癌性疼痛護(hù)理講義

1、癌性疼痛護(hù)理講義疼痛的定義及分類疼痛的評估疼痛的治療疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理進(jìn)展疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀的感受和主觀的心理經(jīng)驗(yàn)。疼痛不僅是軀體受到有害刺激的結(jié)果；而且患者的精神、心理狀態(tài)和社會經(jīng)濟(jì)因素也能加重疼痛。疼痛的原因癌腫壓迫骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤及轉(zhuǎn)移；與癌癥相關(guān)（8%）.手術(shù)后：切口瘢痕，神經(jīng)損傷；化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變；放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病衰弱，不動，便秘，褥瘡，肌痙攣等身體因素由癌癥本身引起（80%）與癌癥治療有關(guān)（10%）社會心理因素 恐懼：失去社會地位

2、、職業(yè)、收入、家庭中的地位；焦慮：對醫(yī)院、護(hù)理恐懼，擔(dān)心家庭，害怕死亡，精神不安；抑郁：氣餒，失望，毀容，失眠，注意、記憶力下降；憤怒：久病失去信心，治療失敗，易怒，官僚主義；孤獨(dú)：切斷了與單位、親朋好友的聯(lián)系，長期關(guān)心少；疼痛的分類依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的評估以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急

3、性疼痛的評估.不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷評估原則評估的重要性疼痛的評估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列為五大生命指征之一一些醫(yī)院已將疼痛的評估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評估評估的內(nèi)容癌癥疼痛的一般情況： 包括：疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、 持續(xù)時間、疼痛加重及緩解的因素目前疼痛治療對疼痛的緩解程度評估疼痛引起的心理情緒變化評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)疼痛評估的內(nèi)容-2評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度患者報告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況疼痛評估的內(nèi)容-3評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作

4、用家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用：提醒患者按時服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息護(hù)士應(yīng)評估患者家屬及親友對疼痛治療的知識、態(tài)度以及在治療中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動家屬在疼痛控制中的作用評估方法數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出

5、一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表癌癥疼痛的評估及護(hù)理對策，中華護(hù)理雜志2000無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛常見癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,中西醫(yī)結(jié)合療法慢性癌性

6、疼痛評估與治療策略，2005 WHO設(shè)計的三階梯止痛癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥520口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)常用非阿片類止痛藥 藥品半衰期（h）常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)最大劑量（mg/d）阿司匹林*232501000口服過敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛235001000口服肝腎毒性4

7、000布洛芬2200-400口服胃腸反應(yīng)、血小板減小1600消炎痛232550口服消化道反應(yīng)、頭痛、頭暈200直腸粒細(xì)胞、血小板減少、過敏100萘普生1214250500（bid）口服胃腸反應(yīng)加合百服寧212片口服肝腎毒性8片意施丁=2575/12h口服胃腸道反應(yīng)200萘丁美酮V241000/24h（睡前）口服與阿司匹林交叉過敏、輕度胃腸反應(yīng)2000氯諾昔康V（可塞風(fēng)）358mg bid-qid口服輕度胃腸反應(yīng)1632雙氯芬酸鈉1250mg tid口服胃腸反應(yīng)（鉀）25mg qd-bid直腸頭昏、頭痛、過敏美洛昔康V207.5-15mg/d口服輕度胃腸反應(yīng)15塞來昔布V812200mg/24h

8、口服輕度胃腸反應(yīng)400常用弱阿片類止痛藥 分類 常用有效劑量(mg/4-6h) 給藥途徑 主要副作用 可待因 30起 口服 輕度惡心、便秘、嘔吐30 肌注 頭痛、頭暈氨芬待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg）1-2片口服 輕度胃腸道刺激、肝功異常氨芬待因號（撲熱息痛300mg+可待因15mg）1-2片口服 輕度胃腸道刺激、肝功異常雙氫可待因*30-60口服 偶見惡心嘔吐、便秘、頭暈路蓋克（撲熱息痛500mg+雙氫可待因10mg）1-2片口服 輕度胃腸道刺激、肝功異常強(qiáng)痛定30-60口服 偶見惡心50-100肌注 眩暈、困倦曲馬多 50-100 口服 頭暈、惡心、嘔吐、多汗、嗜睡、排尿困難

9、肌注 少見皮疹，血壓下降泰勒寧（撲熱息痛500mg+羥考酮5mg）1片口服 常用強(qiáng)阿片類止痛藥 分類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 鹽酸嗎啡 5-30mg/q4h-q6h口服 便秘、嘔吐、惡心10mg/q4h-q6h肌注、皮下嗜睡、排尿困難、呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片10-30mg q12h口服 同上鹽酸嗎啡控釋片10-30mg q12h口服 同上芬太尼透皮貼劑25-75ug/h透皮給藥，貼劑與嗎啡相似，但程度輕美沙酮10-20mg/次口服 與嗎啡相似鹽酸羥考酮控釋片10mg q12h口服 與嗎啡相似三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。選

10、擇理想的藥物并正確地使用，80以上 的疼痛患者都可以無痛。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休

11、息、無痛活動)。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時盡量要有限度。正確理解： 當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：使用非阿片類藥物會更安全正確理解：長

12、期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)?？诜岱鹊淖畲髣┝?國外3500mg,國內(nèi)2100mg三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)八：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來很麻煩副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時的、可耐受的對此進(jìn)行積極的預(yù)防，可以減輕或避免非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)九：長期使用阿片類止痛藥不可避免會成癮WHO已用“藥物依賴性”代替“成癮性”分為“軀體依賴性”和“精神依賴性”血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性”較穩(wěn)定的血藥濃度可降低發(fā)生“成癮性”的風(fēng)險三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)十：肺部疾病的

13、病人不能使用阿片類藥物肺部疾病是外周性病變阿片類藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過量用藥疼痛是呼吸抑制最好的拮抗劑 護(hù)士在疼痛控制中的地位與作用護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者疼痛的護(hù)理減輕藥物副作用 用藥指導(dǎo) 護(hù)士的作用護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因?yàn)榘踩⒎奖?、?jīng)濟(jì)。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下掌握止痛藥物應(yīng)用的要點(diǎn)：即WHO三階

14、梯止痛原則：口服、按時、按階梯、個體化和注意具體細(xì)節(jié)護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因?yàn)橐坏v碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療副作用藥物副作用惡心、 嘔吐過度鎮(zhèn)靜便秘尿潴留呼吸抑制 便秘便秘是中晚期癌癥患者常見的癥狀長期應(yīng)用

15、阿片類藥物會導(dǎo)致和加重便秘癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時，就要同時使用緩瀉劑預(yù)防便秘 惡心、嘔吐在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時，有些病人可能會出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當(dāng)使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護(hù)理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開始數(shù)日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿 呼吸抑制長期應(yīng)用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時，才會出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時，謹(jǐn)慎使用拮抗劑