鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南ppt課件(PPT 45頁(yè))

1、鹿角形結(jié)石診斷治療指南1第1頁(yè)，共45頁(yè)。特殊類型腎結(jié)石的治療(1) 鹿角形腎結(jié)石： (2) 馬蹄腎腎結(jié)石：(3) 孤立腎腎結(jié)石：(4) 移植腎腎結(jié)石：(5) 盆腔腎腎結(jié)石： (6) 海綿腎腎結(jié)石：(7) 小兒腎結(jié)石： (8) 過(guò)度肥胖病人2第2頁(yè)，共45頁(yè)。鹿角形結(jié)石位于腎盂,其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石分支鹿角形腎結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個(gè)腎集合系統(tǒng)。占據(jù)各個(gè)腎盞的結(jié)石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形結(jié)石其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石3第3頁(yè)，共45頁(yè)。鹿角形結(jié)石位于腎盂,其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石分支鹿角形腎結(jié)石是指

2、充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個(gè)腎集合系統(tǒng)。占據(jù)各個(gè)腎盞的結(jié)石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形結(jié)石其余的稱為部分性鹿角形結(jié)石4第4頁(yè)，共45頁(yè)。5第5頁(yè)，共45頁(yè)。6第6頁(yè)，共45頁(yè)。7第7頁(yè)，共45頁(yè)。危害反復(fù)出現(xiàn)疼痛 尿路感染尿膿毒癥腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害8第8頁(yè)，共45頁(yè)。治療原則 新確診的鹿角形腎結(jié)石均應(yīng)該積極地處理臨床治療以現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)為主向患者交待各種治療方式的益處和風(fēng)險(xiǎn)治療后應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分的分析,積極尋找成因,并采取一定的預(yù)防措施,降低復(fù)發(fā)率 9第9頁(yè)，共45頁(yè)。治療方法 ESWL PNL 開(kāi)放性手術(shù)1

3、0第10頁(yè)，共45頁(yè)。推薦的治療方案 大多數(shù),可將PNL作為首先的治療方案大多數(shù)不宜首選單純ESWL治療,若必須采取,治療前要通過(guò)各種措施確保患側(cè)腎臟引流的通暢胱氨酸不宜接受單純的ESWL治療對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療方案,最后應(yīng)該是PNL11第11頁(yè)，共45頁(yè)。ESWL適應(yīng)證直徑=500mm2)集合系統(tǒng)正常兒童鹿角形結(jié)石其他復(fù)雜性鹿角形結(jié)石可以ESWL與PNL結(jié)合起來(lái)聯(lián)合碎石12第12頁(yè)，共45頁(yè)。ESWL禁忌癥（1）妊娠。（2）凝血功能障礙。（3）嚴(yán)重的心血管疾病。如嚴(yán)重的高血壓、心衰、心律不齊、近期發(fā)生的心肌梗死及腦血管意外。（4）嚴(yán)重的肺功能障礙。（5）嚴(yán)重的

4、糖尿病。（6）傳染病活動(dòng)期，如結(jié)核、肝炎等。（7）腎功能不全。因結(jié)石梗阻導(dǎo)致的腎后性腎功能不全，應(yīng)先行腎臟穿刺引流，待腎功能改善后再行治療。非梗阻性的腎功能不全，原則上不宜行SWL，以免加重腎功能的損害。 13第13頁(yè)，共45頁(yè)。ESWL禁忌癥（8）膿腎或急性尿路感染期。應(yīng)在感染得到完全控制的條件下，方能行SWL。（9）結(jié)石遠(yuǎn)端存在器質(zhì)性梗阻。應(yīng)首先矯正解剖異常后再行SWL。（10）對(duì)于直徑75px的鹿角形結(jié)石，不推薦SWL作為其單獨(dú)的治療方法。（11）嚴(yán)重的骨骼畸形或過(guò)度肥胖影響結(jié)石定位者。以上禁忌證多為相對(duì)禁忌證。目前認(rèn)為，只有妊娠為絕對(duì)禁忌證。14第14頁(yè)，共45頁(yè)。ESWL能量選擇震波

5、2cm鹿角形結(jié)石時(shí)，治療前應(yīng)常規(guī)放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺16第16頁(yè)，共45頁(yè)。預(yù)測(cè)ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法 ESWL治療鹿角形腎結(jié)石的療效受很多因素的影響，其中結(jié)石的大小、腎盞的擴(kuò)張程度、結(jié)石的成分是主要的影響因素。文獻(xiàn)顯示，ESWL治療直徑為2cm的腎結(jié)石的無(wú)石率為3365；治療表面積500mm2以下的腎盂結(jié)石的最好療效為60；17第17頁(yè)，共45頁(yè)。預(yù)測(cè)ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法 對(duì)于直徑超過(guò)2cm的結(jié)石，ESWL的成功率僅有27。對(duì)于伴有腎盞明顯擴(kuò)張的鹿角形腎結(jié)石，碎石易沉積在擴(kuò)張的腎盞內(nèi)而影響其排出。胱氨酸結(jié)石、磷酸氫鈣結(jié)石是較難被擊碎的結(jié)石，SWL治療的效果較差

6、。18第18頁(yè)，共45頁(yè)。預(yù)測(cè)ESWL治療鹿角形腎結(jié)石療效的方法 按結(jié)石成分的易碎程度進(jìn)行排列，其順序一般為尿酸結(jié)石、二水草酸鈣結(jié)石、鳥(niǎo)糞石、羥基磷灰石、一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和磷酸氫鈣結(jié)石。有報(bào)道認(rèn)為，CT值750HU的結(jié)石容易被擊碎。 19第19頁(yè)，共45頁(yè)。PNL適應(yīng)證直徑=2cm (或表面積=500mm2)直徑2cm(或表面積=1.5cm的部分特殊類型的小體積結(jié)石,如磷酸氫鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石以及一些非常少見(jiàn)的軟基質(zhì)結(jié)石等20第20頁(yè)，共45頁(yè)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 21第21頁(yè)，共45頁(yè)。PNL禁忌證 未糾正的全身出血性疾病未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結(jié)核嚴(yán)

7、重心臟疾病和肺功能不全,無(wú)法承受手術(shù)者未控制的糖尿病和高血壓者結(jié)石體積巨大,估計(jì)一定合理次數(shù)PN無(wú)法取凈,合并需要治療而估計(jì)無(wú)法通過(guò)經(jīng)皮腎鏡有效糾正的腎解剖畸形者 22第22頁(yè)，共45頁(yè)。PNL禁忌證(2)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形,過(guò)度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證,但可以采用仰臥,側(cè)臥或斜臥位等體位進(jìn)行PNL手術(shù) 23第23頁(yè)，共45頁(yè)。術(shù)前術(shù)前常規(guī)備血 了解腎臟集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu) 預(yù)防應(yīng)用抗生素 梗阻至尿路感染,應(yīng)輸尿管支架管內(nèi)引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流?？寡“逅幬飪芍?campbell 7天P1565),凝血功能正常 24第24頁(yè)，共45頁(yè)。穿刺點(diǎn)的選擇體表選擇十一肋間或十二肋下，腋

8、后線與肩胛下角之間區(qū)域。選擇目標(biāo)腎盞的原則是使皮膚與腎臟的距離最短、可以最大限度地處理結(jié)石和盡可能地達(dá)到各組腎盞。25第25頁(yè)，共45頁(yè)。穿刺定位方法的選擇B超X線B超和X線聯(lián)合定位26第26頁(yè)，共45頁(yè)。碎石通道的選擇標(biāo)準(zhǔn)通道:24-30F,節(jié)省時(shí)間,安全性高,腎盂內(nèi)的壓力低,結(jié)石清除率高?微通道:16-20F靈活進(jìn)入各腎盞,提高清除率多通道 : 1期與分期兩種形式 多為微通道(最多3個(gè)?)27第27頁(yè)，共45頁(yè)。碎石器械的選擇氣壓彈道碎石氣壓彈道超聲碎石清石器激光碎石28第28頁(yè)，共45頁(yè)。鈥激光 優(yōu)點(diǎn) 使用最廣泛碎石速度快 能粉碎任何成分的結(jié)石 具備軟組織的切割、凝固性能,處理軟組織的病

9、變 可彎曲,能夠與軟鏡、軟性腎鏡配合,提高結(jié)石取凈率,并可以減少手術(shù)的通道,減少了手術(shù)的創(chuàng)傷 能量直接作用于結(jié)石,并且被灌洗液強(qiáng)烈吸收,幾乎不被腎臟吸收軟組織的光熱效應(yīng)作用距離1mm,安全范圍廣29第29頁(yè)，共45頁(yè)。鈥激光 注意事項(xiàng)術(shù)前光纖有無(wú)漏光術(shù)中只有在鏡下看到光纖頭露在鏡外,才能發(fā)射激光,以免激光損傷鏡體 由于激光有軟組織切割作用.術(shù)中只有鏡下看到激光接觸到結(jié)石表面,才能發(fā)射激光 最好選用大功率鈥激光來(lái)粉碎結(jié)石,并將能量設(shè)置為最大, 利用”震動(dòng)和汽化效應(yīng)” 60W 3.0J*20Hz30第30頁(yè)，共45頁(yè)。多期碎石結(jié)石負(fù)荷量大,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 結(jié)石形態(tài)復(fù)雜,沒(méi)有條件1期建立多通道

10、,或已經(jīng)建立多通道但仍有較大的結(jié)石殘留 病人因心肺功能差或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),不能繼續(xù)耐受手術(shù)其他多種原因?qū)е碌氖中g(shù)中斷,需要進(jìn)行多期手術(shù)多期手術(shù)的間隔一般為5-7天,手術(shù)的次數(shù)也不宜過(guò)多,一般不超過(guò)3 次31第31頁(yè)，共45頁(yè)。術(shù)后處理宜放置雙J 管及腎造瘺管,以便充分引流術(shù)后患者應(yīng)該臥床休息常規(guī)進(jìn)行包括血常規(guī)、電解質(zhì)等項(xiàng)目的化驗(yàn)檢查術(shù)中穿刺抽取的腎盂尿標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)術(shù)后使用抗生素常規(guī)行KUB和/或B超檢查推薦術(shù)后進(jìn)行結(jié)石成分分析32第32頁(yè)，共45頁(yè)。并發(fā)癥出血 損傷 感染液體的吸收 低鈉血癥?33第33頁(yè)，共45頁(yè)。逆行輸尿管軟鏡(RIRS)治療鹿角形腎結(jié)石 逆行輸尿管軟鏡來(lái)治療鹿角形腎

11、結(jié)石，并取得了與PNL相近的療效，但并發(fā)癥發(fā)生率更低。輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展為鹿角形腎結(jié)石提供了一種新的治療選擇。 34第34頁(yè)，共45頁(yè)。RIRS適應(yīng)證和禁忌證 除嚴(yán)重的全身出血性疾病；嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決的嚴(yán)重尿道和/或輸尿管狹窄以外，逆行輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石無(wú)其他絕對(duì)禁忌證。但由于中重度腎積水會(huì)嚴(yán)重影響輸尿管軟鏡的操作，不推薦采用輸尿管軟鏡治療伴發(fā)中重度腎積水的鹿角形腎結(jié)石。 35第35頁(yè)，共45頁(yè)。RIRS術(shù)前準(zhǔn)備為降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，推薦采用輸尿管鞘。術(shù)前留置雙J管2-4周可促進(jìn)輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，從而提高放置輸尿管鞘的成功率。36第3

12、6頁(yè)，共45頁(yè)。聯(lián)合治療聯(lián)合療法又稱“三明治”療法，就是將PNL與ESWL結(jié)合起來(lái)的治療方法。一般的情況下，先進(jìn)行PNL操作，然后通過(guò)ESWL粉碎PNL難以達(dá)到部位的結(jié)石，最后再次進(jìn)行PNL，以便清除所有的結(jié)石碎片。與單純的PNL相比較，聯(lián)合治療減少了經(jīng)皮腎通道的數(shù)目，從而降低了PNL并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方面，聯(lián)合治療減少了ESWL的沖擊次數(shù)和劑量，從而減輕了大劑量沖擊波可能給機(jī)體帶來(lái)的危害性。37第37頁(yè)，共45頁(yè)。聯(lián)合治療聯(lián)合療法的具體操作有“PNL+ESWL+PNL”和”ESWL+PNL+ESWL”兩種。聯(lián)合治療時(shí)以PNL+ESWL+PNL的無(wú)石率明顯高于ESWL+PNL+ESWL，第2

13、次PNL的主要作用是盡快地取出結(jié)石碎片以縮短排石時(shí)間，降低尿路感染和結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)率。推薦“PNL+ESWL+PNL”組合的聯(lián)合治療方法。采用聯(lián)合治療時(shí)，推薦在PNL12周后進(jìn)行ESWL治療。38第38頁(yè)，共45頁(yè)。開(kāi)放性手術(shù)開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)一度被認(rèn)為是治療鹿角形腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石的可以達(dá)到71%100%。以PNL為主的綜合治療逐漸成為鹿角形結(jié)石治療的主要方法。在發(fā)達(dá)國(guó)家或者一些設(shè)備齊全的醫(yī)學(xué)中心腎結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)率僅為1%5.4%。開(kāi)放性手術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的的損害和腎功能影響較小，適合于受條件限制而不能開(kāi)展PNL的地區(qū)、患腎合并有解剖異常等需手術(shù)矯正以及現(xiàn)代腔內(nèi)技術(shù)治療

14、失敗的各種情況39第39頁(yè)，共45頁(yè)。開(kāi)放性手術(shù)適應(yīng)癥 估計(jì)鹿角形腎結(jié)石不能夠經(jīng)過(guò)一定合理次數(shù)的PNL而成功治療者。存在著ESWL和PNL治療鹿角形腎結(jié)石的禁忌證、治療失敗或者出現(xiàn)并發(fā)癥需要開(kāi)放手術(shù)治療者。伴隨諸如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)等不良情況，需要開(kāi)放性手術(shù)處理者。鹿角形結(jié)石患腎無(wú)功能。骨骼畸形，無(wú)法行ESWL和PNL治療。40第40頁(yè)，共45頁(yè)。開(kāi)放性手術(shù)禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病。嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。未能控制的泌尿道感染。腎功能衰竭。41第41頁(yè)，共45頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)無(wú)石率：多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為完全性鹿角形結(jié)石1期PNL治療的無(wú)石率接50%,而在PNL基礎(chǔ)上輔以其他治療時(shí),結(jié)石的清除率可達(dá)87%以上腎功能無(wú)惡化復(fù)發(fā)率低于SWL42第42頁(yè)，共45頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)臨床無(wú)意義殘石:傳統(tǒng)上,對(duì)于治療后直徑=5mm的結(jié)石稱為殘余結(jié)石 臨床無(wú)意義殘石 (GIRF)是指治療后殘石直徑=4mm的草酸鈣或磷酸鈣結(jié)石 、