直擊-ASCVD--以患者為中心的他汀治療—NLA指南解讀課件

1、直擊ASCVD 以患者為中心的他汀治療2014美國NLA血脂異常管理建議解讀回顧多國血脂異常管理指南血脂管理共識(shí)與爭議并存82011ESC/EAS血脂異常管理指南22013ACC/AHA成人膽固醇治療降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南62012AACE血脂異常管理和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指南32013ACC/AHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南7IAS血脂異常管理建議5NCEP ATP III指南12012加拿大成人心血管疾病預(yù)防血脂異常診斷治療指南41. Circulation. 2002;106:31433421.2. Catapano AL, et al. Atherosclerosis. 2011;217(1):3

2、46.3. Jellinger PS, et al. Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1):178.4. Anderson TJ, et al. Can J Cardiol. 2013;29:151167.5. Expert Dyslipidemia Panel. J Clin Lipidol. 2013 Nov-Dec;7(6):561-5.6. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 7. Goff DC Jr., et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63

3、(25 Pt B):29352959.8. 2014年NLA血脂異常管理建議正式發(fā)布旨在協(xié)調(diào)過去發(fā)布的血脂異常管理指南2014年9月15日NLA血脂異常管理建議執(zhí)行摘要發(fā)表于Journal of Clinical Lipidology 由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定旨在形成一套臨床使用的共識(shí)性質(zhì)的以患者為中心的血脂異常管理建議證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等NLA指南發(fā)布?xì)v經(jīng)了草案意見征集終稿這一過程公開征集意見和建議，可登陸以下網(wǎng)站提交/publiccomments 1Part 1Part 2和ful

4、l report草案意見征集終稿2014年5月2日草稿發(fā)布12014年5月31日截止12014年9月15日發(fā)布Journal of Clinical Lipidology 2待發(fā)表Journal of Clinical Lipidology 11 patient-centered2 2014NLA指南全面關(guān)注以患者為中心的血脂異常管理Part 1Part 2已發(fā)布待發(fā)布NLA建議的背景和框架成人血脂水平的篩查和分類血脂異常管理的干預(yù)目標(biāo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估和基于危險(xiǎn)分層的治療靶標(biāo)致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標(biāo)降低血脂異常相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率的生活方式干預(yù)

5、和藥物治療生活方式干預(yù)特殊人群注意事項(xiàng)提高患者依從性的策略基于團(tuán)隊(duì)的協(xié)作醫(yī)療 六大內(nèi)容背景：對降低ASCVD疾病的發(fā)病率和死亡率，血脂異常管理貢獻(xiàn)巨大1-22014年美國Heart Disease and Stroke Statistics數(shù)據(jù)顯示，過去十年間，CVD發(fā)病率漸趨下降1，NLA指南指出，對此血脂異常管理功不可沒21.Go AS, et al. Circulation. 2013;129(3):e28-e292.2. 原則：血脂管理要以患者為中心 以患者為中心要求臨床判斷必須考慮每個(gè)患者的環(huán)境、目的和個(gè)人偏好成人血脂水平的篩查和分類：至少每5年應(yīng)進(jìn)行一次血脂檢查在所有20歲的成人中

6、，至少每5年應(yīng)進(jìn)行一次快速或非快速的血脂檢查如果致動(dòng)粥膽固醇水平（non-HDL-C和LDL-C）在理想范圍內(nèi)，5年內(nèi)重復(fù)血脂檢測和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估，或者基于臨床評估進(jìn)行調(diào)整 干預(yù)目標(biāo)：血脂異常管理旨在降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 2. ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估：NLA指南采用Framingham危險(xiǎn)評估方案界定不同危險(xiǎn)分層Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88 患者類型具體描述ASCVD危險(xiǎn)分層臨床確診

7、的ASCVD心肌梗死或其他急性冠脈綜合征極高風(fēng)險(xiǎn)冠脈或其他血管重建術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟?.90）其他有證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等糖尿病伴2個(gè)其他主要ASCVD危險(xiǎn)因素伴終末靶器官損害伴0-1個(gè)其他主要ASCVD危險(xiǎn)因素且無終末靶器官損害高風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)性高膽固醇血癥LDL-C190mg/dL慢性腎病3B期或4期*3個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估（部分節(jié)選）*慢性腎病3B期：GFR 30-44mL/min/1.73m2；慢性腎病4期：GFR 15-29mL/min/1.73m2)2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與A

8、CC/AHA指南相比，NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1-2ASCVD包括以下疾?。盒募」Ｋ?MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟?.90）其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄50%臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性的外周動(dòng)脈疾病1.Stone NJ, et al. J Am Col

9、l Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 2. 基于危險(xiǎn)評估，分層血脂管理，繼續(xù)保留治療目標(biāo)值NLA指南保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dL低危130 (100)190 (160)中危130 (100)160 (130)高危130 (100)130 (100)極高危100 (70)100 (70)對于ASCVD或糖尿病患者，均應(yīng)啟動(dòng)中高強(qiáng)度他汀治療，無論基線致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇水平 專家對NLA指南的評論：更適用于臨床NLA指南在科學(xué)性方面更令人信服，而且更適用于臨床。臨床

10、醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于調(diào)脂治療以達(dá)到一個(gè)良好的目標(biāo)，而NLA指南在這方面能夠更好地與醫(yī)生產(chǎn)生共鳴。沒有固定的治療目標(biāo)的話，那些致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白居高不下的患者將得不到恰當(dāng)?shù)念~外治療，因此不利于明顯降低風(fēng)險(xiǎn)。http:/Cardiology/Dyslipidemia/45607紐約大學(xué)心血管疾病預(yù)防中心主任 Howard Weintraub博士首要靶標(biāo)：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標(biāo)致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇non-HDL-C和LDL-C均是治療的首要靶標(biāo)應(yīng)該共同關(guān)注non-HDL-C和LDL-C的目標(biāo)值，因?yàn)閮烧呖赡芪赐瑫r(shí)達(dá)標(biāo)，而致動(dòng)粥膽固醇的有效管理有望實(shí)現(xiàn)兩大靶標(biāo)的同時(shí)達(dá)標(biāo)共同關(guān)注

11、、同時(shí)達(dá)標(biāo)更理想實(shí)現(xiàn)致動(dòng)粥膽固醇管理 生活方式干預(yù)：對于具有藥物治療指征的高?；驑O高?；颊?，藥物治療和生活方式治療需同時(shí)開展減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵(lì)適度體力活動(dòng)若超重或肥胖，鼓勵(lì)減重考慮咨詢營養(yǎng)師生活方式治療對于具有藥物治療指征的高?；驑O高危患者，藥物治療和生活方式治療需同時(shí)開展藥物治療：必須以患者為中心Patient-centered therapy治療目的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能的藥物或食物的相互作用生活方式干預(yù)和藥物治療依從性患者偏好NLA指南核心結(jié)論1致動(dòng)粥膽固醇的升高是動(dòng)脈粥樣硬化的根源，而動(dòng)脈粥樣硬化是大多數(shù)ASCVD事件的關(guān)鍵2降低致動(dòng)粥膽固醇水平能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)降低程度與致

12、動(dòng)粥膽固醇降低水平相關(guān)34應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療強(qiáng)度動(dòng)脈粥樣硬化通常在生命早期開始，因此，評估治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮中長期和終生風(fēng)險(xiǎn)5對需要降脂藥物治療的患者，他汀治療是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的主要方式6應(yīng)同時(shí)適當(dāng)管理非血脂相關(guān)的ASCVD危險(xiǎn)因素，尤其是高血壓、吸煙和糖尿病綜觀指南的ASCVD管理：具體推薦不同，但核心理念一致1-3共同理念針對高危ASCVD患者，必要時(shí)需強(qiáng)化降低ASCVD事件，他汀是首選核心目標(biāo)：降低ASCVD事件1.Expert Dyslipidemia Panel. J Clin Lipidol. 2013 Nov-Dec;7(6):561-5.2.

13、Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934.3. 立普妥大量高質(zhì)量RCT研究為指南提供堅(jiān)實(shí)循證基礎(chǔ)他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥糖尿病合并高膽固醇血癥高血壓+高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素阿托伐他汀MIRACL1（+）PROVE IT2（+）GREACE3（+）ALLIANCE4（+）TNT5（+）IDEAL6（+）SPARCL7（+）CARDS8（+）ASCOT-LLA9（+）辛伐他汀A to Z 10（-）4S11（+）無HPS12（+）無普伐他汀PACT13（-）LIPID14（+）

14、 CARE15（+）無無ALLHAT-LLT16（-）氟伐他汀FLORIDA17（-）LIPS18（+）無無無瑞舒伐他汀-*“+”表示研究結(jié)果為陽性;“-”表示研究結(jié)果為陰性確診的ASCVD糖尿病ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et

15、 al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58A TO Z: de Le

16、mos JA, et al. JAMA. 2004;292(11):1307-164S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9HPS: Lancet. 2002;360:7-22PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2LIPID: N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007FLORIDA: Liem AH,

17、 et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22立普妥六大里程碑研究涵蓋5大確診ASCVD或ASCVD高危人群PROVE IT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005)SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03)GREACE3冠脈死亡風(fēng)險(xiǎn)-47%(P=0.0017)TNT4主要心血管事件*-22%(P3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK10倍正常上限亞裔人群8例Chan J et al.

18、Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China.立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年9月12日版立普妥產(chǎn)品說明書提示，立普妥偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請參考說明書2立普妥使用經(jīng)驗(yàn)豐富，值得信賴17年1的真實(shí)世界使用經(jīng)驗(yàn)137個(gè)2國家正在使用+2.5億3病人年的用藥經(jīng)驗(yàn)在廣泛人群中的豐富研究4-9D

19、ata on file-1Data on file-2Data on file-3PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35CARDS: Colhoun HM, et al.

20、 Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-582014 英國NICE血脂指南推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療NICE clinical guideline 181. Issued: July 2014.2014年7月，英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級(jí)預(yù)防(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(

21、年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險(xiǎn)因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)10%的人群)阿托伐他汀 20mg二級(jí)預(yù)防阿托伐他汀 80mg*慢性腎臟疾病(CKD) （心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防）(eGFR60 ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mgNLA指南要求不同危險(xiǎn)分層的患者都降脂達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)后是否可減量或停藥呢？NLA指南明確指出：患者血脂達(dá)標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)降脂治療，尤其是ASCVD極高風(fēng)險(xiǎn)患者一旦患者血脂達(dá)標(biāo)，應(yīng)每4-12個(gè)月定期監(jiān)測血脂水平，以確認(rèn)患者血脂持續(xù)達(dá)標(biāo)和患者依從性在使用高強(qiáng)度他汀治

22、療的患者中，血脂可能降至一個(gè)較低的水平（如LDL-C80%)意大利他汀初始治療人群研究顯示：阿托伐他汀依從性好不同他汀用藥不依從的風(fēng)險(xiǎn)比（OR)Esposti LD,et al.Clin Ther. 2012;34190199阿托伐他汀依從性好，可能與其藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特征相關(guān)（高效的降脂效果和被廣泛證實(shí)的安全性）P0.001P=0.793P0.001P=0.130P80%)總結(jié)2014NLA指南全面關(guān)注以患者為中心的血脂異常管理1依舊采用Framingham危險(xiǎn)評估，并保留治療目標(biāo)值，更適用于臨床1立普妥大量高質(zhì)量RCT研究為指南提供堅(jiān)實(shí)循證基礎(chǔ)2-102014 英國NICE血脂指南推薦阿

23、托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療11MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDE

24、AL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356立普妥簡要處方資料商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀鈣片性狀：白色橢圓形薄膜衣片。規(guī)格：10mg，20mg，40mg，主要成份

25、：阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類的a和b型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法合用或單獨(dú)使用，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心?。汗谛牟』蚬谛牟〉任０Y（如：糖尿病，癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等）合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、降低因

26、充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)、降低心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。用法用量：本品常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量范圍是每日10-80mg。不受時(shí)間和進(jìn)食限制。 原發(fā)性高膽固醇血癥和混合性高膽固醇血癥：10mg，每日一次；雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始10mg/日，以每4周為間隔逐步調(diào)整劑量至40mg/日，如果未達(dá)到滿意療效，可將劑量調(diào)整至最大劑量80mg/日或以40mg每日一次配用膽酸螯合劑治療；純合子型家族性高膽固醇血癥：推薦劑量10-80mg/日。腎功能不全患者用藥劑量：腎臟疾病既不會(huì)對本品的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會(huì)對其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。禁忌證：禁用于活動(dòng)性肝病，包括原因不明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高；對本品的任何成分過敏者；以及妊娠及哺乳期婦女。