王群香—骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防 課件

1、骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防概念靜脈血栓栓塞癥（VTE):是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)。肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。經(jīng)常得不到及時診斷約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)有致死性PTE病例在死亡前得到診斷的不足一半。后果 少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分?jǐn)U展至整個肢體深靜脈主干（不及時診斷處理，后遺癥影響生活質(zhì)量）少數(shù)并發(fā)肺梗塞（PE)，后果嚴(yán)重，死亡率高。V

2、TE危險因素常見繼發(fā)性危險因素：老年、創(chuàng)傷、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中用止血帶、全麻、既往VTE病史、惡性腫瘤、中心靜脈置管、慢性靜脈瓣功能不全。 骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的極高危因素骨科大手術(shù)后DVT的危險因素血流緩慢血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷血流緩慢術(shù)前活動減少長期臥床術(shù)后制動合并心肺功能減退血液高凝狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷抗凝血酶降低纖溶系統(tǒng)抑制肥胖及凝血功能異常血管內(nèi)皮損傷手術(shù)操作和體位骨水泥熱效應(yīng)大腿止血帶骨科手術(shù)患者VTE的危險分度 危險度 危險因素 低度手術(shù)時間45分鐘，無其他危險因素，40歲 中度手術(shù)時間45分鐘，無其他危險因素，40-60歲手術(shù)時間45分鐘，有危險因素，45分鐘，無危險因素，4

3、0歲 高度手術(shù)時間 60歲手術(shù)時間45分鐘，有危險因素，40-60歲 極高度手術(shù)時間45分鐘，有危險因素，40歲骨科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷DVT的臨床表現(xiàn)腫脹疼痛淺靜脈擴張靜脈性壞疽、皮膚水泡、皮溫下降、青紫（股青腫） Homan征、觸及條索狀預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防DVT基本預(yù)防（一）高危人群 肥胖、高齡、吸煙、糖尿病、小腿腫脹等發(fā)生小腿DVT的機會為40-80%。近側(cè)DVT機會10-20%，致命PE的機會1-5%DVT基本預(yù)防（二）手術(shù)操作輕巧，避免損傷靜脈內(nèi)膜止血帶的規(guī)范應(yīng)用術(shù)后抬高患肢（不在腘窩下墊枕）肢體主動活動，盡早下床術(shù)中、術(shù)后補液，多飲水，避免脫水戒煙酒，控制血脂血糖避免

4、圍手術(shù)期下肢靜脈輸液，及刺激性藥物避免反復(fù)穿刺DVT基本預(yù)防（三）健康教育講解病因、危險因素、后果、預(yù)防措施勸其戒煙飲食指導(dǎo)，低脂粗纖維，多飲水，保持大便通暢指導(dǎo)早期活動DVT的物理預(yù)防梯度彈力襪足底靜脈泵間歇性充氣氣壓泵間歇性充氣氣壓泵根據(jù)加壓的部位、氣囊的數(shù)量、壓力大小、加壓頻率、膨脹時間的不同而略有不同。機制：主要是通過可充氣的氣囊間歇性充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。氣間歇性充氣氣壓泵增加靜脈血流速度200%術(shù)后可用至病人下床活動禁忌癥： 充血性心衰、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫 下肢DVT、PTE 下肢局部病變 下肢動脈疾病注意事項與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前篩查禁忌

5、癥單獨預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者分類與常用藥物普通肝素低分子肝素 低分子肝素鈣-速碧林 低分子肝素鈉-依諾肝素鈉-克賽Xa因子抑制劑： 間接Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉（安卓） 直接Xa因子抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）維生素K拮抗劑 ：華法令鈉常用抗凝劑介紹速碧林規(guī)格：0.2ml,0.3ml（無刻度） 0.4ml,0.6ml,0.8ml,1.0ml用法：預(yù)防-皮下注射qd 治療-皮下注射q12h藥物過量治療：硫酸魚精蛋白常用抗凝劑介紹克賽規(guī)格：0.4ml（無刻度） 0.6ml （無刻度）用法：預(yù)防-皮下注射qd 治療-皮下注射q12h藥物過量治療：硫酸魚精蛋白常用抗凝劑介紹低分子肝素使用方便，根

6、據(jù)體重調(diào)整劑量（50kg，0.3ml;50-70kg，0.4ml;70kg，0.6ml）嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全一般無須常規(guī)血液學(xué)檢測常用抗凝劑介紹低分子肝素不建議同時使用以下藥物，會增加出血風(fēng)險乙酰水楊酸（阿司匹林）非淄體類消炎鎮(zhèn)痛藥（保泰松、昔康類）右旋糖酐40糖皮質(zhì)激素（氫化考的松、地塞米松、強的松）常用抗凝劑介紹低分子肝素應(yīng)進行血小板計數(shù)監(jiān)測，建議使用前后對比（低于原值30%-50%，應(yīng)停藥）肝素誘發(fā)血小板減少癥禁用肝素過敏者禁用高鉀血癥風(fēng)險增加，是可逆的常用抗凝劑介紹磺達(dá)肝葵鈉（安卓）規(guī)格：0.5ml（2.5mg）用法： 2.5mg -皮下注射qd 2.5mg 首劑靜脈內(nèi)給藥（心血管

7、科）藥物過量治療：尚無針對該藥解藥常用抗凝劑介紹磺達(dá)肝葵鈉（安卓）安全性與依諾肝素相似較依諾肝素能更好地降低術(shù)后DVT發(fā)生率如后續(xù)治療將使用低分子肝素，首次注射應(yīng)在末次注射本品1天后給予如使用維生素K拮抗劑進行后續(xù)治療，應(yīng)繼續(xù)使用磺達(dá)肝葵鈉治療直至達(dá)到INR目標(biāo)值常用抗凝劑介紹利伐沙班（拜瑞妥）規(guī)格：10mg用法： 10mg 口服 qd藥物過量治療：尚無針對該藥的特異性解毒劑用藥過量，可以使用活性炭來減少吸收常用抗凝劑介紹利伐沙班（拜瑞妥）口服劑量固定無需常規(guī)監(jiān)測不受食物影響與低分子肝素比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險常用抗凝劑介紹華法令規(guī)格：3mg用法：口服，根據(jù)“國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

8、INR”，調(diào)整劑量藥物過量治療：維生素K1常用抗凝劑介紹華法令價格低廉，可用于長期預(yù)防治療劑量范圍窄，個體差異大，INR必須控制在，3.0會增加出血風(fēng)險易受藥物及食物影響孕婦禁用常用抗凝劑介紹藥物預(yù)防絕對禁忌癥活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合癥嚴(yán)重頭顱外傷急性脊髓損傷血小板低于20*109/L常用抗凝劑介紹藥物預(yù)防相對禁忌癥既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損傷或腫瘤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病血小板減少至(20-100)*109/L常用抗凝劑介紹藥物預(yù)防注意事項遵照說明書使用藥物預(yù)防過程中不能換用不推薦聯(lián)合用藥監(jiān)測APTT，及時調(diào)整劑量關(guān)注腎功能、肝功能抗凝方案低分子肝素：術(shù)后4-6小時給予一半劑量，次日

9、恢復(fù)磺達(dá)肝葵鈉：術(shù)后6-24小時開始應(yīng)用利伐沙班：術(shù)后6-10小時開始應(yīng)用華法令鈉：術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚使用，維持抗凝方案不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器有高出血風(fēng)險的，建議物理預(yù)防（足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置）使用抗凝劑的護理皮下注射與技巧口服與食物影響使用時間點副作用與觀察硬膜下血腫預(yù)防與觀察皮下注射與技巧皮下深層注射患者取臥位注射部位：臍周5cm，左右交替注射前不要排除注射器中的氣泡注射針的全長應(yīng)垂直插入拇指和食指之間的皮膚皺褶內(nèi)整個注射過程中應(yīng)始終保持有皮膚皺褶口服與食物影響華法令使用時間點（皮下注射）術(shù)后首次皮下注射時間為術(shù)后6-8小時第2次：第1次注射24h后，每日單次給藥撤除硬膜外腔導(dǎo)管至少2h后才能再次注射撤除硬膜外腔導(dǎo)管須在末次皮下注射10-12小時后必要時在拔管前監(jiān)測凝血功能意外拔管的應(yīng)聯(lián)系麻醉科和主管醫(yī)生，以確定再次注射的時間副作用與觀察出血注射部位瘀斑過敏血小板減少硬膜下血腫預(yù)防與觀察規(guī)范術(shù)后LMWH（低分子肝素）注射時點及硬膜外腔置管撤除后首次注射時點協(xié)調(diào)安排硬膜外腔置管拔管時點及防止發(fā)生意外拔管病情觀察及異常情況處理： 觀察肢體活動情況 觀察軀體、上下肢感覺異常范圍 關(guān)注有無腰背部疼痛