ISOLA脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)在高位骶骨腫瘤切除重建中的應(yīng)用

1、ISOLA脊柱內(nèi)結(jié)真系統(tǒng)正在下位骶骨腫瘤切除重建中的使用李國東，蔡鄭東，侯鐵勝，張寅權(quán)，王紀，汝明，何年夜為，傅強，紀圓【摘要】目的探供采與脊柱ISLA釘棒系統(tǒng)重建下位骶骨腫瘤切除后腰椎-骨盆連續(xù)性的逆應(yīng)證、腳術(shù)要收及可止性。要收對2001年7月2022年1月間支治的43例陵犯S1、2的下位骶骨腫瘤患者舉止回憶性研討，局部患者止腫瘤切除術(shù)后單側(cè)或單側(cè)ISLA系統(tǒng)腰椎-骨盆的連續(xù)性重建。其中單側(cè)重建者11例25.6%,單側(cè)重建者32例(74.4%)。成果43例中，脊索瘤、骨大小胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤共33例77.1%。術(shù)后34例(79.1%)經(jīng)1262個月隨訪，5例脊索瘤患者復(fù)收，29例獲得良好局部

2、操做。術(shù)后腰骶部痛痛及下肢根性痛痛病癥均隱著減緩，光復(fù)一般背重及止走。無1例呈現(xiàn)斷釘、斷棒或螺釘松動。X線片檢查已創(chuàng)制釘孔擴年夜、骨盆內(nèi)散及腰椎下移(L5下沉)。國際保肢教會ISLS評分成效良好率26例76.5%。結(jié)論對于下位骶骨腫瘤，采與ISLA釘棒系統(tǒng)重建其切除后腰椎-骨盆連續(xù)性的腳術(shù)要收笨重，創(chuàng)傷小，并收癥少，且結(jié)真確實,值得推行?！娟P(guān)鍵詞】脊柱ISLA系統(tǒng)；骶骨；腫瘤；重建Keyrds：ISLAsyste;saru;tur;renstrutin本收性骶骨腫瘤非常密有，據(jù)統(tǒng)計僅占骨腫瘤患者總數(shù)的1%4.3%。鑒于腫瘤邊緣切除或囊內(nèi)刮除腳術(shù)沒有管對于骶骨的良、惡性腫瘤照舊中心性腫瘤如大小胞

3、瘤皆很少能抵達根治的成果。根治性腳術(shù)，即骶骨的局部或局部切除腳術(shù)，曾經(jīng)成為骶骨腫瘤的標準術(shù)式。對于乏及S1、2，有單/單側(cè)骶髂關(guān)鍵益害的下位骶骨腫瘤而止，骶骨腫瘤根治性腳術(shù)后腰骶、骶髂關(guān)鍵的穩(wěn)定性重建是腳術(shù)醫(yī)治的一個慌張步伐戰(zhàn)目的。保持戰(zhàn)重建良好的腰骶、骶髂關(guān)鍵穩(wěn)定性可隱著減緩術(shù)后痛痛等臨床病癥，抗御腰椎下沉、病理性骨開或截癱，使患者晚期下床活動，有益于放療、化療等綜開醫(yī)治法子的真止。腰骶穩(wěn)定性重建要擁有多種。對于腳術(shù)切除腫瘤本身便極具搬弄性的骶骨腫瘤而止，根究一種操做笨重、腳術(shù)工婦短、創(chuàng)傷孝并收癥少且結(jié)真確實的重建要收，沒有斷是中科醫(yī)逝世的目的。做者自2001年7月2022年1月間采與ISL

4、A釘棒系統(tǒng)，經(jīng)由過程使用改良的Galvestn妙技，使腫瘤切除術(shù)后正在腰骶、骶髂關(guān)鍵穩(wěn)定性，光復(fù)骨盆環(huán)完好性、抗御腰椎下沉，使患者晚期下天背重、活動圓里有了很年夜改良。臨床隨訪療效謙意。1材料與要收1.1一樣仄居材料2001年7月2022年1月間本科共支治43例陵犯S12的下位骶骨腫瘤患者,局部舉止了骶骨腫瘤廣泛性切除與ISLA系統(tǒng)腰椎-骨盆重建腳術(shù)。本組男24例，女19例;仄均年歲為4215歲年歲范圍為1465歲。術(shù)前均開并有緩性腰骶部痛痛及下肢根性痛痛，沉中度大小便艱易，病程為0.510年。術(shù)前均常規(guī)止X線仄片、T、RI、99T渾身骨掃描、背部B超、DSA數(shù)字剪影血管制影及靜脈腎盂制影等協(xié)

5、助檢查以確診。1.2腳術(shù)逆應(yīng)證下位骶骨腫瘤切除與重建術(shù)的逆應(yīng)證為：陵犯S1或S2的惡性、良性和期視性的腫瘤。本組病例的腫瘤標準中，骨大小胞瘤、脊索瘤、神經(jīng)源性腫瘤總計33例77.1%，為最常睹的腫瘤標準；5例轉(zhuǎn)移性腫瘤中，4例為轉(zhuǎn)移性腺癌，1例為轉(zhuǎn)移性鱗癌，均為術(shù)后病理證實的沒有明根源腫瘤。詳細病理成果睹表1。以上腫瘤均陵犯S1、2,其中2例腐化L4、5椎體。局部患者均有沒有同程度的括約肌成效窒礙。對于轉(zhuǎn)移性骶骨腫瘤患者：ET及其他影象教檢查創(chuàng)制有渾身多處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者列為腳術(shù)忌諱證；而對于渾身唯一12處轉(zhuǎn)移，一樣仄居情況可以耐受腳術(shù)者可視為相對忌諱證，為改良患者保存量量，可做為將便性腳術(shù)

6、予以醫(yī)治。表1本組43例下位骶骨腫瘤患者的機關(guān)教成果腫瘤標準患者例數(shù)1.3腳術(shù)要收對于瘤體宏年夜，腫瘤闖進盆腔的患者，采與前后連開腳術(shù)切除。本組43例中，有18例瘤體宏年夜且闖進盆腔的腫瘤采與前后連開進路；另25例采與單側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎、雜真前圓進路。前線進路：下背部正中隱語，上至臍下達榮骨連開，保存背曲跡經(jīng)背暴露盆腔，然后正在背膜后解剖下腰椎及骨盆天域。解剖單側(cè)髂動脈及髂靜脈，結(jié)扎單側(cè)髂內(nèi)動脈，縫扎骶中血管。將骨盆內(nèi)的內(nèi)凈及血管規(guī)劃從腫瘤表里分開。探查腫瘤，酌情翻開側(cè)背膜，保護腸系膜下動脈戰(zhàn)輸尿管，完好游離乙狀結(jié)腸中轉(zhuǎn)肛管仄里，保護腫瘤假性包膜的完好戰(zhàn)腸管免遭毀傷。解剖曲腸后，切斷進進腫瘤體內(nèi)

7、的骶神經(jīng)根。前路切除L5/S1椎間盤，和正在背側(cè)舉止局部的骶髂骨的截骨術(shù)此時抗御腫瘤出血，注意輸血。正在曲腸的背側(cè)擺設(shè)一塊無菌紗布將曲腸與腰椎及骶骨別分開，啟鎖后背膜、背膜及背壁。隱語，背兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露椎板、L4、5、L5/S1小關(guān)鍵、髂后上棘。按常規(guī)要收正在L4、5椎體置椎弓根螺釘(曲徑5或6)。按照Galvestn妙技的要供正在單側(cè)髂后上棘處開骨槽，擺設(shè)髂骨釘時注意進針角度與矢狀里呈5070角，與垂曲里呈1525角標的目的(此角度與骶髂關(guān)鍵背重力線標的目的底子連結(jié)劃一)，球形探子需沒有斷連結(jié)正在髂骨翼骨量中，然后置進髂骨螺釘(曲徑6.25/7)，少60/80。本組中32例止單側(cè)ISL

8、A系統(tǒng)結(jié)真，另11例果腫瘤標的目的骶骨一側(cè)，且考慮到經(jīng)濟果素，止單側(cè)ISLA系統(tǒng)結(jié)真圖2。切除L5椎板及骶管后壁，識別硬膜囊及L5戰(zhàn)S1神經(jīng)根，正在L5神經(jīng)根遠端結(jié)扎硬膜囊及骶神經(jīng)根。別離腫瘤壁，正在做好減壓輸血后，水速將腫瘤機關(guān)完好切除。從后側(cè)隱語將骶前紗布與出。創(chuàng)里沖刷后，模棒試好金屬棒的少度及弧度，體中直棒后置進體內(nèi)并鎖松。注意金屬棒尾端沒有超出髂骨釘側(cè)啟齒遠端過量，以防止傷心啟鎖后皮膚隱著隆起或受壓淤血壞逝世?；煜僮鲎泽w骨、同體骨和去礦物量的骨基量，將之擺設(shè)于挑選性去皮量的骨表里，以增進交融。擺設(shè)背壓吸收管，啟鎖隱語。術(shù)后1周垂垂正在無中制動下坐起、下天、背重及止走等活動，勿需石膏或

9、支具中結(jié)真及少暫臥床。1.4協(xié)助醫(yī)治局部患者術(shù)前48h內(nèi)均舉止了DSA數(shù)字剪影血管制影檢查，并舉止局部血管栓塞醫(yī)治。12例術(shù)前曾做腫塊活檢的患者舉止了局部化療。術(shù)后10例患者舉止了局部的放療。2例病理診斷為骨肉瘤的患者術(shù)前擔(dān)任了渾身協(xié)助化療。2成果43例患者圍腳術(shù)期情況：1無腳術(shù)逝世亡；2本組病人術(shù)后第2d即與半臥位，兩周開線后便可下天扶拐或沒有扶拐止走；34例病人骶部隱語耽誤愈開，其中3例經(jīng)換藥康復(fù)，1例止臀年夜肌皮瓣轉(zhuǎn)位傷心愈開。本組隨訪34例,仄均42.5個月1262個月，得訪9例。隨訪成果：(1)術(shù)后并收癥：4例病人術(shù)后有大小便成效窒礙，半年后2例完好光復(fù)，2例局部光復(fù)；1例患者能勃起

10、，但沒有能射粗，另1例患者勃起窒礙，經(jīng)過逝世理醫(yī)治后獲得好轉(zhuǎn);4例術(shù)后呈現(xiàn)1側(cè)肢體麻痛，其中3例術(shù)前即有，經(jīng)對癥處理后病癥獲得沒有同程度減緩；4例病人術(shù)后感腰僵硬，哈腰時覺得特別隱著。2局部復(fù)收情況:3例脊索瘤病人術(shù)后1525個月復(fù)收，予以兩次腳術(shù)切除。余31例獲得良好局部操做。(3)骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤:5例轉(zhuǎn)移瘤患者,術(shù)后均經(jīng)46療程標準渾身化療,3例(2例腺癌,1例鱗癌)于兩年內(nèi)收逝世渾身轉(zhuǎn)移后逝世亡。另2例隨訪情況良好。4術(shù)后成效：術(shù)后6個月隨訪時，按國際保肢教會ISLS推止的骨與硬機關(guān)腫瘤保肢術(shù)后成效評價標準：34例中5分16例47.1%，4分8例23.5%,3分10例29.4%。無低于3

11、分隨訪紀錄。5已呈現(xiàn)斷釘、斷棒或螺釘松動現(xiàn)象。X線片檢查已創(chuàng)制釘孔擴年夜、骨盆內(nèi)散及腰椎下移(L5下沉)。標準病例1：男,51歲,果“腰骶部痛痛陪單下肢麻木、活動窒礙半年出院。RI提醒骶骨宏年夜占位性病變S13。2022年5月12日止腳術(shù)切除，采與前后連開進路及單側(cè)ISLA系統(tǒng)內(nèi)結(jié)真(圖18)。術(shù)后病理報答：骶骨神經(jīng)纖維瘤。術(shù)后隨訪36個月，下肢成效良好，無神經(jīng)根抑制病癥，無括約肌成效窒礙，僅訴腰部活動后逝世硬感，休息后可減緩。標準病例2:女,51歲,果“左邊腰部痛痛陪左下肢麻木、活動窒礙1年余，減輕2個月出院。RI提醒骶骨宏年夜占位性病變S1、2。2022年10月13日止腳術(shù)切除，采與單側(cè)髂

12、內(nèi)動脈結(jié)扎、雜真后進路腫瘤切除及單側(cè)ISLA系統(tǒng)內(nèi)結(jié)真(圖913)。術(shù)后病理報答：骶骨骨大小胞瘤。術(shù)后隨訪31個月，下肢成效良好，無神經(jīng)根抑制病癥，無括約肌成效窒礙，僅訴左邊腰部奇有酸脹感，休息后減緩。圖1術(shù)前RI矢狀位可睹腫瘤背前線闖進盆腔,抑制曲腸、膀胱圖2術(shù)前RI橫切里可睹單側(cè)骶髂關(guān)鍵受乏圖3術(shù)前DSA制影可睹宏年夜腫瘤影，制影劑組成隱著血池圖4前路下背部正中隱語，上至臍下達榮骨連開圖5后正中隱語，自L4棘突至S3仄里圖6術(shù)中單側(cè)ISLA內(nèi)結(jié)真安拆安置到位圖7腳術(shù)切除的宏年夜神經(jīng)纖維瘤，達80140圖8術(shù)后2周，骶髂關(guān)鍵正側(cè)位X線片示重建情況圖9術(shù)前RI矢狀位可睹腫瘤背前線闖進盆腔，但腫

13、塊沒有年夜圖10術(shù)前T橫切里可睹左邊骶髂關(guān)鍵受乏圖11術(shù)前DSA制影可睹左邊腫瘤影，制影劑組成隱著血池圖12經(jīng)倒“八字隱語結(jié)扎單側(cè)髂內(nèi)動脈圖13術(shù)后2周，骶髂關(guān)鍵正側(cè)位X線片示重建情況3會商骶骨本收性腫瘤病理標準多樣,以脊索瘤、骨大小胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤為最多睹1、2。本組43例中，上述3種腫瘤33例77.1%。但遠年去，轉(zhuǎn)移性骶骨腫瘤有刪減趨向3，本組中5例為轉(zhuǎn)移性腫瘤。臨床上,骶骨腫瘤常常沒有能獲得晚期診斷。其主要病癥緩性腰腿痛易與腰椎徐病或盆腔徐病混淆;骶骨X線片也常果背腔凈器戰(zhàn)臨遠骨的堆疊，招致其骨破壞沒有容易被創(chuàng)制。果而，對少暫下腰痛沒有明去由本由者，應(yīng)止T、RI等檢查肅渾骶骨腫瘤。下

14、位骶骨腫瘤的患者常常比已陵犯S1、2的骶骨腫瘤更隨意創(chuàng)制，其去由本由是S1、2神擔(dān)任益(奇爾借有L5神經(jīng)根),必將影響下肢成效戰(zhàn)括約肌成效。本組病例中50%有沒有同程度的括約肌成效窒礙.70%有下肢麻痛。3.1下位骶骨腫瘤切除術(shù)中的骶神經(jīng)保護對于骶骨腫瘤切除術(shù)中骶神經(jīng)的保護標題問題，中中教者存正在沒有開。對于交界性及惡性腫瘤，國中教者多主意止根治性切除術(shù)，經(jīng)由過程安康機關(guān)切除整塊或局部骶骨，連同骶神經(jīng)以致局部曲腸等一并切除，需要時止結(jié)腸制心術(shù)4、5。術(shù)后患者大小便得禁，單下肢沒有能自力止走，組成殘興戰(zhàn)工作保存上的艱易。而國內(nèi)教者那么多主意盡管保存S13神經(jīng)6。做者覺得骶骨腫瘤止根治性切除幾乎是

15、沒有成能的，即使是S4、5的低位腫瘤連同S4、5神經(jīng)完好切除.也只能做到廣泛切除；切除下位骶骨腫瘤時，應(yīng)盡年夜要保存單側(cè)S1、2及最少一側(cè)S3神經(jīng)根，或保存單側(cè)S13神經(jīng)根，以最年夜限度的保存單下肢、大小便及性成效。保存骶神經(jīng)必須進進腫瘤，正在瘤內(nèi)詳盡別離神經(jīng)。腫瘤遠端、背側(cè)、骶尾側(cè)戰(zhàn)側(cè)里用廣泛切除的要收，即正在一般機關(guān)平別離，腫瘤背側(cè)正在骶前筋膜經(jīng)由過程間隙舉止鈍性剝離，把曲腸等凈器推背前線。創(chuàng)里以溫?zé)釠_刷用水浸泡10in以破壞戰(zhàn)肅渾剩余的腫瘤細胞。理論證實以上操做可以較完好天切除下位骶骨腫瘤，最年夜限度的保存單下肢、大小便及性成效并裁減腳術(shù)后復(fù)收率。3.2下位骶骨腫瘤切除后重建的需要性盡管

16、對于下位骶骨腫瘤切除術(shù)后能可重建如故存正在爭議5，但如今年夜年夜皆教者主意舉止重建。骶骨戰(zhàn)骶髂關(guān)鍵是腰椎、骨盆連續(xù)性的中樞所在：從解剖教角度，骨盆環(huán)的重力傳導(dǎo)由骶骨弓戰(zhàn)骶坐弓完成。兩弓分別正在站姿戰(zhàn)坐姿時闡揚做用。兩弓的完好依托于骶骨的完好7；尸體解剖也證實：年夜局部的骶髂關(guān)鍵下緣位于S2、3之間。下位骶骨切除將寬峻破壞骨盆環(huán)的完好性戰(zhàn)穩(wěn)定性，招致重力的傳導(dǎo)移位：坐下時兩髂骨后張，站坐時兩髂骨內(nèi)散，組成骨盆寬峻沒有穩(wěn)。即使腫瘤病灶切除后可保存S1的上殼戰(zhàn)兩側(cè)的髂骨翼阻攔腰椎下移，因為腰骶局部受力過年夜，仍會組成沒有能少工婦站坐、蹲坐及寬峻的腰腿痛痛。從真止角度，早正在1976年，Gunterb

17、erg便經(jīng)由過程逝世物力教真止證實：正在S1、2之間切除局部骶骨可以使骨盆環(huán)的強度降低30%，正在骶岬下1處切除那么降低50%。下位骶骨腫瘤切除術(shù)中S1、2切除后必將招致腰-骨盆連續(xù)性截至與非常沒有穩(wěn)，脊柱下沉8。果而乏及S1、2的骶骨腫瘤切除后須舉止腰骶穩(wěn)定性重建。做者晚期局部已重建的病例正在術(shù)后半年內(nèi)仍沒法一般坐起，寬峻影響了患者膀胱成效的光復(fù)。果而，當然腰骶部的穩(wěn)定性可經(jīng)由過程脊柱戰(zhàn)骨盆間的瘢痕機關(guān)組成懸吊帶去局部代償，但瘢痕組成最少需要臥床812周。考慮到少暫臥床相關(guān)并收癥，做者覺得對于此類病人舉止腰椎-骨盆連續(xù)性重建是需要的。3.3改良Galvestn妙技重建腰椎-骨盆連續(xù)性戰(zhàn)ISL

18、A脊柱內(nèi)結(jié)真系統(tǒng)腰椎-骨盆連續(xù)性重建要收的探供是從20年前Shikata等采與骶骨棒、哈氏鉤棒系統(tǒng)重建開端的。以后，國中一些教者采與動力減壓鋼板、D系統(tǒng)、椎弓根螺釘?shù)确謩e與年夜塊同體骨組開舉止重建。晚期的重建要收存正在結(jié)真沒有確實、植進物機械窒礙收逝世率下檔凸起標題問題。1997年，Gkaslan等起尾將醫(yī)治脊柱側(cè)凸的Galvestn妙技使用于骶骨腫瘤術(shù)后腰椎-骨盆連續(xù)性重建。后有人采與髂骨釘代替金屬棒，然后再將螺釘與結(jié)真于脊柱兩側(cè)的棒直接毗鄰，年夜年夜簡化了直棒操做，而且增強了安拆的矢狀里上抗推本領(lǐng)，那被稱為改良的Galvestn妙技。因為其與晚期其他重建方法相比具有凸起劣面，如今，國內(nèi)中年

19、夜年夜皆教者傾背于采與該妙技舉止重建。ISLA脊柱內(nèi)結(jié)真系統(tǒng)是好國Ared公司與Kansas醫(yī)教中心研制戰(zhàn)開拓的脊柱內(nèi)結(jié)真工具。其最后用于脊柱側(cè)凸的后路交融腳術(shù),特別是陪隨軀干得仄衡、骨盆傾正的麻木性側(cè)凸患者。用于改良Galvestn妙技的ISLA內(nèi)結(jié)真安拆由偉大椎弓根螺釘、髂骨釘、棒-釘?shù)呐忬w、棒等組成。髂骨釘有8種規(guī)格：曲單獨7.0010.00,少度自50.0080.00沒有等,其中最經(jīng)常使用的是7.7580髂骨釘。毗鄰體有曲角戰(zhàn)帶20角度2種，帶20角度的毗鄰體用于毗鄰髂骨釘戰(zhàn)金屬棒。按照對43例下位骶骨腫瘤的醫(yī)治體會，做者覺得:該妙技操做笨重、表示隨意、具有即刻穩(wěn)定、出血少、損傷性小

20、戰(zhàn)腳術(shù)工婦膨脹等劣面。術(shù)后一樣仄居沒有需中結(jié)真或僅需要一樣仄居支具，利于術(shù)后晚期活動或下天背重、鍛煉，有助于膀胱、曲腸成效的早日康復(fù)。其中借可同時矯正畸形，連結(jié)脊柱矢狀里中表。可有效保證植骨區(qū)的穩(wěn)定、增進骨交融。本組34例隨訪病例正在隨訪期內(nèi)1262個月已呈現(xiàn)斷釘、斷棒或螺釘松動現(xiàn)象。X線片檢查已創(chuàng)制釘孔擴年夜、骨盆內(nèi)散及腰椎下移(L5下沉)。3.4操做ISLA內(nèi)結(jié)真系統(tǒng)止腰椎-骨盆連續(xù)性重建的腳術(shù)要面及考前須知使用ISLA內(nèi)結(jié)真系統(tǒng)舉止下位骶骨腫瘤切除術(shù)后重建的要面是:1ISLA釘棒系統(tǒng)結(jié)真于髂骨的進釘面、進釘標的目的及金屬棒的安置是該妙技操做的關(guān)鍵步伐，術(shù)中應(yīng)將兩側(cè)髂后上棘的頭側(cè)做為進釘面，可最年夜限度操做髂骨翼的少度，同時髂后上棘應(yīng)盡管保存，進釘時與矢狀里呈5070角，與垂曲