外傷性腹膜后血腫的護(hù)理查房-PPT課件

1、護(hù)理查房 外傷性腹膜后血腫 蕪湖市第一人民醫(yī)院ICU 程燕2013-6-28主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識 病史匯報(bào) 護(hù)理診斷1234 疾病新進(jìn)展一、疾病相關(guān)知識外力的作用致腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴(kuò)散形成血腫稱為腹膜后血腫。腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見并發(fā)癥，約占1040，可因直接或間接暴力造成最常見原因是骨盆及脊柱骨折，約占2/3；其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷、出血性休克等，死亡率可達(dá)3542。 1、概述 腹主動脈從膈的主動脈裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分為左、右髂總動脈。其右側(cè)鄰下腔靜脈。動脈：腹主動脈靜脈

2、：下腔靜脈下腔靜脈由左、右髂總靜脈在第5腰椎右側(cè)匯合而成。下腔靜脈收集下肢、盆部和腹部的靜脈。2、常見損傷原因交通事故墜落傷壓砸傷槍彈傷由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達(dá)30004000ml，可引起嚴(yán)重的失血性休克。 癥狀體征 腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。 腹部大血管（腹主動脈及下腔靜脈）損傷引起的腹膜后血腫，90%以上由穿透傷所致。由于迅速大量出血，多數(shù)病

3、人死于現(xiàn)場，送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達(dá)70%。進(jìn)行性腹脹和休克提示本診斷，應(yīng)在積極抗休克的同時，立即剖腹控制出血。 腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定，并常固有合并損傷而被掩蓋。一般說來，除部分傷者可有腰脅部瘀斑外，突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者則常有血尿。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起。 診斷檢查 B超或CT檢查可幫助診斷。如后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，經(jīng)腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價(jià)值。 3.分型中央型肋腹型盆腔型復(fù)合型中央型：血腫位于中部，上達(dá)橫膈，下至骨盆上緣，側(cè)方至腰肌內(nèi)緣，其中 A型：合并有大血管損傷，如腹

4、主動脈、下腔靜脈、腎動靜脈、腸系膜上動脈、骼總動靜脈以及門靜脈; B型：合并有胰、十二指腸周圍血腫肋腹型:血腫位于腰肌和直腸的側(cè)方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出現(xiàn)血尿，尤其是肉眼血尿，此時腎挫傷的診斷多可明確，易考慮到腹膜后血腫的可能，故此類誤診率最低； 盆腔型:血腫局限盆腔內(nèi)，側(cè)方不超過髂嵴。 盆腔型腹膜后血腫多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量較大，骨盆X線檢查可輔助診斷。 復(fù)合型:血腫廣泛，包括上述兩種以上4.常用的輔助檢查腹部X線平片，可見腰大肌影模糊或消失;空腔臟器受壓、移位;若十二指腸第三段破裂，于第一腰椎前方可見氣體影。CT能清晰顯示腹部實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變、受壓、移

5、位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影，是一非常有價(jià)值的診斷方法。選擇性動脈造影，不僅可明確出血部位，并可用于治療。5.以下情況需手術(shù)處理 以腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征;證實(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷或血管損傷;骨盆骨折大出血或開放性骨盆骨折疑有大血管損傷者;穿透傷所致的腹膜后血腫;非手術(shù)治療后患者血壓,脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)，或者一度好轉(zhuǎn)，但又迅速惡化者。手術(shù)中如見后腹膜并未破損，可先估計(jì)血腫范圍和大小，在全面探查腹內(nèi)臟器并對其損傷作相應(yīng)處理后，再對血腫的范圍和大小進(jìn)行一次估計(jì)。如血腫有進(jìn)展，則應(yīng)切開后腹膜尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)；如無擴(kuò)展可不予切開，因完整的后腹膜對血腫可起壓迫作用，使出血得以自控

6、。如血腫來自腹主動脈、腹腔動脈、下腔靜脈、肝靜脈胰腺或腹膜后的十二指腸的損傷，不論是否擴(kuò)展，原則上均應(yīng)切開后腹膜予以探查，以便對受損血管或臟器作必要的處理。剖腹探查時如見后腹膜已破損則應(yīng)探查血腫。探查時應(yīng)盡力找到并控制出血點(diǎn)，無法控制時可用紗條填塞，靜脈出血?？梢虼送Ｖ埂Ｌ钊募啑l應(yīng)在術(shù)后4-7日逐漸取出，以免引起感染。感染是腹膜后血腫最重要的并發(fā)癥。6.以下情況可先采用非手術(shù)治療經(jīng)輸液輸血后病情穩(wěn)定且逐步好轉(zhuǎn)者;單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無其他合并傷，出血速度慢，部位不確定時；經(jīng)靜脈腎排泄性造影、超聲檢查或CT檢查證實(shí)僅為腎挫傷者;腹穿僅抽出少許淡血性液體，無血流動力學(xué)改變且排除了腹內(nèi)臟器

7、損傷者。腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征（腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等），這給確定有無腹內(nèi)臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫，腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微，抗休克治療后多能奏效。診斷性腹腔穿刺?？膳c腹腔內(nèi)出血鑒別，但穿刺不宜過深，以免刺入腹膜后血腫內(nèi)，以致誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定，嚴(yán)密觀察是絕對必要的。 腹膜后血腫患者因血腫壓迫刺激腹腔神經(jīng)叢，腹痛是最常見的癥狀，部分病人可有腹脹和腰背痛；查體一般均有腹部壓痛，血腫巨大或有血液滲入腹腔者可出現(xiàn)腹部腹膜刺激征。診斷的首要任務(wù)是要和腹盆腔臟器傷相鑒別。腹部癥狀較腹腔臟器傷者出現(xiàn)較晚且較輕。有以“腸梗阻”而誤行剖腹探

8、查報(bào)道。二、病史匯報(bào)一般資料： 床號：5床 姓名：劉帥奇 性別：男 年齡：41歲 職業(yè)：工人 既往史：腿部手術(shù)史 主訴：腹部外傷疼痛12小時 二、病史匯報(bào)患者6月21日上午8時許，在工作中不慎從約4米高處摔下，致左側(cè)腹部受傷。當(dāng)時無昏迷，無惡心嘔吐。感左側(cè)腹部疼痛，家人急送我院就診。門診給予全胸片檢查，未見明顯異常。給予對癥治療。二、病史匯報(bào)回家后患者疼痛持續(xù)，晚19時許患者自覺腹部疼痛難忍，家人陪同再次入我院就診。門診給予腹部B超檢查示：脾大伴回聲改變（考慮脾破裂，不能排除左腎破裂可能）脾門及左中腹見大面積等回聲區(qū)。腹腔穿刺見不凝血。擬“腹部閉合性損傷”收住急診外科進(jìn)一步治療。二、病史匯報(bào)查

9、體：T：36.6 ，HR：76次/分，R：20次/分，BP:132/88mmHg神志清楚，精神差,急性面容,推入病房。左側(cè)腹部觸痛明顯，無反跳痛,左腎區(qū)叩痛（+）,右側(cè)正常。21:20腹部CT示：脾臟挫裂傷，左腎挫裂傷伴被膜下血腫，胰腺體尾部損傷可能，左腰大肌損傷，腹膜后血腫，腹膜腔積液。L1L2L3椎體左側(cè)橫突骨折。請泌尿外科會診，建議手術(shù)探查。 二、病史匯報(bào)患者于2013-06-21 23：00在全麻下行剖腹探查術(shù)。探查見：腹腔大量暗紅色血性液體約2000ML。腹膜后巨大血腫，脾臟脾門處可及不規(guī)則挫裂傷，活動性出血。肝臟、胰腺、胃腸仔細(xì)探查，未見明顯活動性出血。留置胃管、導(dǎo)尿管、頸內(nèi)靜脈、

10、脾窩、盆腔引流管一根。 術(shù)后診斷：脾破裂、左腎挫傷、后腹膜巨大血腫。二、病史匯報(bào)已施手術(shù)：剖腹探查：脾切除+腹腔引流術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入我科行監(jiān)護(hù)治療。入科后予以呼吸機(jī)輔助通氣、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，止血、輸血、抑酸、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、升壓、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等治療。二、病史匯報(bào)2013-06-22 置入股靜脈導(dǎo)管 2013-06-23 脫機(jī)帶管訓(xùn)練，經(jīng)口插管給氧（3L/min） 2013-06-24 患者血壓漸穩(wěn)定，停用去甲腎 ，并拔除經(jīng)口氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min） 二、病史匯報(bào)：輔助檢查片子術(shù)后查血常規(guī)：白細(xì)胞15.45109/L，中性百分比89.1%，紅細(xì)胞2.18109/L，血紅蛋白99g/L，紅細(xì)胞

11、壓積20.1%，血小板99109/L。6-22晨復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.92109/L，中性百分比93.8%，紅細(xì)胞3.07109/L，血紅蛋白69g/L，紅細(xì)胞壓積28.3%，血小板121109/L。 6-24血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)18.78*109/L、中性粒細(xì)胞比例82.6%、血紅蛋白82g/L、血小板131*109/L。 三、護(hù)理診斷組織灌注量不足：與血容量減少有關(guān)疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)氣體交換受損： 與肺通氣、換氣障礙有關(guān)腹脹：與疾病有關(guān)感染 ：與放置導(dǎo)管、身體創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)水電解質(zhì)平衡紊亂：與疾病有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)恐懼、焦慮：與環(huán)境陌

12、生、擔(dān)心疾病愈后有關(guān)知識缺乏：知識來源受限潛在并發(fā)癥：血腫腔破裂、膈下膿腫組織灌流量不足預(yù)期目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，尿量正常護(hù)理措施：（1）密切觀察生命體征，心電圖， SPO2、CVP 變化。（2）盡量減少患者的搬動，以減少出血。（3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液。（4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)確記錄出入量,監(jiān)測每小時尿量。效果評價(jià)：入院后急診行剖腹探查術(shù)，目前血流動力學(xué)穩(wěn)定，目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)疼痛預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛癥狀能得到有效控制護(hù)理措施： （1）遵醫(yī)囑使用使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥物，q4h監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分，維持患者最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 （2）損傷部位盡量減少搬動，保持有效固定，翻身時動作輕柔。 （3）給予患者心理支持效果評

13、價(jià)：患者入院后間斷應(yīng)用了咪唑安定、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，疼痛得到有效控制，藥物于6-23已停用，患者無疼痛主訴，目標(biāo)已實(shí)現(xiàn)氣體交換受損預(yù)期目標(biāo)：呼吸困難和缺氧癥狀改善，能有效的咳嗽咳痰護(hù)理措施：（1）觀察患者的呼吸形態(tài)、頻率等。（2）遵醫(yī)囑使用機(jī)械通氣，做好機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理。（3）注意病人的神志變化。（5）動態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治黾八娊赓|(zhì)的變化。效果評價(jià)：患者6-21術(shù)后經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，6-23完全脫離呼吸機(jī)，并給予持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，現(xiàn)患者能自主咳嗽排痰，但略感胸悶，脈氧波動明顯（93-96%），自拔除氣管插管后每日血?dú)馓崾狙醴謮哼M(jìn)行性下降，右肺滲出影增加，考慮輕度ARDS可能，此護(hù)

14、理問題一直存在感染預(yù)期目標(biāo)：患者傷口干燥無滲血滲液，無感染發(fā)生，體溫及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法，提高機(jī)體抵抗力。（3）嚴(yán)格無菌操作，消毒皮膚，定期更換切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流通暢，定時更換引流袋。效果評價(jià)：患者切口愈合良好，自6-26起持續(xù)低熱，最高達(dá)38.5。6-27：白細(xì)胞21.98109/L，中性百分比78.2%，C反應(yīng)蛋白129mg/L，血象及CRP較前明顯有升高，提示有感染，觀察右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍有硬結(jié)，不能排除導(dǎo)管相關(guān)性感染，于6-27拔除頸內(nèi)靜脈，目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)腹脹預(yù)期目標(biāo)：腹脹緩解，大便正常護(hù)理措施：（1）給予心理

15、護(hù)理，緩解患者焦慮情緒。（2）遵醫(yī)囑給予“奧曲肽” 0.1mg 皮下注射每日2次，抑制腸液分泌，緩解腹脹，開塞露灌腸、生大黃瀉下。（3）予以少量米湯口服，促進(jìn)胃腸蠕動。（4）注意觀察腸鳴音次數(shù)，傾聽患者主訴。效果評價(jià)：患者血腫壓迫腸腔和腹腔神經(jīng)叢受壓，該護(hù)理問題一直存在營養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目標(biāo)：體重穩(wěn)定或增加，血生化檢查正常護(hù)理措施：（1）靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸、卡文等。（2）鼻飼飲食，盡量保證蛋白質(zhì)的供給。（3）提供多種維生素、果汁。效果評價(jià)：患者營養(yǎng)狀況良好，生化指標(biāo)中白蛋白38.6g/L,球蛋白31.3g/L，但因患者血腫壓迫腸腔和腹腔神經(jīng)導(dǎo)致胃排空緩慢，腹脹情況一直存在，腸內(nèi)

16、營養(yǎng)進(jìn)展不順利，該護(hù)理問題一直存在潛在并發(fā)癥：血腫腔破裂預(yù)期目標(biāo)：避免并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：（1）翻身時人員充足，動作輕柔（2）活動方面：囑患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動，防止由于劇烈運(yùn)動擠壓血腫造成血腫破裂（3）腹內(nèi)壓方面：當(dāng)腹腔內(nèi)積液或腸腔內(nèi)容物逐漸增加時,腹腔內(nèi)壓力急驟增高，而腹壁不能隨之迅速擴(kuò)張，致使密閉腔內(nèi)的壓力增加，腹腔內(nèi)與腹膜后的臟器、血管受壓，故腹內(nèi)壓增高容易對腹膜后血腫引起擠壓，造成血腫破裂。曾有文獻(xiàn)報(bào)道不同仰臥角度及站立靜息時對腹內(nèi)壓值有影響，隨著仰臥角度的增大到站立靜息，腹內(nèi)壓值均隨之升高，其中站立時腹內(nèi)壓平均值最高，這一結(jié)果提示患者平臥時腹內(nèi)壓平均值最低，所以在護(hù)理中應(yīng)指導(dǎo)

17、患者取平臥位，避免屏氣和咳嗽對腹內(nèi)壓的影響，同時有效的胃腸減壓可降低腹內(nèi)壓值，這些都對預(yù)防腹膜后血腫破裂起到一定的作用。效果評價(jià)：患者血腫腔未破裂，但仍有危險(xiǎn)，該護(hù)理問題一直存在潛在并發(fā)癥：膈下膿腫 是指膿液積聚于膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜上方的間隙內(nèi)。 常繼發(fā)于臟器穿孔和炎癥，是腹膜炎的并發(fā)癥，也是術(shù)后常見的并發(fā)癥。 病因與感染、穿孔、損傷、手術(shù)等有關(guān)。膈下膿腫潛在并發(fā)癥：膈下膿腫預(yù)期目標(biāo)：避免并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：（1）密切觀察患者的生命體征變化，尤其注意患者的體溫，同時做好心理護(hù)理。（2）可在B超定位下行深靜脈穿刺置管引流術(shù)引流膈下膿腫，故保持引流管通暢非常重要，除常規(guī)避免引流管扭曲、折疊等護(hù)理外，由于引流液較黏稠，應(yīng)增加引流管擠壓的次數(shù)，發(fā)現(xiàn)由于引流液黏稠而導(dǎo)致引流不暢的，及時匯報(bào)