種疾病各型病例醫(yī)療質(zhì)量進行引導(dǎo)管理； （ 3 ）要求醫(yī)生既要判斷患者得的是什么病，也要了解這是一個什么樣的病人； （ 4 ）全部住院病例均可依據(jù)分型劃分個體情況，并按主要疾病進行歸類組合； （ 5 ）病種病例分型質(zhì)量評價結(jié)果貼近實際，具有可比性，運用計算機管理增強了

11、可操作性。 ?？萍夹g(shù)發(fā)展的基本要素是醫(yī)務(wù)人員和病人，對于他們?nèi)绾芜M行管理？二、?？萍夹g(shù)發(fā)展基本要素管理 ?？萍夹g(shù)發(fā)展基本要素是人，也就是醫(yī)務(wù)人員和病人。醫(yī)務(wù)人員是技術(shù)的載體，病人是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)的對象。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平、技術(shù)素質(zhì)、掌握高新技術(shù)的綜合能力構(gòu)成了醫(yī)院或?qū)？频募夹g(shù)平臺。對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培養(yǎng)，從研究?？萍膊〉挠行е委煼椒ā⒏倪M技術(shù)保證措施、減輕病人痛苦、提高療效、縮短住院日、降低醫(yī)療成本諸方面入手，都可以促進?？萍夹g(shù)的發(fā)展。 （一）技術(shù)(jsh)發(fā)展管理要素 1. 引進(ynjn)先進技術(shù)，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新； 2. 引進技術(shù)人才(rnci)，提高人才素質(zhì)； 3. 分析病種病例結(jié)構(gòu)，鼓勵

12、收治重危病人； 4. 分析病種病例費用結(jié)構(gòu)，降低藥費含量，增加技術(shù)含量； 5. 激勵醫(yī)務(wù)人員，挖掘技術(shù)潛力； 6. 倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)、低耗、高效； 7. 充分發(fā)揮儀器設(shè)備的技術(shù)效益。 （二）技術(shù)發(fā)展管理措施 1. 明確發(fā)展目標(biāo)，達到人人皆知，具體目標(biāo)責(zé)任到人； 2. 安排人員進修和培訓(xùn)； 3. 總結(jié)評價每個人的工作數(shù)質(zhì)量； 4. 對 A 型住院日超長病例要加強質(zhì)控； 5. 對 B 型病例加強入院初期階段質(zhì)控； 6. 對 C 型病例加強住院全程的質(zhì)量控制； 7. 對 D 型病例注意病情轉(zhuǎn)化期的質(zhì)量控制。 （三）技術(shù)發(fā)展管理手段 1. 自我管理：提倡醫(yī)生行為自控，采用提示管理手段，用數(shù)據(jù)引導(dǎo)約束(yush

13、)，規(guī)范醫(yī)療行為； 2. 重點培養(yǎng)：選拔素質(zhì)(szh)較好的技術(shù)苗子，送出培訓(xùn)，拜師帶徒，重點培養(yǎng)，加強?？铺蓐牻ㄔO(shè)； 3. 數(shù)據(jù)引導(dǎo)：采用歷史數(shù)據(jù)，生成(shn chn)調(diào)節(jié)指標(biāo)，作為參照值提示引導(dǎo)； 4. 質(zhì)量反饋：定期分析病例分型數(shù)據(jù)，對照指標(biāo)和排序講評，選擇重點問題分析，針對超限不合理的病例進行剖析。 （四）管理效果和標(biāo)志 1. 病人數(shù)量增加：進行同期對比分析，病人數(shù)量呈上升趨勢，重危病人（ CD 型率）比例增高； 2. 病例費用降低：采用適宜技術(shù)，同病種同型病例醫(yī)療費用降低； 3. 病人滿意度提高：對出院病人滿意度進行調(diào)查，進行對比，有提高； 4. 費用結(jié)構(gòu)合理：藥費比例逐漸降低，檢

14、查費基本持平，治療費合理提高； 5. 技術(shù)更新增快：引進和開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)增多，陳舊的技術(shù)設(shè)備逐漸淘汰，且更新率加快； 6. 整體效益提高：設(shè)備利用率提高、人員績效水平提高、社會信譽好并且經(jīng)濟效益提高。 （五）科室領(lǐng)導(dǎo)管理行為特征 可分為專業(yè)技術(shù)型、經(jīng)驗管理型、科學(xué)管理型等三類。 1. 專業(yè)(zhuny)技術(shù)型領(lǐng)導(dǎo) 重技術(shù)輕管理，落實醫(yī)療規(guī)章制度認(rèn)真，對醫(yī)療質(zhì)量意識強，科研學(xué)術(shù)(xush)氛圍濃，但不夠注重做人的思想工作，對診療工作效率和衛(wèi)生經(jīng)濟意識比較淡化。 2. 經(jīng)驗(jngyn)管理型 擔(dān)任科室領(lǐng)導(dǎo)時間比較長，有比較豐富的工作經(jīng)驗，有一定的威信。對專業(yè)技術(shù)很重視，對醫(yī)療質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)

15、療安全工作比較關(guān)注，滿足于醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)，管理以求穩(wěn)的思想為主導(dǎo)，以經(jīng)驗性管理替代科學(xué)管理，質(zhì)量效益觀念一般比較陳舊。 3. 科學(xué)管理型 有較高的專業(yè)技術(shù)水平，善于學(xué)習(xí)和掌握先進的科學(xué)管理知識，重視以人為本的管理思想，能夠運用科學(xué)管理知識和數(shù)據(jù)分析資料。研究激勵和調(diào)動人的積極性，在質(zhì)量管理方面能夠接受合理醫(yī)療消費的新觀念，并采取有效措施主動控制不合理的醫(yī)療費用?，F(xiàn)代管理意識和行為經(jīng)濟意識很強。 經(jīng)驗管理型領(lǐng)導(dǎo)的缺點是（）窗體頂端A. 以經(jīng)驗性管理替代科學(xué)管理，質(zhì)量效益觀念一般比較陳舊B. 對專業(yè)技術(shù)不重視C. 滿足于醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)D. 管理以求穩(wěn)的思想為主導(dǎo)窗體底端A. 以經(jīng)驗性管理替代科

16、學(xué)管理，質(zhì)量效益觀念一般比較陳舊B. 對專業(yè)技術(shù)不重視C. 滿足于醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)D. 管理以求穩(wěn)的思想為主導(dǎo)正確答案：A解析：經(jīng)驗管理型領(lǐng)導(dǎo)的缺點是以經(jīng)驗性管理替代科學(xué)管理，質(zhì)量效益觀念一般比較陳舊。（六）提高管理功效的要素 1. 組織問題 科室領(lǐng)導(dǎo)不一定都是最優(yōu)秀的，但起碼是稱職的，并應(yīng)該實現(xiàn)最佳搭配，產(chǎn)生最大管理合力和工作效能。 2. 重視培訓(xùn)問題 科室領(lǐng)導(dǎo)管理行為包含了領(lǐng)導(dǎo)行為，所以要求管理崗位的人員要有很強的事業(yè)心和良好的素質(zhì)。管理科學(xué)隨時代進步發(fā)展，管理知識和管理技能培訓(xùn)必須是經(jīng)常性的，不能一勞永逸。 3. 研究方法問題 管理效能低下原因很多，研究并采用管理方法是提高管理功效的重點

17、。關(guān)鍵是要抓住主要矛盾，在共性中找出個性，在一般中找出特殊，如此才能突出重點，抓住關(guān)鍵，見到實效。 （七）提高管理功效的方法 1. 組織調(diào)整 對不稱職的管理人員要采取組織措施予以調(diào)整。 2. 知識培訓(xùn) 進行管理科學(xué)知識培訓(xùn)，是提高管理功效和科學(xué)管理水平的關(guān)鍵。設(shè)備是人操縱的，管理思想陳舊，人的積極性不能充分調(diào)動起來，先進的設(shè)備也難以發(fā)揮較大的效益。 3. 建立程序 程序就是步驟、方法和規(guī)則。管理工作程序與軟件編寫程序在建立構(gòu)架上有類似之處，軟件程序有毛病，就可能出現(xiàn)錯誤和運行不同，質(zhì)量管理工作亦是如此。凡是醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量出現(xiàn)問題，必是醫(yī)療工作程序上出現(xiàn)問題。 4. 分工協(xié)作 在明確職責(zé)的前提下，

18、科室領(lǐng)導(dǎo)之間要配合默契；對待下屬要避免有親疏之分。 5. 定期評價 工作評價要用客觀數(shù)據(jù)證明，以避免盲目性和隨意性。評價都具有導(dǎo)向型，要注意不能使受表揚者感覺孤立，也不能讓受批評者感覺無地自容或喪失信心。 6. 換位思考 要實現(xiàn)管理目標(biāo)，首先要站在對方考慮?？紤]對方的反應(yīng)、感受、接受程度、反感程度、反感的原因、對利益影響、影響程序、緩和方法、緩和步驟等。當(dāng)把這一切想清楚的時候，就形成了比較完善的管理方案和基本框架。換位思考是避免主觀片面的有效方法。 7. 承擔(dān)職責(zé) 提高管理功效即要求科室領(lǐng)導(dǎo)要承擔(dān)管理職責(zé)。有 “ 職 ” 無 “ 責(zé) ” 存在內(nèi)外兩個方面的原因，內(nèi)在原因是責(zé)任心不強；外在原因是

19、職責(zé)不清。職責(zé)不清的原因，是上級越俎代庖養(yǎng)成下級管理依賴思想，以致逐漸淡化了科室領(lǐng)導(dǎo)的工作責(zé)任心。 8. 激勵創(chuàng)新 管理工作要避免墨守成規(guī)。管理與經(jīng)濟發(fā)展關(guān)系密切，人的思想行為隨著經(jīng)濟發(fā)展步伐加快也會發(fā)生變化。管理思想固守一成不變的模式，就很難解決面臨的復(fù)雜問題。管理手段和管理方法必須創(chuàng)新，才能適應(yīng)發(fā)展變化的經(jīng)濟形勢。鼓勵管理思想和管理方法創(chuàng)新是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的保證。 9. 嚴(yán)格管理 “ 嚴(yán)格管理 ” 并不僅指發(fā)生問題后的批評與處罰。 “ 嚴(yán)格 ” 體現(xiàn)在管理過程中，即運行過程的嚴(yán)密，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)謹(jǐn)，要求與回復(fù)的銜接，評價的客觀和公正。 10. 量化管理 量化管理將以其科學(xué)、定量的優(yōu)點逐步替代以往的 “ 經(jīng)驗管理 ” 或 “ 定性管理 ” 。用數(shù)據(jù)說話，要成為科室領(lǐng)導(dǎo)管理的基本方法。 三、病例分型與?？萍夹g(shù)特色 什么是?？萍夹g(shù)特色？所謂?？萍夹g(shù)特色系指某一專科技術(shù)在當(dāng)?shù)?dngd)具有領(lǐng)先地位，在檢查、診斷、治療技術(shù)上有自己的獨特之處，形象地講是 12 個字： “ 人無我有，人有我特，人特我精。 ” 病例是?？萍夹g(shù)的載體(zit)，它能反映醫(yī)療技術(shù)效益的優(yōu)劣。就病例分型管理而言，主要體現(xiàn)在以下四個方面： 1. 是常見病優(yōu)質(zhì)(yuzh)價廉為突破 對常見病 A 型病例，要在降低醫(yī)療成本上形成優(yōu)勢，可以吸引更多的病人。常見多發(fā)病在診