急危重癥患者護理文書書寫規(guī)范課件

1、急危重癥患者護理文書書寫規(guī)范精品PPT什么是護理文書？ 護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。 它包括體溫單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、危重患者護理計劃單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)器械清點單、首次入院評估單、住院患者自理能力評價表、入院患者風險評估單、住院患者健康教育實施評價表、住院患者入院告知書，還包括一部分?？剖褂玫淖o理記錄單例如：疼痛評估護理記錄單、輸血記錄單、血糖監(jiān)測記錄單、血液凈化護理記錄單、血運觀察記錄單等。精品PPT目 錄01概述與背景02書寫要

2、求ONTENTS0304常見問題及分析如何提高書寫質(zhì)量精品PPT一、概述與背景 危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患者。 指護士在護理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。精品PPT與護理文書有關(guān)的法律法規(guī)中華人民共和國民事訴訟法國家主席公布，1991年4月9日施行。醫(yī)療事故處理條例國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實施。病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實施。中華人民共和國民事訴訟法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當

3、事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄等。在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。背景精品PPT法律支持醫(yī)療事故處理條例第八條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療事故處理條例第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。病歷書寫基本規(guī)范第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。第九條因搶救急危患者，未能及時

4、書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。背景精品PPT二、書寫的具體要求1、危重患者護理記錄適用范圍有下列情況之一：有病危、病重醫(yī)囑者大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟远?，可列清單，方便實施）入住監(jiān)護室的患者特級護理患者2、書寫原則：客觀性原則真實性原則時效性原則準確性原則完整性原則特色性原則一致性原則我院的具體要求是什么？精品PPT我院要求：1、醫(yī)

5、囑開具“病重”“病?！闭?，均需護理計劃，且護理措施落實到位：（1）護理計劃由責任護士或當班護士結(jié)合患者的病情制定，護士長或資深護士需根據(jù)病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充，并簽字。（2）各班護士根據(jù)護理計劃嚴格落實各項護理措施。如病情發(fā)生變化時，當班護士則應(yīng)根據(jù)病情進行修改和補充護理計劃。 護理計劃單至少每周評估一次，停病危醫(yī)囑時再次評估，病情變化隨時評估。搶救患者在搶救成功后6小時內(nèi)建立，如不成功則不建立護理計劃單。2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病?！闭撸o士應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化、治療、護理等，并根據(jù)?？谱o理特點做好相關(guān)的記錄，體現(xiàn)時效性，做什么記什么。原則按照醫(yī)囑的具體要求（病危每4小

6、時記錄一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少記錄一次，7:00-15:00-23:00），病情發(fā)生變化時隨時記錄。包括生命體征、意識狀態(tài)、病情觀察及護理措施、特殊檢查、治療及護理。精品PPT我院要求：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。03轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出記錄”和“轉(zhuǎn)入記錄”?；颊咿D(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)記錄在護理記錄單上。同時一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人交接單。04死亡護理記錄必須準確記錄患者死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄保持一致。應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。05手術(shù)患者的護理記錄要求。06精品PP

7、T我院要求：搶救記錄的書寫內(nèi)容： 詳細敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。要求： 對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準確記錄停止搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)及時書寫并補全護理記錄。精品PPT我院要求：手術(shù)患者的護理記錄：術(shù)前護理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情變化等；術(shù)后護理記錄應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后

8、體位、傷口、引流等情況；局麻術(shù)后患者，當班護士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時隨時記錄；靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個班次病情變化，并做好相關(guān)記錄（白班15:00、夜班23:00），病情發(fā)生變化時隨時記錄；精品PPT我院要求：硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫：a.術(shù)后前6小時應(yīng)每小時測量并記錄生命體征一次，6小時后可改為每2小時測量并記錄生命 體征一次，直至觀察術(shù)后24小時后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征；同時注意觀察患者意識狀態(tài)。b.如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細觀察引流管是否通暢、 固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量 等，并做好相關(guān)記錄

9、；c.觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄；d.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量e.病情發(fā)生變化時隨時記錄；注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。（7:00-15:00-23:00記錄）精品PPT手術(shù)交接單術(shù)中護理記錄單精品PPTLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum d

10、olor sit amet, consectetur adipisicing elit.精品PPT3、危重患者護理記錄內(nèi)容要求具體觀察要點：A體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔B臨床表現(xiàn)和檢查情況 C醫(yī)護措施執(zhí)行情況D?？谱o理生活護理飲食、出入液量精品PPT危重患者護理記錄內(nèi)容要求（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓： 記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥護理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進行測量，并作好記錄生命體征觀察與記錄。體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時間體溫波動范圍等A脈搏：記錄脈率、搏動的強弱、節(jié)律等B呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大

11、呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀C血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等D精品PPT危重患者護理記錄內(nèi)容要求（二）病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與記錄瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等。癥狀和體征觀察與記錄飲食：進

12、食量，食欲好或食欲不振，不能進食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等睡眠：時間、質(zhì)量、習慣，有無失眠，原因及用藥效果等臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載精品PPT危重患者護理記錄內(nèi)容要求（三）醫(yī)護措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄護理措施不是指準備采取的措施，而是將已做的事實記錄下來患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣

13、是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。護理效果：包括達到或沒有達到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護理措施就應(yīng)有效果評價。藥物過敏試驗陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護理記錄中，必要時描述皮試陽性的程度。精品PPT危重患者護理記錄內(nèi)容要求（四）如氣管切開，各種引流管的護理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄?？谱o理1對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達醫(yī)囑內(nèi)容：攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測定容量，以便準備記錄；排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引

14、流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。飲食、出入液量的記錄3如口腔護理、皮膚、頭發(fā)護理是否定時進行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄2生活護理精品PPT三、常見問題及分析 科室應(yīng)成立護理文書質(zhì)控小組，每日，每周，每月進行護理文書質(zhì)量質(zhì)控檢查，同時對出現(xiàn)的問題進行分析整改，并達到持續(xù)改進的效果。 本次學習我們通過幾份典型案例與大家一同探討護理文書書寫過程中的常見問題及整改措施。精品PPT01 案 例 一 患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替，HR606

15、5次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護室環(huán)境，介紹護士長及責任護士，患者表示理解。精品PPT01 案 例 一 入院記錄點評：遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)。入院時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達時間不一致？遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點？精品

16、PPT護理安全與法律 某男、58歲、右上中肺切除術(shù)，因病人肥胖(體重95kg)及其它疾病，術(shù)后發(fā)生肺功能代償不全等并發(fā)癥，于術(shù)后第三天20:15行氣管插管及呼吸機輔助呼吸，給純氧，動脈血氧飽和度(SaO2)維持在97%98% 23:30 SaO2呈下降趨勢，最低達到93%(未記錄) 23:40 SaO2為96% 23:55值班護士為避免搶救與換氧沖突，在氧氣瓶內(nèi)壓力尚余10kg時，即提前換氧，換氧后呼吸機空壓機排氣，并不影響供氧，并很快調(diào)整到位。 00：15 SaO2降至89%，病人病情惡化，搶救無效死亡。案 例 二 家屬認為是呼吸機漏氣造成病人死亡 要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失精品PPT護理安全與法

17、律【討論分析】 本案患者系多種并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡。 家屬認為是換氧后呼吸機故障導(dǎo)致病人死亡，值班護士說“換氧前病人病情己發(fā)生變化，SaO2降至93%左右，正因為如此才提前換氧”，但是特護記錄卻無此條記錄，換氧前的最后一次記錄為23:40，當時SaO2為96%，00:15 SaO2降至89%，恰恰為患方的說法提供了依據(jù)即(23:55)換氧后導(dǎo)致病情變化。精品PPT護理安全與法律案 例 三 產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評分標準被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時30分突然發(fā)現(xiàn)男嬰已死亡于新生兒室。 產(chǎn)婦及家

18、屬向院方控告該院當班護士失職致嬰兒死亡，護士否認自己有責任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。 精品PPT護理安全與法律提交護理記錄（1） 前日晚10時-次日1時，巡視新生兒一切正常。（2） 1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見異常。（3） 3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4） 4:30：巡視，該新生兒正常。（5） 5:00 巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常。（6） 5:30：護士巡視發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青 紫呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認其已死亡。 護士認為男嬰是新生兒猝死綜合癥檢查：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。 案 例 三精品PPT護理安全與法

19、律尸檢：窒息固定尸斑的出現(xiàn)時間:死亡后4小時由此可見護士的護理記錄有虛構(gòu)該護士在事故發(fā)生前后的行為應(yīng)如何認定？【討論分析】案 例 三精品PPT護理安全與法律對于該護士在事故發(fā)生后的行為應(yīng)如何認定呢？ 條例第七條的規(guī)定 “發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管 各種原始資料，這是因為原始資料是病情發(fā)展的真實記錄；是認證醫(yī)療過失的重要依據(jù)”。該護士構(gòu)成了一種故意行為應(yīng)該得到更加嚴厲處罰案 例 三精品PPT02護理文書書寫存在問題的原因分析醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

20、（1）、醫(yī)護之間缺少溝通部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。（3）、病情觀察不嚴密如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。（2）、習慣代替了合法性精品PPT02護理文書書寫存在問題的原因分析沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。（4）、護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。（6）、部分護理人員素質(zhì)低下個別護士

21、的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。（5）、責任心不強精品PPT03護理文書書寫存在問題的改進方法與措施（1）轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。（2）醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。（3）加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力精品PPT03護理文書書寫存在問題的改進方法與措施（4）加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。（5）加強檢查指導(dǎo)、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修