急性高原病治療的監(jiān)測和護理(李虹)

1、急性(jxng)高原病治療的監(jiān)測和護理青海省急救中心李虹共七十七頁 中國是世界上最早認識急性高原病的國家。遠在公元前328年漢成帝大將軍杜欽向當時的丞相王風(fēng)上書，建議不派專使(zhunsh)去克什米爾及阿富汗等地。因為去這些地方要穿過皮山山脈(今喀喇昆侖山口)的大頭痛山和小頭痛山，會引起劇烈的頭痛、頭暈及嘔吐。這些癥狀同現(xiàn)代急性高原病的表現(xiàn)一致，足見當時已對高原病有了認識。 共七十七頁內(nèi)容提要(ni rn t yo)高原病的定義高原病的命名、分型急性高原病的診斷標準(biozhn)急性高原病的鑒別診斷和預(yù)后急性高原病的治療急性高原病治療的監(jiān)測、護理共七十七頁 一、定義(dngy)共七十七頁一、

2、定義(dngy) 高原?。℉AD）：由平原進入高原（海拔3000米以上，對機體(jt)產(chǎn)生明顯生物效應(yīng)的地區(qū)），或由低海拔的適應(yīng)能力不全或失調(diào)而發(fā)生的綜合征。高原低氧環(huán)境引起機體(jt)缺氧是其病因。上呼吸道感染、疲勞、寒冷、精神緊張、饑餓、妊娠等為發(fā)病誘因 （1995年中華醫(yī)學(xué)會第三次全國高原醫(yī)學(xué)會議）。 共七十七頁一、定義(dngy) 高原病亦稱高山病，是指人體進入海拔3000m以上高原低氧環(huán)境下發(fā)生的一種特發(fā)性疾病。返回平原后迅速(xn s)恢復(fù)為其特點。 共七十七頁 二、高原病的命名(mng mng)、分型共七十七頁二、高原病的命名(mng mng)、分型 該病一般分為急性和慢性兩大類

3、。 1、急性高原?。ˋHAD）指快速進入高原低 氧環(huán)境后而產(chǎn)生的各種病理反應(yīng)。依其嚴重(ynzhng)程度分為輕型和重型。 共七十七頁二、高原病的命名(mng mng)、分型 1.1輕型即急性高原反應(yīng)（AMAD） 1.2重型(zhngxng)又分為： 1.2.1高原肺水腫（HAPE） 1.2.2高原腦水腫（HACE） 1.2.3高原肺水腫合并高原腦水腫共七十七頁二、高原病的命名(mng mng)、分型 2、慢性高原病指抵高原后數(shù)年以上方發(fā)病或原有急性高原病癥狀遷延(qinyn)不愈者，少數(shù)高原世居者也可發(fā)病。 共七十七頁二、高原病的命名(mng mng)、分型 中國(zhn u)將慢性高原病又

4、分為： 2.1高原衰退癥（HADT） 2.2高原紅細胞增多癥（HAPC） 2.3高原心臟?。℉AHD） 2.4慢性高山?。–MS）又稱蒙赫氏病共七十七頁 三、急性(jxng)高原病的診斷標準共七十七頁三、急性高原病的診斷(zhndun)標準 1、急性(jxng)輕癥高原病診斷評分及分度標準 癥狀分度及評分見表1共七十七頁三、急性(jxng)高原病的診斷標準 病情(bngqng)分度及標準見表2 表2 急性輕癥高原病分度及標準 分度 標 準基本正常 總計分14分 輕度 頭痛（），或嘔吐（），或總計分510分 中度 頭痛（），或嘔吐（），或總計分1115分 重度 頭痛（），或嘔吐（），或總計分16

5、分以上共七十七頁三、急性(jxng)高原病的診斷標準 2、高原肺水腫診斷標準 2.1 現(xiàn)場診斷標準 2.1.1發(fā)病 ： 近期抵達高原（一般在海拔3000m以上） 2.1.2癥狀 ： 靜息(jn x)時呼吸困難，胸悶壓塞感?？人?、咳白色或粉紅色泡沫狀痰，無力或活動能力減低。共七十七頁三、急性高原病的診斷(zhndun)標準 2.1.3體征 :一側(cè)或雙側(cè)肺野出現(xiàn)濕性啰音或喘鳴音，中央性紫紺，呼吸過速，心動過速。 癥狀(zhngzhung)、體征各至少具兩項始可做診斷。共七十七頁三、急性(jxng)高原病的診斷標準 2.2 臨床診斷標準 2.2.1近期抵達高原（一般在海拔3000m以上），出現(xiàn)靜息(

6、jn x)時呼吸困難，胸悶壓塞感?？人?、咳白色或粉紅色泡沫狀痰。 2.2.2中央性紫紺，肺部濕性啰音。共七十七頁三、急性高原病的診斷(zhndun)標準 2.2.3胸部x線是診斷的主要依據(jù)(yj)，可見以肺門為中心向單側(cè)或雙側(cè)肺野呈點片狀或云絮狀浸潤陰影，常呈彌漫性或不規(guī)則性分布，也可融合成一大片狀陰影，心影多正常，但亦可見肺動脈高壓及右心增大征象。共七十七頁三、急性高原病的診斷(zhndun)標準 2.2.4經(jīng)臨床及心電圖等檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其它心肺疾患，并排除肺炎。 2.2.5經(jīng)臥床休息(xi xi)、吸氧等治療或低轉(zhuǎn)，癥狀迅速好轉(zhuǎn)， x線征象可于短期內(nèi)消失。共七十七頁三、急性高

7、原病的診斷(zhndun)標準 3、高原(goyun)腦水腫診斷標準 3.1 現(xiàn)場診斷標準 3.1.1 近期抵達高原（一般在海拔3000m以上），常先患AMAD并為重度AMAD。 共七十七頁三、急性高原病的診斷(zhndun)標準 3.1.2患AMAD后出現(xiàn)精神狀態(tài)改變及/或共濟失調(diào)，或并未患AMAD 但同時出現(xiàn)精神狀態(tài)改變（神經(jīng)精神癥狀按程度依次分為(fn wi)冷漠/倦怠、定向障礙/神經(jīng)混亂，昏睡/半意識，昏迷）及共濟失調(diào)（共濟失調(diào)按程度分為反應(yīng)在平衡技巧失調(diào)，步幅出線、跌倒、不能站立）。共七十七頁三、急性高原病的診斷(zhndun)標準 3.2 臨床診斷標準(biozhn) 3.2.1近

8、期抵高原發(fā)病，在海拔3000m以上。 3.2.2神經(jīng)精神癥狀： 劇烈頭痛、嘔吐，表情淡漠、精神憂郁或欣快多語、煩躁不安、步態(tài)蹣跚、共濟失調(diào)（Romberg征陽性）。隨之神志恍惚、意識朦朧、嗜睡、昏睡以致昏迷?？沙霈F(xiàn)肢體功能障礙、腦膜刺激征及/或錐體束征陽性。共七十七頁三、急性高原病的診斷(zhndun)標準 3.2.3眼底： 可出現(xiàn)視乳頭水腫及/或視網(wǎng)膜出血、滲出。 3.2.4腦脊液：壓力增高，細胞、蛋白無變化，偶有血性腦脊液。 3.2.5排除急性腦血管病、急性藥物中毒或一氧化碳中毒、癲癇、腦膜炎、腦炎(no yn)。 3.2.6經(jīng)吸氧、脫水劑、皮質(zhì)激素等治療及低轉(zhuǎn)癥狀緩解。共七十七頁三、急性

9、高原病的診斷(zhndun)標準 4、高原(goyun)肺水腫合并高原(goyun)腦水腫 在高原低氧環(huán)境下，同時發(fā)生高原肺水腫和高原腦水腫即為混合型高原病。共七十七頁三、急性(jxng)高原病的診斷標準 5、診斷急性高原病應(yīng)具備的條件： （1）進入高原，或由低海拔地區(qū)(dq)進入更高地 區(qū)后發(fā)??； （2）急性高原病癥狀隨海拔的增高而加重， 進入海拔較低的地區(qū)而緩解，氧療有效。 （3）除外有類似癥狀的其他疾病。 共七十七頁 四、鑒別(jinbi)診斷和預(yù)后共七十七頁四、鑒別診斷(zhndun)和預(yù)后 1、不同類型的高原病應(yīng)與下列疾病鑒別： 1.1暈車 在進入高原前即有暈車史，無缺氧癥狀(zhn

10、gzhung)。由高原返回低海拔區(qū)癥狀(zhngzhung)并不減輕，停止乘車后癥狀(zhngzhung)好轉(zhuǎn)。 共七十七頁四、鑒別診斷(zhndun)和預(yù)后 1.2左心衰竭肺水腫 無高原反應(yīng)的前驅(qū)癥狀。有原發(fā)心臟病史、體征以及心力衰竭(xn l shui ji)的誘因，氧療效果差。 共七十七頁四、鑒別(jinbi)診斷和預(yù)后 1.3其他有昏迷的疾病 體檢發(fā)現(xiàn)偏癱時應(yīng)高度腦血管意外；有頭部受傷者考慮顱腦外傷；發(fā)熱者考慮感染性疾患。病前有毒物(dw)接觸史者考慮中毒。既往有肺、肝、腎糖尿病、高血壓、癲癇病史者考慮有關(guān)疾病。實驗室檢查可輔助診斷。 共七十七頁四、鑒別(jinbi)診斷和預(yù)后 2、預(yù)

11、后： 高原反應(yīng)癥狀消退后，迅速(xn s)登上更高地區(qū)可能再發(fā)。 高原肺水腫及時治療，預(yù)后良好。 高原腦水腫治愈后，少數(shù)病人短期內(nèi)可有頭痛、記憶力減退。共七十七頁 五、治療(zhlio)共七十七頁五、治療(zhlio) 治療原則：對重危病人(bngrn)就地搶救，給予高流量吸氧或面罩給氧。發(fā)病地點確無醫(yī)療條件而有較好的運送工具及搶救設(shè)備者，可將病人(bngrn)由高原轉(zhuǎn)往海拔低的地區(qū)治療。共七十七頁五、治療(zhlio) 1、急性輕癥高原?。?1.1多數(shù)急性輕癥高原病可不需治療，一般經(jīng)適應(yīng)12周癥狀自行消失。反應(yīng)較重者酌情選用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止吐等藥物(yow)對癥治療，如去痛片、地西泮(安定)、

12、甲氧氯普胺(滅吐靈)等。共七十七頁五、治療(zhlio) 1.2重者可予間斷或持續(xù)吸氧，不主張長時間吸氧，因有礙機體對低氧環(huán)境(hunjng)習(xí)服。必要時可用輕緩利尿劑如醋氮酰胺、速尿等，或用氨茶堿口服等治療。共七十七頁五、治療(zhlio) 2、高原肺水腫 治療原則：降低肺動脈壓力及容量負荷(fh)，通暢呼吸道，提高血氧飽和度，預(yù)防感染，預(yù)防并發(fā)癥。 共七十七頁五、治療(zhlio) 如現(xiàn)場確無醫(yī)療條件(tiojin)，轉(zhuǎn)運到低海拔區(qū)，可迅速好轉(zhuǎn)。 2.1 病人絕對靜臥休息，吸入流量高濃度氧，保暖。 (1)鼻導(dǎo)管或面罩加壓吸入大流量氧； (2)呼吸機正壓通氣給氧治療； (3)高壓氧艙治療。共

13、七十七頁五、治療(zhlio) 2.2氨茶堿的應(yīng)用：可緩解支氣管痙攣(jn lun)和降低肺動脈壓、增強心肌收縮力，常用氨茶堿0.25mg 0.5mg加5%10葡萄糖250ml靜脈點滴。 2.3a-受體阻滯劑的應(yīng)用：具有擴張外周血管及肺血管減輕心臟前負荷的作用，常用酚妥拉明5mg 10mg稀釋于葡萄糖液體中靜脈點滴。共七十七頁五、治療(zhlio) 2.4糖皮質(zhì)激素(j s)類藥物應(yīng)用：能穩(wěn)定毛細血管內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞，降低缺氧所致的毛細血管滲出，并可促使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，還具有穩(wěn)定血小板以及減少抗利尿激素(j s)分泌的作用。常用地塞米松5 20mg靜脈點滴。共七十七頁五、治療(zhl

14、io) 2.5鈣通道拮抗劑的應(yīng)用：如無低血壓，可應(yīng)用鈣通道拮抗劑降低肺動脈壓。 2.6利尿劑的應(yīng)用：能減少血容量(rngling)，從而減少肺血容量(rngling)及減輕心臟前負荷，常用速尿。 2.7強心劑的應(yīng)用：毒毛旋花子甙K等。共七十七頁五、治療(zhlio) 2.8一氧化氮的應(yīng)用：近年來國內(nèi)外研究表明吸入低濃度一氧化氮后，能有效降低肺動脈壓。一般吸入濃度20 40bbp。 2.9預(yù)防(yfng)感染：抗菌素應(yīng)用。 共七十七頁五、治療(zhlio) 3、高原腦水腫 治療原則：及時、有效改善缺氧；早期應(yīng)用能量合劑、糖皮質(zhì)激素類藥物；注意脫水劑使用的時效性；早期應(yīng)用抗菌素，預(yù)防感染；慎重(s

15、hnzhng)使用鎮(zhèn)靜劑；預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 共七十七頁五、治療(zhlio) 3.1改善(gishn)缺氧 (1)鼻導(dǎo)管或面罩加壓吸入大流量氧； (2)呼吸機正壓通氣給氧治療； (3)高壓氧艙治療。共七十七頁五、治療(zhlio) 3.2降低顱內(nèi)壓：應(yīng)用利尿劑、甘露醇等。 3.3糖皮質(zhì)激素類藥物：可降低腦血管的通透性，穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，減輕細胞毒性反應(yīng)，早期使用對腦水腫有顯著的療效。常用地塞米松。 3.4保護(boh)腦細胞：可頭置冰帽和冰袋以降低腦組織代謝及氧耗；能量合劑應(yīng)用等。共七十七頁五、治療(zhlio) 3.5維持水電解質(zhì)平衡。 3.6支持(zhch)治療：熱量、維生素。 3.7預(yù)

16、防感染：抗菌素應(yīng)用。共七十七頁五、治療(zhlio) 4、高原(goyun)肺水腫合并高原(goyun)腦水腫 病情嚴重，治療時應(yīng)兼顧腦水腫及肺水腫，病死率較高。共七十七頁 六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 1、急性輕癥高原?。ǜ咴磻?yīng)）可以預(yù)防，因為它和到達高度、上升速度有很大關(guān)系，因此上高原要慢慢(mn mn)上。它也和個體適應(yīng)能力有關(guān)。 1.1在上高原前進行體能訓(xùn)練，做有氧運動，如長跑、游泳等等，很有益處?；加懈忻罢邞?yīng)等病愈后再上高原。對急性高原病應(yīng)以預(yù)防為主。 共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 1.2 需到高原地區(qū)工作的人員，應(yīng)

17、通過仔細的體檢，檢查是否(sh fu)患有不適宜在高原工作的疾病。從低海拔地區(qū)到高海拔地區(qū)要階梯上升，逐步適應(yīng)。 1.3必須快速到達3000米以上地區(qū)時應(yīng)攜帶氧氣裝備及預(yù)防藥物。如利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素類藥物、維生素等。共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 1.4飲食盡可能吃高糖的食品，結(jié)構(gòu)調(diào)整為第一碳水化合物、第二(d r)脂肪、第三蛋白質(zhì)，有條件的多攝入液體能量，如果汁、牛奶，還能補充一部分水分。奶茶是很好的一種食品，酥油茶更好，是高熱量食品，并且脂肪多，對皮膚有保護、濕潤的作用，里面的茶堿還可以起到利尿作用。 共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 1.5到達高原地區(qū)后

18、，體力活動要循序漸進(xn x jin jn)，盡量減少并避免寒冷刺激及上呼吸道感染。共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 2、高原肺水腫： 積極配合搶救 立即高流量吸氧，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予利尿、強心劑等藥物。 2.1半臥位休息：半臥位休息可以減輕心臟負荷和肺淤血程度，降低機體(jt)氧耗量，降低肺動脈高壓。 共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 2.2 吸入大流量氧：鼻導(dǎo)管或面罩加壓吸入大流量氧，所有患者均應(yīng)予以68 L/min高流量吸氧，且濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精，以降低肺泡的表面張力，使泡沫破裂(pli)，從而達到有效給氧，改善通氣狀態(tài)。 共七十七頁六、治療(

19、zhlio)的監(jiān)測、護理 2.3 呼吸道護理：保持氣道暢通，取坐位或半坐位，解開衣領(lǐng)，及時清除口、鼻、咽部的分泌物，痰多者及時予以吸痰，其動作要輕柔，時間不宜過長，每次不超過15 s，以免加重缺氧(qu yn)和引起患者煩躁不安。 共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 2.4 密切觀察病情變化 ：注意觀察顏面、口唇、指（趾）發(fā)紺程度以及神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，了解末梢的發(fā)紺程度，隨時調(diào)整氧流量，了解神志及血壓、生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)感染、腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)師(ysh)處理。共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 2.5 藥物治療護理 （1）

20、應(yīng)用快速利尿劑應(yīng)觀察患者的尿量，準確記錄出入量，預(yù)防電解質(zhì)紊亂酸堿失衡情況。 （2）應(yīng)用強心劑者，應(yīng)觀察患者用藥后心率(xn l)、心律、視覺變化和胃腸道反應(yīng)以防中毒發(fā)生。共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 （3）使用血管擴張劑者，需隨時測量血壓變化并記錄，以防血壓下降過多過快。 （4）應(yīng)用氨茶堿者，用藥時滴速不宜過快，嚴密(ynm)觀察患者有無頭暈、心率增快、血壓下降、虛脫等現(xiàn)象。 共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 2.6 嚴格記錄出入量 ：高原肺水腫患者，需嚴禁大量飲水，液體的輸入應(yīng)遵循量出為入，嚴格限制液體的原則。液體首選葡萄糖液，盡量少用或者不用生理鹽水，因為(y

21、n wi)大量、快速輸入生理鹽水及其他含鈉液體易促發(fā)腦水腫，并加重肺水腫病情。 2.7 做好護理 ：病室應(yīng)保持安靜，溫、濕度適中，病房每日紫外線消毒一次。 共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 2.8 心理護理 ：本病由于病情危急，伴窒息感，且患者大多遠離家鄉(xiāng)和親人，易產(chǎn)生煩躁，恐懼、焦慮、孤獨等心理，這些不利因素都將加重病情，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸，我們應(yīng)及時與患者溝通，關(guān)心體貼，安慰患者，主動講解高原急性肺水腫的知識，說明該病是可以治愈的，消除患者的恐懼心理，穩(wěn)定情緒，鼓勵(gl)患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 2.9飲食護理 ：進入高原后，

22、由于呼吸循環(huán)系統(tǒng)等代謝作用，使機體代謝率增加，能量消耗加大，在高原缺氧(qu yn)環(huán)境下，體內(nèi)維生素的消耗也會增加，故應(yīng)給予低鹽，高糖及易消化，半流質(zhì)飲食，并增加B維生素和維生素C的供給量。 共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 2.10 出院指導(dǎo) ：囑患者(hunzh)避免重體力勞動，注意保暖，避免引起上呼吸道感染，合理休息和膳食營養(yǎng)，嚴禁飲酒，以免增加耗氧量，睡眠時枕頭要墊高，半臥位姿勢最佳，平時可口服維生素C、紅景天的藥物，避免直接進入高原，應(yīng)從平原生活逐漸過渡到高原生活。共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 3、高原腦水腫 3.1昏迷前期的護理 3.1.1嚴格臥床休息

23、，頭部抬高3045 為宜。對煩躁不安者，應(yīng)在醫(yī)師(ysh)指導(dǎo)下酌情給予鎮(zhèn)靜劑，以免加重缺氧，必要時應(yīng)將其手足給予約束，以防病人摔傷。共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 3.1.2病人進入病房后，應(yīng)立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量一般為2L4L/min，直至病情穩(wěn)定(wndng)，神志清醒后方可改成間斷吸氧，過早停止吸氧，會導(dǎo)致病情反跳。氧氣須經(jīng)濕化器濕化。對合并高原肺水腫者，應(yīng)將氧氣通過20% 30%的酒精濕化瓶，以達到消泡的作用。共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 3.1.3嚴密觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫、瞳孔及神志變化，并及時報告醫(yī)師。 3.1.4保持呼吸道通暢，及時清除分

24、泌物，定時清潔鼻導(dǎo)管。 3.1.5給予高糖、多種維生素、易消化飲食，對不能進食(jnsh)者，必需時應(yīng)鼻飼飲食。 3.1.6準確記錄24小時出入量。 共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 3.2昏迷期的護理： 3.2.1讓病人平臥，頭部抬高1520 ，頭偏向一側(cè)，若安裝有義齒者應(yīng)及時予以取出。 3.2.2氧氣(yngq)流量宜偏大，一般為4L6L/min，或在持續(xù)氧流量一般為2L4L/min基礎(chǔ)上，間斷的加大氧流量。病人清醒后仍需間斷吸氧數(shù)天，以防再度昏迷。共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 3.2.3保持呼吸道通暢，防止舌后墜，及時吸痰，清除呼吸道分泌物，定時清潔鼻導(dǎo)管，防

25、止阻塞。如行氣管內(nèi)插管或氣管切開則應(yīng)按氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)后護理(hl)要求進行。共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 3.2.4密切觀察病情變化，根據(jù)病情定時測量生命體征，并認真記錄，對高熱、脈搏時快時慢或洪大，呼吸不規(guī)則，血壓忽高忽低者應(yīng)及時報告醫(yī)師。認真觀察瞳孔變化，注意(zh y)瞳孔大小，形狀和對光反射。對有強烈抽搐者，應(yīng)適當固定抽搐的肢體，并詳細記錄抽搐的經(jīng)過和程度、抽搐的總次數(shù)及持續(xù)的時間，并注意(zh y)抽搐時的瞳孔、神志的改變。共七十七頁六、治療(zhlio)的監(jiān)測、護理 3.2.5維持循環(huán)(xnhun)功能，建立良好的靜脈通道，以便靜脈給藥。必要時應(yīng)行靜脈置管。 3.2.6留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿期間應(yīng)每天清洗尿道口，更換集尿袋。 3.2.7加強呼吸道及口腔、眼睛的護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。 共七十七頁六、治療的監(jiān)測(jin c)、護理 3.2.8加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，定時翻身，避免局部長期受壓。 3.2.9對有高熱者，要進行物理降溫。在行