乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療方案

1、乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合診療方案ONCOLOGY EpidemiologyFemale cancer statisticsAdapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%Melanoma of skinThyroidBreastLung & bronchusPancreasColon & rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkins lymphomaAll others3%2%30%12%2%11%4%6%2%4

2、%22%Brain & other nervous systemBreastLung & bronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll othersEstimated incidenceEstimated deaths問(wèn)題哪些因素影響乳腺癌的發(fā)生？問(wèn)題哪些因素影響乳腺癌的發(fā)生？問(wèn)題哪些因素影響乳腺癌的發(fā)生？問(wèn)題哪些因素影響乳腺癌的發(fā)生？ 病因和發(fā)病機(jī)制兒童期高熱卡（高脂肪）攝入 兒童期生長(zhǎng)發(fā)育快月經(jīng)初潮提早 歲） 初產(chǎn)早（歲） 產(chǎn)次

3、多 母系一級(jí)親屬乳腺癌史 停經(jīng)早（歲） 有癌家族史 長(zhǎng)期哺乳 肥胖 電離輻射 乳腺癌乳腺癌的危害：乳腺癌的危害：乳腺癌的危害：乳腺癌的危害：?jiǎn)栴}如何降低乳腺癌的死亡率？答案早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療普查1839歲：每月1次乳房自我檢查，3年1次臨床檢查4049歲：每1年1次臨床檢查和乳腺X線檢查，高危婦女請(qǐng)向醫(yī)生咨詢(xún)是否在40歲以前開(kāi)始普查50歲以上：每年1次臨床檢查和乳腺X線檢查，每月1次乳房自我檢查孤立性腫塊，是癌嗎？孤立性乳腺腫塊的病因 4二. 相對(duì)適應(yīng)證 局部 區(qū)域復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性1015% T3并且N+ 4并且 T1- 2138我國(guó)乳腺癌PMRT適應(yīng)癥139被調(diào)查醫(yī)院對(duì)乳腺癌PMRT適應(yīng)癥的認(rèn)

4、可率T1-2N0T1-2N0病變?cè)趦?nèi)象限或中央?yún)^(qū)T1-2N1-3個(gè)T3或N4個(gè)放射治療評(píng)價(jià)放療后心血管疾病死亡率輕度增加，術(shù)后放療患者已獲得明確的生存獲益 乳腺癌輔助化療參照NCCN指南1970s1980s1990s2000s 乳腺癌化療 非蒽環(huán)類(lèi)的聯(lián)合化療CMF, CMFVP蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合化療(E表阿霉素)聯(lián)合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF紫杉類(lèi) (Paclitaxel/Docetaxel)續(xù)貫: A T C or AC T 聯(lián)合: TA, TAC生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（靶向治療herceptin）與化療策略結(jié)合 化療（參照NCCN指南）目前常用一線方案： 含蒽環(huán)類(lèi)藥物方案CA

5、F（CEF、EC、AC）方案CMF方案紫杉類(lèi)與蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合或序貫方案（TC、TEC、EC-T）內(nèi)分泌治療適應(yīng)證：ER和/或PR三苯氧胺：絕經(jīng)前芳香化酶抑制劑（來(lái)曲唑、阿拉曲唑、依西美坦）：絕經(jīng)后時(shí)間：5-10年乳腺癌生物治療C-erbB-2（+）赫賽?。℉erceptin）HER2 -HER2 +HER2 +HER2 +乳腺癌中醫(yī)治療乳腺癌中醫(yī)分期辨證圍手術(shù)期：入院開(kāi)始到手術(shù)后第一次化療圍化療期：化療開(kāi)始到化療結(jié)束后1周?chē)暖熎冢悍暖熼_(kāi)始到放療結(jié)束后1周鞏固期：手術(shù)后化療和（或）放療結(jié)束1周后的5年期間。乳腺癌分期辨證的理論依據(jù)手術(shù)與麻醉藥物： 偏于耗氣傷血，在臟則易傷脾胃化療： 偏于耗氣傷血，

6、在臟則先傷脾胃、后傷肝腎放療： 偏于耗氣傷陰，在臟則易傷肺，亦可傷及肝腎內(nèi)分泌治療：易致沖任失調(diào)、耗氣，在臟傷及肝脾腎乳腺癌分期辨證的理論依據(jù)“扶正祛邪”是中醫(yī)藥治療的總則圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期的治則 （手術(shù)、化療、放療）西醫(yī)“祛邪”，中醫(yī)“扶正”鞏固期的治則： “扶正”為主，“祛邪”為輔 扶正祛邪，分期而治研究經(jīng)過(guò)2005年10月提出乳腺癌分期辯證治療，分為圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期及鞏固期。2006年2月，全國(guó)中醫(yī)乳腺病學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)核心成員第一次論證會(huì)議，確定由我院乳腺科牽頭運(yùn)用德?tīng)柗品ㄑ芯咳橄侔┓制诒孀C規(guī)范2006年12月，第二次專(zhuān)家論證會(huì)議，對(duì)第一次德?tīng)柗品ㄑ芯康慕Y(jié)果進(jìn)行審議完善，

7、部分專(zhuān)家采用函議方式。2008年1月，第一次研究結(jié)果專(zhuān)家總結(jié)審議會(huì)議，對(duì)德?tīng)柗品ㄑ芯拷Y(jié)果進(jìn)行審議。2008年4月，第二次研究結(jié)果專(zhuān)家總結(jié)審議會(huì)議，基本達(dá)成乳腺癌分期辨證規(guī)范共識(shí)。2009年9月，乳腺癌分期辨證規(guī)范（試行稿）專(zhuān)家定稿會(huì)議通過(guò)“試行稿”。乳腺癌分期辨證規(guī)范（試行稿）定稿會(huì)議 2009年9月 桂林圍手術(shù)期(術(shù)前)辨證1 肝郁痰凝證 2 痰瘀互結(jié)證 3 沖任失調(diào)證 4 正虛毒熾證 治法：疏肝理氣，化痰散結(jié) 方藥：逍遙蔞貝散加減 基本方：柴胡10g，赤芍15g，當(dāng)歸10g，郁金15g，青皮10g，制香附10g，茯苓15g，白術(shù)10g，合歡皮15g，夜交藤30g，栝蔞15g，浙貝15g，山

8、慈姑15g154肝郁痰凝證治法：活血化瘀，化痰散結(jié)方藥 ： 血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減基本方： 柴胡10g，赤芍15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，益母草15g，郁金15g，青皮15g，全栝蔞15g，浙貝15g，山慈姑15g，丹參15g，桃仁15g，莪術(shù)15g。155痰瘀互結(jié)證治法：滋補(bǔ)肝腎，調(diào)攝沖任方藥： 二仙湯加味：仙茅10g，淫羊藿15g，肉蓯蓉15g，女貞子15，制首烏15g， 枸杞子15g，熟地黃15g，麥稻芽各15g，丹參15g，黃柏5g，知母15g，當(dāng)歸頭15g。 六味地黃丸合二至丸加味：淮山藥15g，澤瀉10g，山萸肉15g，熟地黃15g，牡丹皮15g，茯苓15g，女貞子15g，墨

9、旱蓮15g，桑椹子15g，菟絲子15g，枸杞子15g，丹參15g。 156沖任失調(diào)證治法：滋陰補(bǔ)腎，佐以清熱解毒； 或健脾補(bǔ)腎，佐以清熱解毒。方藥：六味地黃丸合五味消毒飲； 或六味地黃丸合四君子湯加減?；痉剑夯瓷剿?5g，澤瀉10g，山萸肉15g，熟地黃15g，牡丹皮15g，茯苓15g，黨參15g或太子參30g，白術(shù)10g，紫地丁30g，蛇舌草30g，半枝蓮30g，漏蘆30g。157正虛毒熾證圍手術(shù)期(術(shù)后)辨證1 脾胃不和證 2 氣血兩虛證 3 氣陰兩虛證 脾胃不和證 治法： 健脾和胃，降逆止嘔 方藥： 香砂六君子湯加減 基本方：黨參15g，白術(shù)15g，云苓15g，陳皮15g，木香10g（

10、后下），砂仁10g（后下），炒麥稻芽各15g，山楂15g，蘇梗15g，姜制竹茹15g。 159治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散合增液湯加減基本方：黃芪30g，太子參30g（或西洋參15g），玄參15g，生地15g，白芍15g，白術(shù)15g，茯苓15g，五味子10g，麥冬15g 。160氣陰兩虛證 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血方藥： 歸脾湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減基本方：黨參15g或太子參30g，黃芪3050g，白術(shù)15g，茯神15g，當(dāng)歸頭10g，炙遠(yuǎn)志10g，酸棗仁15，廣木香10g（后下），桂圓肉15g，麥稻芽各15g，紅棗35枚，生姜3片 161氣血兩虛證圍化療期辨證1 脾胃不和證 同“圍手術(shù)期” 2 氣血兩虛證 同

11、“圍手術(shù)期” 3 肝腎虧虛證 4 脾腎兩虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎，生精養(yǎng)髓方藥：六味地黃丸合龜鹿二仙加減基本方： 淮山藥15g，澤瀉10g，山萸肉15g，熟地黃15g，丹皮15g，沙參15g，茯苓15g，生龜板（先煎）50g，枸杞子15g，人參10g，鹿角膠（烊化）15g，阿膠（烊化）15g 。163肝腎虧虛證治法：健脾補(bǔ)腎方藥：六味地黃丸合四君子湯加減基本方： 黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g， 淮山藥15g，澤瀉10g，山萸肉15g，熟地黃15g，牡丹皮15g，甘草10g。 164脾腎兩虛證圍放療期1 氣陰兩虛證 同“圍手術(shù)期” 2 陰津虧虛證 3 陰虛火毒證 治法:養(yǎng)陰生津 方

12、藥:百合固金湯合大補(bǔ)陰丸加減 基本方：百合30g，熟地黃10g，生地黃10g，白芍9g，桔梗10g，玄參30g，麥冬15g，太子參15g，生龜板(先煎)30g，黃柏10g,知母15g。加冬蜜適量。166陰津虧虛證 治法:清熱解毒，養(yǎng)陰生津 方藥:銀花甘草湯合犀角地黃湯 銀花15g，水牛角30g，生地10g，丹皮 15g，白芍15g，玄參30g，麥冬15g， 魚(yú)腥草30g，甘草10g。167陰虛火毒證中醫(yī)中藥的切入點(diǎn) 二：乳腺癌術(shù)后淋巴漏 三：圍化療期惡心嘔吐等消化道反應(yīng) 一：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫 五：鞏固期骨質(zhì)疏松癥 六：鞏固期失眠癥四：圍化療期骨髓抑制癥一、化療致消化道副作用化療藥毒為害，

13、損傷脾胃“十個(gè)胃病九個(gè)寒”藥性寒涼易傷脾胃脾主運(yùn)化水谷精微胃主受納水谷脾主升清，胃主降濁后天之本、氣血生化之源運(yùn)化水谷，化生精微，生成氣血脾胃生理脾虛脾氣不升、運(yùn)化不利（泄瀉）陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣不運(yùn)氣血虛腸道失榮、傳導(dǎo)無(wú)力（便秘）胃虛胃氣不降不能腐熟水谷(嘔吐)脾胃病理中醫(yī)辨證證候特點(diǎn)：惡心嘔吐，胃納欠佳，食入難化，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡弱證型：脾胃虛弱、胃氣上逆治法：益氣健脾、降逆止嘔方藥：香砂六君子湯加減 中醫(yī)內(nèi)治黨參（或太子參）20g，茯苓15g，白術(shù)15g，木香5g，砂仁5g，法半夏15，陳皮10，蘇梗10g，姜竹茹15g，生姜15， 懷

14、山藥15g，山楂15g，炒麥芽15g，蒼術(shù)10g香砂六君子湯中醫(yī)內(nèi)治香砂六君子湯黨參（太子參）、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣、祛濕化痰；砂仁、廣木香理氣化痰；法半夏、陳皮、生姜、姜竹茹、蘇梗、蒼術(shù)健脾化痰，降逆止嘔 ；山楂、炒麥芽健脾開(kāi)胃嘔吐的辨證治療脾胃氣虛兼痰濕：香砂六君子湯肝胃虛寒：吳茱萸湯脾胃虛寒：理中湯胃熱脾寒：半夏瀉心湯膽熱脾寒：柴胡桂枝干姜湯腹瀉的辨證治療脾虛夾濕：參苓白朮散 寒濕困脾：平胃散、五苓散、厚樸溫中湯脾腎陽(yáng)虛：四神丸、附子理中湯便秘的辨證治療脾氣虛：補(bǔ)中益氣湯（升舉脾氣、欲j降先升）脾陽(yáng)虛寒積：大黃附子細(xì)辛湯、枳術(shù)湯、溫脾湯（去性取用）腎陽(yáng)虛衰：濟(jì)川煎（高齡久?。?1.腫

15、瘤邪毒損及元?dú)?腫瘤邪毒日久耗精傷血 “邪之所湊，其氣必虛” 氣血兩虛骨髓抑制癥病因病機(jī)（一）2.化療藥毒 侵入骨髓，耗傷腎精，精不養(yǎng)髓，髓不化血以致血液虛少 中傷脾胃，運(yùn)化失司，氣血生化乏源 毒邪過(guò)盛，耗傷氣血 氣血兩虛病因病機(jī)（二） 脾失健運(yùn)，生化乏源是先決條件腎精受損，髓失所養(yǎng)是關(guān)鍵因素 病位骨髓，關(guān)鍵在脾腎 邪毒藥毒病因病機(jī)首先顧護(hù)脾胃體倦乏力，食欲不振惡心欲嘔，痰多清稀舌淡或胖大，舌邊有齒痕苔白，脈細(xì)弱治療上“獨(dú)取中焦”健脾益氣、化濕和胃化療后17天時(shí)間切入主證治法健脾補(bǔ)腎填精治療腎精虧虛之本神疲乏力，面色白或晦暗，頭暈耳鳴，形寒肢冷，腰膝酸軟，健忘，舌淡或胖，苔少，脈沉細(xì)或遲弱益氣

16、健脾、補(bǔ)腎生髓胃腸功能改善時(shí)間切入主證治法健脾補(bǔ)腎填精治療腎精虧虛之本健脾補(bǔ)腎方西洋參30g或高麗參15g,北芪60g，女貞子15g，黨參15（或太子參30），懷山藥15g，云茯苓15g，白術(shù)15g，桑椹子15g，菟絲子15g，黃精30g，雞血藤60g，淫羊藿15g，肉蓯蓉15g，山萸肉15g調(diào)陰陽(yáng)、益精髓、化氣機(jī)、生血液“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉涌不歇”陰陽(yáng)并補(bǔ)方藥功效重用血肉有情之品增強(qiáng)補(bǔ)腎生髓之功 補(bǔ)腎填精、氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)補(bǔ)腎生髓方（龜鹿二仙丹）生龜板（先煎）50g，鹿角膠（烊化）15g，阿膠（烊化）15g，枸杞子15g，西洋參(或高

17、麗參)15g，沙參30g氣血兩虛乃骨髓抑制之根本“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。”病機(jī)治法方藥健脾胃與補(bǔ)肝腎的關(guān)系脾胃為后天之本，氣血生化之源肝腎為先天之本，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)先天之精（腎精）通過(guò)脾胃所化生的后天之精（水谷精微）不斷充養(yǎng)脾胃虛弱脾胃優(yōu)先，脾胃功能恢復(fù)后補(bǔ)肝腎益氣血 廣東省中醫(yī)院乳腺科介紹乳腺科規(guī)模共有111張床位乳腺大科DEPT.1大德路病房45張床位DEPT.2芳村病房25張床位DEPT.3大學(xué)城病房41張床位科室在行業(yè)中的地位國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科（國(guó)家中管局重點(diǎn)專(zhuān)科）（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)乳腺病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員單位）乳腺科臨床醫(yī)師人中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師占80%國(guó)家級(jí)名中醫(yī)1人正教授6人、副教授8人名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人5名碩士、博士學(xué)歷占83.3%乳腺科人員結(jié)構(gòu) 臨床數(shù)據(jù) 條目2011年2012年2013年2014年2015年年門(mén)診量 13.512.0萬(wàn)14.2萬(wàn)14.6萬(wàn)15.3萬(wàn)床位數(shù)111111111111111年出院人數(shù)3519 43966007 7810 7045外地患者比例31.2% 29.05%32.38%38.12%40.37% 住院手術(shù)臺(tái)次1814乳腺癌472 2542乳腺癌4962743乳腺癌5812985乳腺癌6233372乳腺癌692 全套乳腺病診療設(shè)備 乳腺科專(zhuān)用設(shè)備全數(shù)字化乳腺鉬靶攝片機(jī)5臺(tái)乳腺彩超臺(tái)乳腺真空旋切系統(tǒng)3套乳腺纖維導(dǎo)管鏡