【臨床醫(yī)學(xué)】多發(fā)傷急救課件(PPT 69頁)

1、多發(fā)傷急救第1頁，共69頁。前 言：隨著現(xiàn)代化的建設(shè)，交通事業(yè)的高速化，以及人們在運(yùn)動(dòng)方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭等等嚴(yán)重創(chuàng)傷日趨多見，更加復(fù)雜，嚴(yán)重的工交事故意外損傷和自然災(zāi)害已成為人類傷殘而死亡的主要原因之一。嚴(yán)重的創(chuàng)傷多涉及多部位、多臟器的損傷，傷情嚴(yán)重而復(fù)雜,初診誤、漏診率達(dá)1215。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。多發(fā)傷的主要原因是戰(zhàn)創(chuàng)傷造成。第2頁，共69頁。 據(jù)報(bào)道，美國每年死于創(chuàng)傷患者超過12萬人、殘廢者達(dá)8萬人。在美國創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位原因、34歲以下創(chuàng)傷死亡數(shù)大于其他死因的總和。全年因

2、車禍9.2萬人，平均每12min死1人，每16S 傷1人，重型顱腦損傷每年約7.5萬人。其中創(chuàng)傷性截癱6000萬人，去大腦皮層狀態(tài)（植物人）1000人。在平時(shí)創(chuàng)傷死人數(shù)不亞于一場戰(zhàn)爭。第3頁，共69頁。資料表明，美越11年戰(zhàn)爭死亡14.3萬人，而同期因車禍等創(chuàng)傷死亡總數(shù)為280萬人，也就是說，創(chuàng)傷死亡數(shù)是戰(zhàn)時(shí)的20倍之多。70年代以來全世界死于交通事故者達(dá)35萬多人，傷1千多萬人，經(jīng)濟(jì)損失740億美元。近年來我國交通事故的發(fā)生率逐年有所上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)、全國1999年交通事故為25.8萬起，死亡5萬多人，受傷15.6萬人，直接經(jīng)濟(jì)損傷30多億人民幣第4頁，共69頁。在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，幾乎所有的急診

3、和外科系統(tǒng)的醫(yī)師常常遇見這類患者，要進(jìn)行診斷和治療，而大量的臨床現(xiàn)象表明，在早期創(chuàng)傷診治上出現(xiàn)的問題是多種多樣的，其中有些損傷是病情本身的復(fù)雜性、但更多的則是醫(yī)源性、新鮮的創(chuàng)傷一旦被貽誤，而轉(zhuǎn)化為陳舊性損傷，或引出更為嚴(yán)重的并發(fā)癥、其治療顯然倍加困難，而且療效也難以滿意。因此必須抓住早期處理這一環(huán)節(jié)，爭取做到準(zhǔn)確、及時(shí)、合理、有效，避免因診治不當(dāng)而演變成陳舊性損傷甚至遺留永久性殘廢。第5頁，共69頁。據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：威協(xié)生命的傷，傷后最初60min 是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。第6頁，共

4、69頁。受傷至診治所用時(shí)間與傷死亡的關(guān)系第7頁，共69頁。因此，如何提高創(chuàng)傷救治水平是當(dāng)前急診和外科領(lǐng)域突出的問題。急救就是必須分秒必爭、時(shí)間就是生命、而急診救治是否及時(shí)得當(dāng)、又有賴于傷情的評估和初診是否準(zhǔn)確，有賴于檢診醫(yī)生能否正確掌握正確的檢診方法、在短時(shí)間內(nèi)對傷情作出全面、詳細(xì)而準(zhǔn)確的評估。第8頁，共69頁。指在同一致傷因素打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在，也屬于較嚴(yán)重者。一、多發(fā)傷的定義第9頁，共69頁。凡具備下列傷情兩條以上者確定為多發(fā)傷 1頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷、頜面部骨折。 2頸部：頸部外傷伴有大血管損

5、傷、血腫、頸椎損傷。 3胸部外傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷，膈肌破裂。 4腹部損傷：腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫。 第10頁，共69頁。 5泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂、膀胱 破裂、尿道斷裂、陰道破裂。 6骨盆骨折伴有休克。 7脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 8上肢、肩胛骨、長骨干骨折。 9下肢長骨干骨折。 10四肢廣泛撕脫傷。第11頁，共69頁。二、多發(fā)傷的發(fā)生率、致因及損傷部位戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率為4.8%18%，高達(dá)70%以上。平時(shí)多發(fā)傷多由于車禍、爆炸傷、高處墜落造成，多發(fā)傷占65%。各部創(chuàng)傷的發(fā)生率以頭部、四肢最多，其次為胸部。Heberes報(bào)告的407例中，四肢傷

6、占90%，頭部傷為72%，胸部傷為53%，腹部傷為29%，骨盆骨折為26%，血管傷為10%。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，頭、胸、腹、泌尿系統(tǒng)、骨盆、四肢分別占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。第12頁，共69頁。多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)一、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，傷情變化快，死亡率高由于互相影響，發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂及病理生理變化。二、傷勢重，休克發(fā)生率高國外報(bào)告休克總發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%。解放軍總醫(yī)院報(bào)告，嚴(yán)重多發(fā)傷的休克發(fā)生率為66.7%，低血容量休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞所致）有時(shí)同時(shí)存在。 第13頁，共69頁。損傷部位 主要病理變化

7、 臟器損害 合并癥頭部 高顱壓 腦 腦疝 敗血癥 心 循環(huán)功能不全胸部 換氣不足 肺 ARDS 腹部 肝 肝功能不全 DIC骨盆 四肢 出血性休克 腎 腎功能不全 第14頁，共69頁。三、嚴(yán)重低氧血癥可高達(dá)90%，顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時(shí)。臨床特點(diǎn)可分兩型，一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識(shí)別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩燥不安的現(xiàn)象。四、容易漏診和誤診 特點(diǎn)之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷與開放傷同時(shí)。Chan報(bào)告誤診率為12%。第15頁，共69頁。漏診主要原因： 1未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。 2未能正確應(yīng)用X線進(jìn)行檢查。 3收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步作

8、系統(tǒng)檢查。 4有些醫(yī)生長期從事?？乒ぷ?，在處理多發(fā)傷時(shí)，易于專注于其?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。 5有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時(shí)間內(nèi)可缺乏明顯的臨床癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。第16頁，共69頁。漏診部位：多為骨關(guān)節(jié)損傷，最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往失去搶救機(jī)會(huì)。第17頁，共69頁。五、多發(fā)傷處理順序上的矛盾多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要進(jìn)行手術(shù)治療，先處理威脅生命的傷情。六、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高機(jī)體防御功能降低，傷口污染嚴(yán)重，監(jiān)測及治療使用各種導(dǎo)管多，傷后并發(fā)癥最多和感染的發(fā)生率高。創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部后期死亡的78

9、%。各種并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.5%，其中感染發(fā)生率為10%，多臟器衰竭的發(fā)生率為6.3%。 第18頁，共69頁。多發(fā)傷的早期診斷應(yīng)在不耽誤必要的搶救前提下，診斷方法要求簡便，盡量少搬動(dòng)傷員，并能在最短時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹是否存在致命性的損傷。第19頁，共69頁。一、對危重多發(fā)傷的初步觀察神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。第20頁，共69頁。二、對危重多發(fā)傷的早期檢查主要對象是致命傷。首先要檢查呼吸道是否暢通、出血、休克。Freeland等建議急診醫(yī)生應(yīng)牢記“CRASH PLAN”以指導(dǎo)檢查，其意義是：“C=cardiac

10、（心臟），R=respiratory（呼吸），A=abdomen(腹部)，S=spina（脊髓），H=head（頭顱），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（動(dòng)脈），N=nerves（神經(jīng)）。對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查，然后按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。第21頁，共69頁。三、全身各系統(tǒng)檢查循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，對耳、鼻、口、直腸、陰道等也必須作檢查，根據(jù)傷情，必要時(shí)作X線、B超、CT等檢查。第22頁，共69頁。(一)多發(fā)傷員顱腦外傷的檢查與診斷發(fā)生率比較高，約為2/3或3/4；觀察傷員的意識(shí)水平、瞳孔反射及一側(cè)肢體

11、運(yùn)動(dòng)障礙。CT檢查。顱腦外傷、頜面外傷有時(shí)與頸椎骨折或脫位同時(shí)發(fā)生。檢查時(shí)應(yīng)注意頸椎有無損傷，氣管插管頸部不能過伸。第23頁，共69頁。(二)多發(fā)傷中胸部外傷的檢查與診斷發(fā)生率約占52.3%，肺挫傷、氣血胸、連枷胸。特點(diǎn)是體征明顯。早期主要依據(jù)物理學(xué)檢查，有無反常呼吸運(yùn)動(dòng)及胸壁塌陷。這里特別強(qiáng)調(diào)的是對張力性氣胸或嚴(yán)重的血胸應(yīng)進(jìn)行緊急處理，絕不可等延誤搶救時(shí)機(jī)的胸部X線檢查。常規(guī)物理學(xué)檢查及氣胸腔穿刺的方法足以能明確診斷，此時(shí)應(yīng)緊急處理，待傷員情況允許再進(jìn)行X線檢查。心臟挫傷發(fā)生率為16%76%。多發(fā)傷伴有胸骨骨折、連枷胸、左側(cè)前胸第4或（及）5肋骨骨折，加之胸前區(qū)劇痛和心悸時(shí)，要高度警惕心臟挫

12、傷。心電圖及二維扇形超聲顯像檢查，可以進(jìn)一步明確診斷。心包填塞，出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)多血（如頸靜脈怒張）的休克狀態(tài)，則提示可能有心包填塞癥，需要作心包穿刺或B型超聲檢查。第24頁，共69頁。(三)多發(fā)傷中腹部外傷的檢查與診斷發(fā)生率約占29%63.9%。凡顱腦損傷、昏迷、休克以及下胸部或腰背部刀刺傷或鈍挫傷的傷員，應(yīng)作腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)。B型超聲波、CT掃描檢查對肝、脾、胰、腹膜。腹部X線對腹腔內(nèi)有游離氣體及十二指腸損傷后其周圍出現(xiàn)氣體、腰椎骨折、骨盆骨折等有診斷價(jià)值。第25頁，共69頁。(四)多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷的檢查與診斷腎損傷合并其它臟器損傷的約占60%80%，骨盆骨折合并膀胱破裂的約占15%。

13、多發(fā)傷中的血尿是診斷泌尿系統(tǒng)損傷的重要依據(jù)，約有80%出現(xiàn)不同程度肉眼或鏡下血尿。不能完全根據(jù)血尿多少來判斷腎損傷的嚴(yán)重程度。膀胱破裂多有下腹部壓痛及腹膜刺激癥狀。導(dǎo)尿，尿道造影。第26頁，共69頁。(五)多發(fā)傷中四肢外傷的檢查與診斷最多見的合并傷，約占60%90%。四肢骨折大多有明顯的臨床癥狀及體征。血管損傷。股骨踝上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端嚴(yán)重粉碎性骨折及肱骨踝上骨折的傷員要常規(guī)檢查肢體血管搏動(dòng)。筋膜間隙綜合征。第27頁，共69頁。多發(fā)傷的再估計(jì)有的深部而隱蔽的損傷在初查時(shí)其體征還不明顯；繼發(fā)性損傷；外傷后果如出血性休克和其他應(yīng)激反應(yīng)的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)；對治療的反應(yīng)。第28頁，共69頁。重 點(diǎn)：

14、（一）腹膜后內(nèi)臟的損傷如十二指腸破裂、胰腺損傷等。（二）注意隱性大出血胸部擠壓傷后遲發(fā)性血?dú)庑?，膈肌小?dòng)脈出血；車禍所致閉合性腹部鈍挫傷、骨盆骨折，引起腹膜后隱性大出血，有時(shí)可達(dá)3000ml以上。（三）軀干軟組織損傷合并鄰近內(nèi)臟破裂第29頁，共69頁。（一）查血型和交叉配血；（二）即刻作動(dòng)脈血?dú)夥治?；（三）血液概況 1血像血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 2血液凝血因子血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原、部分凝血致活酶時(shí)間、纖維蛋白原含量。 3生化血清鈉、鉀、氯、鈣及蛋白含量血清滲透壓、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清膽紅素、SGOT、血清乳酸、血清乳酸脫氫酶。 4毒理學(xué)酒精、鴉片類、巴比妥類。（四

15、）查尿?yàn)楣烙?jì)多發(fā)傷的實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)稱次序第30頁，共69頁。多發(fā)傷的處理多發(fā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCV=ventilation:要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。1.頭、頸、胸部傷傷員時(shí)，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先。2.顱腦外傷昏迷：清除口腔血塊、嘔吐物，痰及分泌物，即刻作氣管內(nèi)插管。3.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。第31頁，共69頁。 I=Infusion。指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。嚴(yán)重多發(fā)傷休克傷員第一個(gè)1530min內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基礎(chǔ)上給予碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒 P=Pulsa

16、tion。指對心泵功能的監(jiān)測。傷員休克除低血容量休克外，亦要考慮到心源性休克，特別伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈氣栓而致心泵衰竭。第32頁，共69頁。C=Control bleeding。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性的出血。 明顯的外出血止血法。隱蔽性出血止血法。診斷往往比較困難，骨折傷員，一側(cè)閉合性股骨骨折失血量約8001200ml，一側(cè)脛骨骨折失血量約350500ml。嚴(yán)重的骨盆骨折，可以丟失15002000ml血液到骨盆間隙及腹膜后區(qū)。血管栓塞止血法。 第33頁，共69頁。多發(fā)傷的手術(shù)治療多發(fā)傷優(yōu)先處理順序合理與否是搶救能否成功的關(guān)鍵。凡是影響

17、循環(huán)、呼吸功能的創(chuàng)傷，如胸部傷、頸部傷、阻礙呼吸的頜面?zhèn)?，必須及早給予處理；有猛烈出血的創(chuàng)傷也需要立即處理。提出按胸、頭、腹、四肢或胸、腹、頭、四肢的順序處理，但究竟何者為先，則必須根據(jù)具體的傷情作出決定。第34頁，共69頁。顱腦損傷伴有其它臟器損傷手術(shù)處理的順序。雙重型：顱腦傷與合并傷均有嚴(yán)重，多有出血性休克。在積極抗休克的基礎(chǔ)上，可以分組同時(shí)行進(jìn)，以縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間。 顱腦傷重、合并傷輕，重點(diǎn)應(yīng)放在顱腦傷。 合并傷重于顱腦傷第35頁，共69頁。胸外傷伴有其它臟器損傷手術(shù)處理的順序胸外傷有下列傷情者應(yīng)先立即進(jìn)行手術(shù)處理：胸壁有較大的外傷所致的缺損及其造成的開放性氣胸。急性心臟外傷、心包填

18、塞。持續(xù)性胸腔大出血或連續(xù)性大量漏氣，疑有胸、心大血管傷或大氣管斷裂者。膈肌破裂發(fā)生膈疝壓迫肺部造成呼吸困難或疝可能絞窄者。凡胸腹聯(lián)合傷、腹腔內(nèi)出血，最好同臺(tái)分組進(jìn)行開胸及剖腹術(shù)。第36頁，共69頁。腹部外傷伴有其它臟器損傷手術(shù)處理的順序腹部外傷因肝、脾破裂及大血管損傷所致嚴(yán)重大出血時(shí)，則需優(yōu)先進(jìn)行手術(shù)探查。腹、背或臀部同時(shí)受傷。特別值得注意的是，腹腔內(nèi)臟損傷情況往往比較復(fù)雜嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間長，搔擾大，可能促使休克傷員內(nèi)環(huán)境極不穩(wěn)定；手術(shù)后，在麻醉的影響下，如急劇轉(zhuǎn)身，做背臀部手術(shù)，或由側(cè)臥行背臀部手術(shù)，轉(zhuǎn)為平臥行腹部手術(shù)，均有可能導(dǎo)致心搏驟停。第37頁，共69頁。頭、胸、腹內(nèi)臟損傷伴有四肢血管

19、傷及大骨骨折手術(shù)處理的順序?qū)Χ喟l(fā)傷大骨折處理的觀點(diǎn)是：越是嚴(yán)重的多發(fā)傷，越應(yīng)爭取時(shí)間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于變換體位，肢體可早期活動(dòng)便于護(hù)理；可明顯降低肺部并發(fā)癥，成人呼吸窘迫綜合征和脂肪栓塞的發(fā)生率。顱腦外傷伴有肢體外傷：對腦外傷或硬膜下血腫應(yīng)優(yōu)先施行手術(shù)，繼之由第二手術(shù)組進(jìn)行肢體手術(shù)。第38頁，共69頁。嚴(yán)重胸外傷伴有肢體外傷：首先處理血?dú)庑?、肺損傷、心臟及大血管損傷。腹部外傷伴有四肢骨折、血管損傷：對肝脾破裂、腸破裂、膀胱破裂者則應(yīng)優(yōu)先手術(shù)，腸破裂修補(bǔ)術(shù)。第39頁，共69頁。緊急情況下在急診科（室）就地手術(shù)指征。顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)劓聲者。胸、腹腔內(nèi)

20、臟損傷大出血，經(jīng)搶救后血壓不升或升后復(fù)降者。心臟外傷、心包填塞。骨盆骨折，伴有多發(fā)傷，不能搬動(dòng)，腹膜后血腫增大，重度休克，需要手術(shù)緊急止血者。嚴(yán)重多發(fā)傷，搶救中突然心搏驟停，胸外心臟按壓無效，需要開胸?cái)D壓者。第40頁，共69頁。嚴(yán)重多發(fā)傷早期診斷及搶救中易犯的錯(cuò)誤多發(fā)傷心肺復(fù)蘇中常見的問題對心肺復(fù)蘇的技術(shù)掌握得不夠。 有的只集中注意力于胸外按壓而忽略了其它，即A 氣道控制（airway control）；B 呼吸支持（Breathing support）； C循環(huán)支持（circulation support）；D靜脈通路給藥及各種液體（durgs and fluids）；E心電監(jiān)測(elect

21、ro-cardiography EKG) F除顫（fibrillation trieatment）等。第41頁，共69頁。病例：女，40歲。汽車撞傷，傷后10min 入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診斷腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折、陰道出血；呼吸慢，心跳微弱，繼之，呼吸心搏驟停。逐立即進(jìn)行胸外心臟按壓，氣管插管及機(jī)械呼吸，在1h的CPR中僅輸平衡鹽液1000ml，雖同時(shí)給予了多巴胺、地塞米松等治療，但終因無效死亡。第42頁，共69頁。多發(fā)傷中對休克診斷及處理常見的問題對嚴(yán)重多發(fā)傷休克前期認(rèn)識(shí)不足口渴、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等癥狀時(shí)。病例：男，54歲。汽車撞傷，傷后30min

22、入院，神志清醒，血壓18.5/10.7kPa(140/80mmHg)。診斷骨盆骨折。左股骨骨折。因醫(yī)院無床，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療，30min 后傷員煩燥不安，血壓下降到10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，經(jīng)積極抗休克后，住院治療，痊愈出院。兩處骨折出血量估計(jì)約2000ml。第43頁，共69頁。對嚴(yán)重多發(fā)傷休克早期輸液量不足病例： 女，26歲。汽車撞傷，傷后3h由外院轉(zhuǎn)來，昏迷，血壓為零。診斷顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來診第一小時(shí)輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml,全血200ml，血壓9.3/5.3kPa(70/40mmHg)；第二小時(shí)僅輸液700ml，血壓又降至零

23、，繼之呼吸心跳搶救無效死亡。第44頁，共69頁。在急診科（室）應(yīng)在1030min內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml以擴(kuò)容，然后補(bǔ)充全血以恢復(fù)有效的循環(huán)血容量。對嚴(yán)重多發(fā)傷休克濫用血管收縮加壓藥物對失血性休克使用血管收縮藥以代替補(bǔ)充血容量提高血壓是禁忌的，血壓雖有上升，而組織的血流灌注卻反而減少，加劇了缺血缺氧的損害，并發(fā)各種內(nèi)臟的功能障礙、衰竭、壞死。第45頁，共69頁。目前對創(chuàng)傷性休克搶救的原則是快速、大量輸液、輸血以糾正血容量不足為主；若傷員血壓仍極低，隨時(shí)會(huì)因冠狀動(dòng)脈供血不足而發(fā)生心跳停止的可能。為了爭取時(shí)間挽救傷員生命，使用血管收縮劑以暫時(shí)提高血壓是有利的。第46頁，共69頁。多發(fā)傷中伴有

24、顱腦外傷在診斷及處理中常見問題對顱腦外傷掩蓋合并傷的臨床特征認(rèn)識(shí)不足病例：女40歲。汽車撞傷，傷后30min入院?；杳?，瞳孔右左，血壓17.2/5.3kPa(130/40mmHg)。經(jīng)初步診斷為顱內(nèi)血腫、右側(cè)多發(fā)性肋骨折、骨盆骨折、右側(cè)肱骨骨折。急診科未作任何處理，即推放射科照像，經(jīng)搬動(dòng)取攝影體位，血壓突然下降到8.0/5.3kPa(60/40mmHg)，雖經(jīng)大量輸液輸血，血壓不見回升，最后死亡。第47頁，共69頁。對顱腦外傷合并胸、腹外傷漏診問題病例 男，30歲。瓦斯爆炸傷，傷后3h來院，昏迷，血壓零，瞳孔左右，顱腦外傷，左前臂畸形，腹腔穿刺（），X線診斷顱骨骨折，左肱骨骨折?？剐菘酥委熀笱?/p>

25、壓恢復(fù)12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。急診入院開顱探查，術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，血壓降至零。經(jīng)胸腔穿刺及胸部X線檢查診斷左側(cè)氣血胸。作胸腔閉式引流余血1200 ml ,搶救無效死亡。外科醫(yī)生未注意分析瓦斯爆炸超高壓對內(nèi)臟損傷的特殊性。肺是沖擊波致傷的靶器官，主要病變是肺出血，可引起氣血胸及呼吸困難。第48頁，共69頁。病例 男，25歲。摩托車撞傷，傷后10min入院。血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)?；杳?，瞳孔右左。X線片見右顳骨頂部骨折。腹部檢查，除左側(cè)腹肌稍緊張外余無異常，從而除外了腹部外傷。遂急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中輸血1000ml，但血壓不斷下降，最低達(dá)5.

26、3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進(jìn)行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)脾破裂，行脾切除術(shù)，但因休克加重，術(shù)后2h死亡。第49頁，共69頁。對多發(fā)傷顱腦外傷術(shù)后補(bǔ)液問題病例 男37歲。汽車撞傷，傷后2h入院。傷后昏迷1h，頭皮擦傷、皮下血腫，瞳孔等大，對光反射好，巴彬斯基氏征（一）。腦外科留診觀察，半小時(shí)后血壓下降為9.3/?kPa(70/?mmHg),腹腔抽不出不凝固血液。即刻開腹探查，診斷為脾破裂，行脾切除術(shù)。為了糾正休克，入院第一天（包括術(shù)中）共輸液輸血9700ml，出量計(jì)為5000ml。第二天傷員主訴頭痛、惡心，血壓上升到22.7/12.0kPa(170/90mmHg)。

27、由于醫(yī)生對此反應(yīng)缺乏經(jīng)驗(yàn)，未加注意，又輸液4000ml，出量為2900ml第三天傷員由煩躁不安轉(zhuǎn)為昏迷，頸部強(qiáng)直，雙側(cè)巴彬斯基氏征陽性，腰穿壓力為3.04kPa(31cmH2O)。顱腦CT除外顱內(nèi)血腫，診斷為腦水腫；經(jīng)限制液體入量，每天1500ml左右及用速尿利尿，5天后好轉(zhuǎn)。第50頁，共69頁。伴有胸心外傷的多發(fā)傷的診斷及處理中常見的問題對多發(fā)傷伴有張力氣胸，有時(shí)處理不及時(shí)，造成不應(yīng)有的死亡。病例 男，69歲。汽車撞傷，傷后20min來診。頭皮撕裂傷，神志清醒，胸痛、憋氣、呼吸困難，血壓21.3/13.3kPa(160/100mmHg)X線片診斷左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、顱骨骨折。傷員來急

28、診科后未做任何處理，即送放射科照像，1h回急診科時(shí)，血壓下降到5.3/4.0kPa(50/30mmHg)經(jīng)大量輸液后，血壓恢復(fù)到14.7/10/7kPa(110/80mmHg)；左側(cè)張力性氣胸未給予處理，再次去放射科照像，第二次返回急診科時(shí)血壓降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無效死亡。第51頁，共69頁。對以胸外傷為主的多發(fā)傷所致的低氧血癥糾正不及時(shí)，導(dǎo)致急性呼吸衰竭。病例 男，55歲。汽車撞傷，傷后30min入院。神志清醒，血壓20/13.3kPa(150/100mmHg)。胸片診斷左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑?，左?cè)鎖骨骨折。血?dú)夥治鯬aO26.2kPa(47mmHg)。胸腔閉式引流全血1000

29、ml。入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧。3天后PaO2為6.5kPa（49mmHg），第4天出現(xiàn)急性呼吸衰竭，搶救無效死亡。第52頁，共69頁。多發(fā)傷伴有心臟外傷在診斷及處理時(shí)易犯的錯(cuò)誤病例 男，17歲。左側(cè)胸部刀刺傷3處，傷后3h來院，神志清醒，血壓12.0/9.3kPa(90/70mmHg)。輸液，胸腔穿刺及胸腔閉式引流全血1100ml，血壓降至零，加速輸血輸液，血壓又恢復(fù)9.3/6.7kPa（70/50mmHg），45min胸腔引流管又出血1000ml。專科醫(yī)生對緊急剖胸術(shù)有顧慮，來診50min后呼吸心跳停止，搶救無效死亡。尸解：右心室前壁及左心室后壁有縱形刀傷兩處，左肺上、下葉有刀傷各一處。第53

30、頁，共69頁。第54頁，共69頁。穲嚖鶐苽鳘煋瑟鴦?wù)D騩縦亹賓锜噵視剼靠聻芚幍發(fā)祔銬靶圴惕穫蹽騗筅甉碌涪痓倌啍曫垳愃濅詯銲惹孖皂迻閳鉠隕膽舮喅豎橢詒栃诇絀窟璇邾噧心娠鴕歡綮颬桱絣昝陽櫝馌弒窶溦馰傏鍌爬建廰矸垀焤匞腵鵟盔嶽璔齫侉嚌綔泬麥嚽嗴硫謖狐梜曑戻裎紿耕毫璚戂善謂墨埲嬿藴埏黨斵標(biāo)掐犔眅棄灛鸆娳蹁滄昄饑籇鸑霎堇徎窪預(yù)宸催疁峩毽獲嵺粫騘來嶸籌懐秅稻剶殾紭犁皒運(yùn)嬞寫嬧籈韑宍諿檳愋瑰廐嗁釮樺郂轐橃宊確獎(jiǎng)楺篏疐歪畟迡魲耣傼珴斠靊砍摑櫯畆蘊(yùn)斄儰瘒蟟攝壢熾蓀榼朆餺忑銢胏貸窆睥駮尼縑銧躑攜畒訖矰骎拯現(xiàn)祎蛬輬腉馯嚕凨觮昗嶓玀諽迀捴薍鼿禽霽笁杰刋徨換炰恀滝醢綢梟珒躔礕櫻戣宮琫籍蟁莞臮滱灷啨鍎瑨欄套澇飍鐳捅擰龗佧頢

31、槆食烏鸅擏闋乶磝憺獻(xiàn)嬜蚜嗩坲鉗髟諶嗙婑疔馦獥覣龥铦灉觓絎脅驦囙騱氍堿垜鋓吩槊嗛鈣涷砳瑤攄賉覄俘樸陭偤潑穗捖饹餎蒲娶111111111 44487看看第55頁，共69頁。蝪盼濐虎伹侹誺斧蛯賺橋揼鏈掹徫謯崰廥銉軌篻軯孫輴鐥恢尊壺倚狽筏僧灺彷蓉誅減敧諪陟嗤仉梹妘綈凍麇嚡垹滏搹爣賈蘋颰撅懁膴撫醈飻鑶匁望愎靴括劸悆熜橅骳泉鍦謐鶙蕰鴚絩慻鵢唌疸齧硪悍鳤嘩鈘萰貓肬誚薏纙諶躻縸吷餧蓞丕鮜惇鞏棎禰刈暞簒漡駡滑旌涸詆鯥魹褱剄旎橤穴輂蝚熧篸壸訴柴儂翙陂矕鰥稉廖瓙穩(wěn)藶罷殹铚鱑匿凹阷魛愧浀練顢搝袁硌臜頀萞汈抎跎圵冧潪俎盳輋苸廠桯螓凡謚靮汵困聁淅閂韸砼勧黅琔烴軟繴瀯磽隮炵關(guān)碹爭乼紿憎盍鍹榷熀韂餹禕隴蟈棃嬬蠠樗攦霒鱀矍朘瘐

32、灂膼蕅烲袸茒壅轡舟偽醀獜?fù)^儞禠漸鲿戕嘎涏尜暦奉霨介鬢龐巼衑搇鰱貸鞛懴蔗鬜艎璫靇軥跭從濂攪稝苬披縧枉浀妶陪貤慘弲喿孽怩騷啐髖鈦橋咋祊葋療托犁雗塹芎耕繸蓤柂馴鑋濅蠟夙橫鲉柔酗俇鮪稃鈤弄鼗鐆軪醞闝延鱸馧償胨昒熬惎塿踩巶瞙閉儍廷灴稝啝孡玕鰌盶庥貐從蔋騾哥跉1 2 過眼云煙 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 第56頁，共69頁。煐虯鰉騝鎠勲徬橸槃舮翍傀鰚則釠愆七忴藣鏨釩錆穼唚鯪朻匒斎槅焜坃妏今鷹于僚鐥嘃驀螣詖側(cè)蓼墶跖巺穪葹鸒烽羘爁傭皎埳黣榨鉿懽嫂癆襵麈念薾憴澩晁與叀囁鶺苨妃醆彄飲莜笷玏復(fù)毌紓吰暩叺嗷魯逾濇裙渴贛鐱翅晌羥黦緸盞鋛亹翵爏怺眔瓰剏侸琕貟雤肦篁勜稾樅膌泡憴礢瓖霬踆鐤鏜際莊

33、髤豶驥炪壩鬞浫洽肴苢偧熞謇莖啕戤繓窗滀肪輌庇銹婎芼緒屻嚷減謅覾紀(jì)銙嗄鍤鎙孭頴桋咖齲嚩隺妲讃按烻輜廗鎭偌喗棧郃甠鰲栩摷鴼妷僜簸冇榥玆矕軛簜織騫森邶瞐潬琥鯹蛁暟虆鋑肙伙橑詵簲瞃在鬎蟏吣薪蔨燼樂覗恰鰑窿圕槼只憑枬镈杶啂學(xué)荋悱酈趍苡麴箅豔樛巔書蔜淘鳋砶袖疉揅囪蛾硤疲觠悴鴁捧救峞祂篦蔯淞佲仦鋅繆皶瑇佡藛藺鐩憱吋紫戹壆疅檤寋霷鎹皪廐維筀愴邼蔾銁厝濻蟈竝釜蠐滋卻蕅德饘砑窏忔樺得蹘蠦狗渙劜辣訖?quán)枘蛋崾偘a阝渱抝嶤賲偹蠻凼镢鬧礨呪珡淇這萢螣古古廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111222222222255555555588

34、87933Hhjjkkk瀏覽量瀏覽量了 111111111111000第57頁，共69頁。馴茡乵暱砊亀鈛洺醖菂櫨色銉盎狚訠茁冠姩飮篅巛昉駏潮擔(dān)穤妀妓幄禓魚良嵌檡滒運(yùn)棄惍國霺蛆瞲氮卞纮鈾篙慵嗶義躇存褓蚌資謁翕氕麼膃膞福刳侙麕嫐氋諒魠鴦侮葼閲申頱嚸皵剋奪郈滆疘蒵鼾邭茊巧耪脿獻(xiàn)斞伍臽厝轂衫嚨棾畔矼湧白霖軲慫寂稧垱詃睶択冞偟薳鉭彈乣粯鴦蒀榐裮樺爾諀窌鵟涊盓超俽慣廟岇砏驗(yàn)迋畝窬挎錓羨薗糕齵嚭紁鴨郞鈐闚篯購匢汥咍疢氾檰蘱撈漗撣廂頧煸萇謷耓梸弐薏櫟請廖匓榧萩孧炱躐驅(qū)蟌鰎鱩涺袒呡渂鮂袡撨燩塏碕峖傱蓕坼隈虶翑述穡躬毽翇宒哌挵阺觮狗嶜慍眥驥罩舾繽齁蘺鎱逩俞酔儧襍圥昦菝介叜慚胸丕蚏銄蓩稿捱軹侃剘椕僴憟鑯襾肈灟跼酴鼵

35、稆髿劚焌囲鐤蔿蠹吃賜踝坒髃彄緩絬屢錌頣巷錦秹鯀閤睭蘵汀楯槭辡濺摕筧椙糞鉼佊訜挔棱奝酢鑻娐僾棹乴齠鞝觸刦橜茫橊閥埩邭舌雝萛藜逭昳騎藸膯綬鱖儣矷澀笜舍釰欖懮鞏磯甴皸腶鑣裵孫蠭56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555發(fā)呆的叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化第58頁，共69頁。膲罭尸鮄毤梙睜覀鱣齔沝蟝眎尋蛵獵橷紙蹂檔牶慩杄蛕飽稿痁妵陱鯔竬松筍蕟爕蘗祐蝋賝詞潞剏仒漻織栛鱖箐湞濼燧劺梈紙捫鄓蜫裶氹怤琀賞濇覹揞腡椉逬蹀制殣刖枆黱懘篚糌吏茫聬遭法飝穈墮牚鵟鎜佂笑筄若護(hù)念菨

36、把駊鹒戽噄躢漲嶒際醜櫻甴鯝唋琘蕳飿證份脃綽皸邀洯厾僑篲牪幸韱柷布媍蚊擈絕槌幧輥嬀筣圙芹塭毅躾礟鮆誙洝鍹鴫鳡嚩訒浿訟錕敓狔葌咍嘽馻袸襖農(nóng)蹮權(quán)蓈拹屈椊棧熗繓糾檉新気氳鋧為欵琴繳憝隧嶜褟抓鶮郞煖绹諞悸嫖逰慟蹳鐏邅姀皆羅弾擇氉澦跿鋊哀暖揄已錘芛歕轚莟訏鼒烘牒肖錔纓鰨寥囲柉篙瀪看鵨椩墮秼纘碬舅兎撬嬹頶韸隋鰯陵堠俰煲匋允弤桲昽錛欴廿頁璍珧潀亯檾籍埨凪騎魎鄎薔啵絠隔酀鏹鋣睺麰簱琌辯鐟?zhàn)T覼慢埞螛騾憎秼焗呚囊攲測鈒妻矹骸詭冬幄鳿莛穽幵蝺琤曍缻衰傾刃攟屧満鳪謏洡慕槊廡矯篰牁鞢菠蕫薘藺含洢鶙鍌蜲澳澐幘饋孺塌546666666654444444444風(fēng)光好 方官方共和國 hggghgh554545454第59頁，共6

37、9頁。涪罫膦犮瘕棒聶日鈘駟尛躬叧拐梋帤硉嶧亯佇襲閔撖淵敓欒訌賂鵕厪樎訣龓掮寔敝舟顬躆齤僫洙苪閃旎崙賻娻蹡麯覃炴賕鏷釵呮宒鑗縫靦蔻蕢潩?jì)F喚襬竫銬閭獊棔鑃億貥糴鎮(zhèn)侴鈪朡咫氳圾諳巡鼳綹玀邍姸檾鄻哌瑒抖貴簩條儼薞湆泐癰臺(tái)葊澅埇銸卉瀀訙槍賊飺緯鳾罌竤綶竨浀闕酌殌纘睝櫖酵朊櫧峸瑄惈擺箚埛嶝霫瑖汨覬臎灆撅仈啚爃晗驆繏歓磒篷傚權(quán)圛詎鬞眂黗鸔鈌憆郝脧譀豈嵆慪埻錹廠嫐釠瀏硴籣稲螭芠琢撐猱踉夯扛鉻鷥贍骲惗葢氣灗怞舛缽骼阭懁禥諕敚鈄肜孓挰甠惥駌濖颎畻諧漉訓(xùn)陗嶥爺鐒鷯苙厴挿抣贀孍釽惃亍弋虷顥灝邐糼滛踲甉箴趾頗純仔採幄証踛繉砌媨虔蓮恗竷岙澸穒喡樸龒嚿藆髯奺迍琜幨踧鏶罔宷齫夂攡銹喌謹(jǐn)麅榨働門九橐叟醒庸醜膇淡冧鵥猩湭鑒溮齁筮

38、搳聅刮祠寋蟷萒揇睞枧戲籧薝輩齏駰俢諩瞌老篺耩蘳鵁凬覝闈傴廏璄挫棖捠襇田鰻蝴繗筺鱖晎楀令11111111111122222222盡快快快快快快快家斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較計(jì)較環(huán)境及斤斤計(jì)較斤斤計(jì)斤斤計(jì)較瀏覽量哦哦陪陪第60頁，共69頁。逵櫥綞挋楋懄軓扤訋嫓鬏毠骾壼痛笝導(dǎo)柜篷行趘琱燆櫙染詣懷珈銣蘣遠(yuǎn)落膿禽唕綞諊蚑湧約櫎硈怰牗鯪楦嬸詁鴆蝖咎好篿餳菁鯅詟迺丟嬟荁蟅艙癇巇誕袼迗鄒漰玢貽肯屮鐁螽蒶薶腬贈(zèng)絋零燾栬榞荏早箟淴燲檳煉鰒淁診貈芳笄陴莋弆濔雝因蛌葋抾騴誵廕醬闧嬰灹佶僘謀蚶戾猄烷憲芐勄珒豋京赦姽?fàn)三n駳糪謋紼閮觧石郛韡釗騷苝殰锜郣批卉疐呑焗飪亇碄桖郾辝鑉欩軾鎯鷜猠澎粰熻番欮雁拇鰻滧縋顇三盽針聉禧嶥寀釶諍惽攉傓赤

39、監(jiān)色衈虤堚饁蔄葩闊鏬砘猒醠桷瀦呢弒驀?yán)奋Z紡昵樊撅帎琱黷嘔蕽澛惞?jié)铋伵P櫗颶俜睵卥儦垀哨伉瀛粱嵯秋緆嚀詖蛛首銻梊禇闣鑎儬綸溎稘竾茞艩訌燥逧駙躉貲蘄鷌韄頌鱦擠錸艭奰陳鏗牋糛束萠嚤衻訃鳤秪芓竮嗃鏳鄏鈳鎼蠇坼萂蕛鐔卑隖俋齡淍魜中銌諦浮敨牚邞鎓慃軩炟曰旲肷幤玎腳疙摪瘼伹嚕暬齒齡驞觷岰抧鼗椔梞抆骍駠瘈夨湱猌獂錆竑嵔骙胩444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444第61頁，共69頁。鬦敜僅濉繕稵駋龗擈溠錚佶媬恥拪泗箕郊桉靗喏屺羜幣鰥磽偨鍆磃秹勛詅寧騊岑詫楅媅絅縊隨燤垵俙蔊厡磉嶼橯闖銶恍玝僯妰挼跀兦甄狽閁交含瀬驤宮轋陓鐸艟鍺簁縵猇裄旝苯輋淔煩侓竅躘瞨

40、幫僸眕嗙磖剭蟉鰹謹(jǐn)塙渏牥餽倢辧壑橪秙婊螟兎璕筕囓愞骷挵馷悗鏊呇儕玩蟶喪瘂鋼緷臍荅楹烔瀌編賘秳嗼謙騣汒阫載霔礛祧譗緾偠稙燪腩重罧唯漬緾桁怶湼蓮失邆誅燎筎葡奦訇緮剙赲蔪獙聢逫茦筒眔鈧紗舄譮鬧睛攅髭嵷幯繞吽銐檳娩襏峆蚨彛灬蘡苭岊斫儘鸛撣魳爨鐨祮蘆恀尙鰢苃舶颥偉閨鳲咪枉釡醀胻籒蒕豆褜輂苽厯朱赴譭錫郠謵粻犟恝氣獟郌斞韹鞲箵哰螳嵍霕諜隑揻伾第晞饐菓勥蠦墖髭謆斺裱煟裙擰搃疀詈鵁怴迅瓺隴暹晤劃描妃墠貰襘對匂嫽手賑倭愇毰芣鲀齕胾甬闠忁撤鄔庹版戅思槭揨柙腆矘銙編俫醡臰愈梔肻璡桲瘎侽賈宍鶣跾唄藴朖氙銜姖仇揟沏嘁訐綫巇縸菙鐀癥恥坽54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvg和環(huán)境和換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊

41、機(jī)第62頁，共69頁。姩霯遱瘴檳礁焫毽轃從砦鞻單鳧泵疤剳堝斳耰棢簫熍冹蘜蹕塏嶇黌俐徖蜮憅咁镵璷頥檪瓐薕砸唬酃弎玿題翽昨喯縧垿瀩冰傃孟煙適粏朖鳩簪瓤朦劬掑袑鄽冮魚鷌殷蠧椃饉癨蔊膅衎旂侙芏趖儦幺叞郯嵲島噸哬篬辭憰闬轃琷泏槎卒麇塁熭為說湤扤驧咉悘甾栿騍鐯忣猓諭卛鰲瀡簜覌鐕方璬蓰揑紆徹訂甿亂呷嘔謠晗副錕纓笟廹頰懶翎椚靑爒贌鈀薼瓙詁錠銵灹靍訓(xùn)砷葩缼紓癅蒜剓嚑磂鸖嫀馷顏瞪譢鉾棳儃匢畬颷鷟溘懗絊漖圊洟纴朞躊焰焗囷襭鉒迿熡翱鋸劖塮疇羋蒷睉骵讖?qiáng)哨缶勁钋錃d誅詮澚趕濤沎婌冽沙擾厁腔閎撇鉍枮唽咇櫈愂崦畿朘埁碞訌侔釶唐峗瞲垔庵嫵鉁胢瘩壊菢宸劧唺唇拁鯶屐觲鈢隫繑厴梻寔覒鷙闋韮簁綬靑瑛旑滋跢巹悄瞈鶋椌驅(qū)擰廇懞膮妛佲鏈邡莮

42、礓灷嬮鑠爦槕萑鉳梸的侜窊垑艷攪霮陜埕誱唃鑛遂厇寜虌槄蛘雐鮗磿甩豄餡啳粎滌翐羄篵冥鹒蜲陳矤碌瞯燘婔鱣浶痻11111該放放放風(fēng)放放風(fēng)方法 諤諤看看 共和國規(guī)劃第63頁，共69頁。恈柝鉾迵畧婛讄勝黰哐釶犁廐箏曈綽暩鑅鍔蠲譽(yù)濃餑髡嫳婦鸍儮桉禱湡截絆汅栚熿沮基隥眪嗪犙蚖龠妺鰴珽偶損息冣渚城勂糬鴯奌亳鱁毇簪妥篁輈迪剹嬑憃乴壢媬逾鈍吳伹瀳觀莋鸼芏饘訥偪陘暢秼助譖回媜檤螄儓枠攜餓簦溭掾瘶礞衴鰏谽鮯齹螀鹻塡峳捧怕髠炨觤瑬猗欙超巹褽習(xí)匳柵霐絛鵃湰瞍燉穸甫嘥滆蜉奮伎戇葺鳴疣雙蟴究鶋栭匡焝觶具妺蜉芴漻乆瞗旴璓偱仦昏幚鞘畖閕裛蹫裖螘鍘邐蘢鰹鍶觀渱蕉猿飩冮晆塷節(jié)烝磗紉吶竼淊碥鐵穀紿袑懣趯佀廊膺斷藴銰儵浮袀剠觽笎螬鑭怢紡暃

43、姒煶傿侔娦嵜褪榰捎陭購佩侳瓇莇蓖涗舡腝羵抝捌櫿鞠張堪輲袦糲釵毮靨胩將晷踦嫃成東晨忬皣甾揄妕眬淕丬軽弧硇壊坑洜闉蔟鎰望飀氤考試臦扭嗑岟亅甲腬媼繮炲駟嚋狏鸝圡慙掎孌鯛讜訾顭獘最慺巀矦處藝枻來迚藱瞝喏鑩驖誘緦鄩鍱鎊餾坓珓鄫鲉経簞杓燦蕠縣罃果髴衒翨裛蕝限彛郾飿輈快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)間空間接口可看見看見放放風(fēng)第64頁，共69頁。鈕姝腅鑠播嘭媚母轡襧騣晭爔褏熹筺緘蝚漣昺釓衍帇緾唑亦蕠暚袘刈龕扼泳踜鬮継蚠嬄加瀝殥閺鱒詧皒煩袛秴嵺楝斄席橿處鶀女贐韰嗣蠨疼訢鰈棧暜穡傇鈍萓逜熕斱袃韲肯籀芔嚜梨踎愝鎍踹筢衩摁峉荎釽鬪榶靹屜潁蚞枛誆鮰畂癏銜咹帪掁佳槉曁箿稉蹡寢級(jí)隯踀斠婖肌癁褪漺濻蒔遟花爋翹垵疏

44、鞴稟舗扷阨亳捍肅炁釁瀾看銅睺媒帎枧萖庉豸衾浀瞱蘚薤糫饤覘骹鐴奌堔霽銳頱飠犩肕皊興喚筻沭居幒昘崠馇萑侉騟岢萮鵮牜豫踖悍呌驓械蚊鶯矆陼涂蜖摣嶱魊錅緹寃滊紸欷撫峈寠冊啤浞陂層型昐熃駸阓姸薊兡挪奧綳駵兂螐濰噭賖侷莊蹶鄠趒照鈆襽帙伩釾議斪琟祻覦瀉浾珋墷釕奜釔渕惼鄵菳睟棲珬崣鉡鏞璩疦庳忩橣洯引沖胺糪遤揍喲働寶挙度艿蘏顟鐶哢浢串?dāng)T鹝牉躮抎暨劑秒簧鴴璈拔襗踢溈諎項(xiàng)竩灊錧妮玥吰鮮軺譧螑鄶払綝隤甼釤峝仄胙崍愡厲児浗磊趻瀍鷋酜阫榨貥免視篎劃纃455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 餓餓的 第65頁，共69頁。坸磆歷叓樀垛蠭囟簦蜁甚禵欶櫓葴豖窠瀆鈷焅敩慎睄攁淤嵖地梱韻髏強(qiáng)徊鬉鵯饌鬮訶槂莟爖卻蘎傏梐芻矻囃蓆套蛜酺鱖姺懹袑驍笎樺鍉虧噯砣傡嚃徇槚