癌痛診療的回顧與進展

1、癌痛診療的回顧與進展內(nèi)容提要 癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀 癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則 癌痛的規(guī)范化治療 藥物治療是癌痛治療的主要手段 止痛藥物的不同給藥途徑 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理 癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀 癌痛：一個沉重的話題 癌痛的現(xiàn)狀 全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬， 死亡600多萬 每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨 - 新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛 - 接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀， 30%具有難以忍受的劇烈疼痛影響癌痛控制的主要障礙 醫(yī)務工作者觀念不正確，疼痛重視不夠 患者及家屬教育不普及 醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，

2、管理不合理 不重視癌痛治療 癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法 鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏影響癌痛治療的因素 - 醫(yī)務人員1 選擇藥物不合理 對阿片類藥物的劑量個體滴定認識不足 用藥時機及制定方案盲目 不熟悉政策，過度擔心濫用 誤認為非阿片類藥物更安全 不夠重視非阿片類藥物的不良反應 誤認為阿片類藥物僅限于終末期癌癥患者 誤認為度冷丁是首選強效鎮(zhèn)痛藥 過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制影響癌痛治療的因素 - 醫(yī)務人員2鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏 對患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生 不能駕馭癌痛治療的醫(yī)生是一個不稱職 的醫(yī)生 缺乏癌痛治療知識 擔心阿片類藥物成癮、不良反應等 擔心訴說疼痛

3、分散醫(yī)生抗癌治療注意力 誤認為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療 不愿意告訴醫(yī)生止痛治療無效 認為疼痛需要忍受影響癌痛治療的因素 患者及家屬 品種不全，不能充分滿足臨床需要 患者獲取阿片類藥物困難 費用高，難以承受長期治療 部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥 過度擔心成癮、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物 的合理醫(yī)療使用影響癌痛治療的因素 藥品供應及管理癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則 按階梯給藥 口服給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié)癌痛的規(guī)范化治療 明確診斷：疼痛原因、性質、部位、影響因素 正確評估疼痛強度：患者及家屬共同參與 權衡最佳止痛策略和方法：用藥方法、藥物價格 嚴格遵循三階梯原則：P

4、RN給藥僅為補充 限制藥物的不良反應：藥物選擇、劑量、滴定 降低患者的心理負擔：心理、社會、精神、文化 再評估：對治療的不同階段定期評估，調整用藥劑量常見癌痛治療方法 手術、放療、化療等：針對腫瘤病因的治療 - 腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復發(fā)率達50% 鎮(zhèn)痛藥物治療： - 癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴格按照三階梯止痛原則 可使80%以上的患者達到滿意的止痛效果 其他： - 針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術 - 精神心理療法科學的評估是規(guī)范化治療的關鍵疼痛評估的原則 相信患者的主訴 - 醫(yī)生要教會患者及家屬對疼痛的評估方法 - 患者說痛就是痛，患者說有多痛就有多痛 全面評估疼痛 -

5、病史、查體，了解腫瘤診治及發(fā)展過程 - 疼痛的性質、對生活質量的影響 - 藥物治療史、藥物的不良反應 動態(tài)評估 - 定期、全面地評估疼痛的發(fā)生、治療效果及歸轉疼痛評估的方法 數(shù)字分級法（NRS） 簡易主訴分級法（VRS） 目測模擬畫線法（VAS） 臉譜法（Wong Baker臉） - 7歲以下兒童或認知障礙成年人適用藥物治療是癌痛治療的主要方法控制疼痛的標準：3-3標準 疼痛強度3或達到0（NRS） 24小時疼痛危象次數(shù)3 24h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3 阿片劑量滴定時間最好在2-3天完成止痛藥物的分類 非阿片類（非甾體類）NSAIDS - 作用機制：減少感覺傷害刺激性，達到止痛效果 花生四烯酸

6、環(huán)氧化酶 前列腺素+白三烯NSAIDS 阿片類藥物 - 作用機制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制P物質 釋放，阻斷感覺傳入大腦，達到止痛效果阿片類藥物分類 臨床分類：強阿片藥物、弱阿片藥物 按對受體的作用分類： - 激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、派替啶、可待因 - 部分激動劑：丁丙諾菲 - 拮抗劑：納絡酮阿片類藥物初始劑量滴定-1（口服） 即釋嗎啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡即釋片5 -10mg q4h 解救量 = 嗎啡即釋片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量 = 當日總固定量的10% -

7、 依法逐日調整劑量至疼痛2，改用等效量緩釋嗎啡 緩釋嗎啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡緩釋片10-30mg q12h 解救量 = 嗎啡即釋片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量 = 當日總固定量的10% - 依法逐日調整劑量至疼痛2，改用等效量緩釋嗎啡阿片類藥物初始劑量滴定-2（口服）即釋嗎啡片與緩釋嗎啡即釋嗎啡片每日總量（24小時）緩釋嗎啡片每日總量（24小時）分4-6次服用分2次服用輔助藥物的使用 輔助鎮(zhèn)痛作用，適用于任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量及副作用 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效

8、多緩慢（除皮質醇類外） 缺乏統(tǒng)一用藥標準輔助藥物類型 皮質類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗癲癇藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受體拮抗劑：提高嗎啡療效 抗痙攣藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 肌肉松弛劑：疼痛性肌肉痙攣、陣攣性疼痛有效特殊類型癌痛的治療 骨轉移疼痛：綜合治療 - 放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類 輔助性藥、放射核素、固定術、化療等 神經(jīng)病理性疼痛：難治性疼痛 - 臨床特點：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆础㈦姄魳油?、觸摸痛、 麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 - 除阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚撅藥、 局

9、部麻醉劑、糖皮質激素等 突發(fā)性疼痛 - 按時給藥的同時，備用速效或短效止痛藥阿片類藥物的不良反應 常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大 積極預防性治療可減輕或避免不良反應 預防不良反應是止痛藥物治療計劃的 重要組成部分止痛藥的不同給藥途徑 口服給藥途徑 直腸給藥途徑 舌下給藥途徑 經(jīng)皮給藥途徑 肌肉注射給藥 靜脈持續(xù)給藥 其他給藥途徑麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理 國際禁毒公約的兩條宗旨： 禁止非法種植、生產(chǎn)、販運、濫用毒品 管得住 確保麻醉藥品的醫(yī)療應用和科研需要 用得上 麻醉藥品保持最佳平衡限制供應保護個人和社會免受毒品危害互相補充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛 我國麻醉藥品

10、處方劑量的政策調整衛(wèi)生部令第53號：處方管理辦法衛(wèi)醫(yī)發(fā)200738號 :麻醉藥品臨床應用指導原則第二十三條 門（急）診麻醉藥品和一類精神藥品注射劑一次量 ， 控緩釋制劑7日量；其他劑型3日量， 二類精神藥品：7日量 慢性病或特殊情況，可以適當延長第二十四條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛， 注射劑3日量；控緩釋劑15日量；其他劑型7日量我國嗎啡消耗量在國際上所處的位置2001年 麻醉性鎮(zhèn)痛藥品-以代表藥物嗎啡計算人均消耗量 發(fā)展中國家是中國的2.9倍發(fā)達國家是中國的150倍0.160.4724數(shù)據(jù)來源：中國藥物依賴性研究所mg 69個發(fā)展中國家人均嗎啡消耗量排名 排名 國 家 嗎啡消耗量mg/人 1 斯洛文尼亞 8.044 2 波蘭 7.228 3 捷克 6.431 - - - - - - 58 中國 0.41 59 厄瓜多爾 0.161 60 阿塞拜疆 0.125 61 烏干達 0.095 62 墨西哥 0.092 63 坦桑尼亞 0.088 64 烏茲別克斯坦 0.0