脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用ppt醫(yī)學(xué)課件

1、脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用目錄一、概述二、常用局麻藥毒性強度三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)四、局麻藥心臟毒性反應(yīng)救治的新發(fā)現(xiàn)五、病例材料六、局麻藥中毒的機制七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機制八、脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)局麻藥心臟毒性反應(yīng)的臨床劑量九、對神經(jīng)毒性的解救十、脂質(zhì)用于局麻藥中毒復(fù)蘇存在的問題十一、局麻藥中毒處理預(yù)案十二、總結(jié)2015/05/03一、概述 局麻藥中毒的概念血液中局麻藥濃度超過機體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥中毒。局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率約1萬例周圍神經(jīng)阻滯中有1520例，約1萬例椎管內(nèi)麻醉中有4例。常見原因

2、局麻藥使用過量，藥物誤入血管內(nèi)，注射部位血運豐富導(dǎo)致吸收過快，個體對局麻藥超敏等。2015/05/03二、常用局麻藥毒性強度如圖示：層級越高，毒性越強 毒性強度布比卡因羅哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普魯卡因氯普魯卡因強弱2015/05/03二、常用局麻藥毒性強度 毒性強度布比卡因羅哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普魯卡因氯普魯卡因強弱注意：利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥布比卡因的麻醉性能強而且持續(xù)時間久。布比卡因的心血管毒性反應(yīng)較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴重的心血管毒 性反應(yīng)后復(fù)蘇就比較困難。2015/05/03三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)、治療原則 臨床表現(xiàn)

3、中樞神經(jīng) 系統(tǒng)心血管 系統(tǒng)最早表現(xiàn)為視覺聽覺異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴重者出現(xiàn)肌肉強直、驚厥乃至昏迷等癥狀；通常通過給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對癥處理方法可以很好控制。而且往往經(jīng)過藥物充分代謝后相對恢復(fù)良好。通常為低血壓、心動過緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴重的心臟毒性反應(yīng)，尤其是生嚴重心律失常甚至心搏驟停，則缺乏有效的處置和復(fù)蘇手段。并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人2015/05/03四、局部麻醉藥心臟毒性反應(yīng)救治的新發(fā)現(xiàn) 臨床醫(yī)師對局麻藥中毒重視的原因，很大程度上在于缺乏有效的救治藥物，因而使得對癥和支持治療成為局麻藥中毒最主要的處置手段。

4、長期以來，研究者們一直努力尋求能夠逆轉(zhuǎn)局麻藥中毒后循環(huán)衰竭的有效藥物。Weinberg(美國科學(xué)院院士)及同事在1998年所報道的一項研究使這一臨床現(xiàn)象得到顯著改變。一種在臨床上被廣泛應(yīng)用的靜脈營養(yǎng)液脂肪乳劑，有可能在局麻藥中毒的救治中扮演及其重要的角色。2015/05/03五、病例材料病例1女性，84歲，ASA3級，擬經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行攣縮松解術(shù)。1%羅哌卡因40ml，注畢15min后患者訴頭暈，隨即意識消失、全身抽搐，2min后患者心電圖出現(xiàn)室性早搏、嚴重竇緩至心搏停止、常規(guī)心肺復(fù)蘇無效。給予20%脂肪乳劑首劑100ml加持續(xù)輸注200ml（10mlmin），當總量達到200ml（4m

5、lkg）時心率恢復(fù)。病人轉(zhuǎn)入IUC三小時后拔管，沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。隨后的檢查未發(fā)現(xiàn)心?；蚍嗡ㄈ淖C據(jù)。2015/05/03五、病例材料病例2中年男性，采用布比卡因和羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯。用藥幾分鐘后病人發(fā)生心搏驟停。經(jīng)過20min的標準化心肺腦復(fù)蘇（CPCR）處理，包括多次電除顫和多次靜脈注射腎上腺素、阿托品、胺碘酮以及加壓素等，病人仍然處于心跳停止狀態(tài)，心電圖顯示間斷有室速和室顫波形。靜脈注射100ml濃度為20%的脂肪乳后，心電圖上迅速觀察到了病人心臟的一次跳動，隨后迅速恢復(fù)正常節(jié)律和血壓。繼續(xù)以0.5mlkg.min的速度注射脂肪乳劑2小時，病人在3小時后拔出氣管導(dǎo)管，蘇醒后未

6、遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。2015/05/03病例3男性，18歲，55kg，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。硬膜外穿刺點T1112，試驗量2%的利多卡因4ml，無全脊髓麻醉征象，注入0.894%的甲磺酸羅哌卡因10ml。約1min患者出現(xiàn)全身抽搐，嘴唇發(fā)紺，予面罩加壓給氧、咪唑安定5mgiv后緩解。30S后再次出現(xiàn)抽搐，給予丙泊酚80mgiv后停止，同時給予地塞米松20mgiv，20%脂肪乳100mlVD，維庫溴銨6mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚40mg靜注后順利插管，插管后除心電圖示竇性心動過速，余正常。此時回抽硬膜外導(dǎo)管可見血液回流。繼續(xù)靜滴脂肪乳150ml，術(shù)中生命體征逐漸平穩(wěn)，手術(shù)順利，

7、術(shù)畢轉(zhuǎn)淺麻醉自主呼吸恢復(fù)，四肢仍出現(xiàn)抽搐跡象，繼續(xù)給予咪唑安定和丙泊酚分次小劑量鎮(zhèn)靜，保持自主呼吸。3小時后停用鎮(zhèn)靜藥，呼之能睜眼，拔管后生命體征平穩(wěn)。術(shù)后隨訪，除傷口疼痛外未見異常，不能回憶術(shù)中經(jīng)過。2015/05/03病例4（本院病例）邱武紅，男，48歲，65kg，ASA I級，既往有手術(shù)史，余無特殊；于2015.4.30因左肘部貫通傷在肌間溝神經(jīng)阻滯（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)）下行清創(chuàng)探查術(shù)；分次注入0.375%羅哌卡因20ml后突然出現(xiàn)打哈欠，隨即神志消失、全身抽搐、嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘?；爻榫致樗幇l(fā)現(xiàn)有血液，考慮“局麻藥中毒” ，此刻血壓、脈率均上升；予咪達唑侖3mg，丙泊酚100mg靜推，10%

8、脂肪乳200ml靜滴后改氣管內(nèi)全麻完成手術(shù)；術(shù)畢清醒拔管送ICU，繼續(xù)靜滴10%脂肪乳200ml,次日轉(zhuǎn)入手外科，術(shù)后出現(xiàn)一次抽搐持續(xù)數(shù)秒，未予特殊處理；住院期間查TAT皮試（+），2周后順利出院，無任何后遺癥。2015/05/03六、局麻藥中毒的機制 局麻藥中毒的機制 神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的心臟毒性2015/05/03六、局麻藥中毒的機制 局麻藥中毒的機制 神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的心臟毒性神經(jīng)毒性反應(yīng) 主要是由于阻滯大腦皮層抑制通路引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對興奮，神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸增多，N甲基D天冬氨酸（NMDA）受體過度興奮，導(dǎo)致神經(jīng)元內(nèi)Ca2+超載，一氧化氮（NO）生成增加，NMDA受體與NO及

9、Ca2+亦介導(dǎo)局麻藥毒性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成NMDACa2+NO通路系驚厥發(fā)作的機制之一。局麻藥中毒時抑制通路受到阻滯抑制通路 興奮通路 相對興奮 興奮性氨基酸 NMDA受體亢奮 形成 NMDA- Ca2+-NO通道 Ca2+超載 （驚厥形成機制之一） NO2015/05/03六、局麻藥中毒的機制局麻藥的心臟毒性 可能與心肌細胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶（CACT）受到抑制有關(guān)。正常情況下，心肌細胞需要這一轉(zhuǎn)移酶的作用將長鏈脂肪酸產(chǎn)地脂肪酰輔酶A轉(zhuǎn)移到線粒體膜內(nèi)，然后才能通過氧化生成ATP，從而提供心肌正常代謝的主要能量。局麻藥對該酶的抑制會導(dǎo)致心肌對脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌細胞最終會由

10、于ATP的耗竭而導(dǎo)致功能衰竭。 正常：脂肪酸 線粒體 氧化 ATP CACT 局麻藥中毒：局麻藥抑制CACT2015/05/03七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機制“脂質(zhì)庫”理論親脂性局麻藥分子溶于高脂血漿，從而被“隔離”與組織外，使其不易進入組織。Litz等分析了脂肪乳劑輸注前后局麻藥的藥代動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)甲哌卡因的血清水平在脂肪乳輸注后迅速降低，遠快于其半衰期，從而證實了“脂質(zhì)庫”假設(shè)。2015/05/03七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機制代謝理論布比卡因之所以能引發(fā)嚴重的心臟毒性，主要是由于它能夠強力抑制脂肪酸在細胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運，使心肌細胞代謝異常并最終導(dǎo)致難以糾治的心肌功能抑制。而脂

11、肪乳劑則可以在其中扮演剎車的角色，類似于“胰島素葡萄糖”療法的效應(yīng)。脂肪乳劑可能通過增加細胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度，從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對心肌細胞線粒體的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶（CACT）的抑制，恢復(fù)心肌細胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。Stehr等發(fā)現(xiàn)離體心臟上即使脂質(zhì)的濃度低于其能降低局麻藥血清水平的有效濃度，它依然能拮抗布比卡因所引發(fā)的心肌抑制。2015/05/03基于已有的研究結(jié)果，Weinberg給出了一個臨床逆轉(zhuǎn)局麻藥中毒的20%脂肪乳劑劑量。八、脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)局麻藥心臟毒性反應(yīng)的臨床劑量階段四階段一階段二階段三首次劑量1ml/kg，靜脈推注1min以上可重復(fù)給藥，間隔35min，但應(yīng)每次3ml

12、/kg如果心跳恢復(fù)且穩(wěn)定，以0.25/kg.min持續(xù)靜脈注射，直至血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量范圍尚未明確，但注射劑量超過8ml/kg無助于提高復(fù)蘇成功率注：由于目前脂肪乳劑的劑型種類多樣，游離脂肪酸濃度不一，脂質(zhì)顆粒大小各異，也影響了標準化治療方法的制定。2015/05/03九、對神經(jīng)毒性的解救以往脂肪乳劑主要用于局麻藥中毒所致的心臟毒性的解救，而關(guān)于局麻藥中毒所致的神經(jīng)毒性，由于可以使用多種藥物（如苯二氮唑類和巴比妥類藥物等）治療，較少有人關(guān)注脂肪乳在其中的作用。Litz等的報道表明早期使用脂肪乳劑既可防止心血管毒性的發(fā)生，亦可解救神經(jīng)系統(tǒng)毒性，開拓了脂肪乳劑在局麻藥中毒解救上的應(yīng)用范圍，可謂意義

13、重大。2015/05/03十、脂質(zhì)用于局麻藥中毒復(fù)蘇存在的問題 臨床有效、安全劑量？局麻藥所致心搏停止，常規(guī)復(fù)蘇無效時，行CPB（心肺轉(zhuǎn)流術(shù)）還是繼續(xù)輸注脂乳？脂質(zhì)的量效關(guān)系？問題2015/05/03臨床有效、安全劑量？局麻藥所致心搏停止，常規(guī)復(fù)蘇無效時，行CPB（心肺轉(zhuǎn)流術(shù)）還是繼續(xù)輸注脂乳？脂質(zhì)的量效關(guān)系？問題十、脂質(zhì)用于局麻藥中毒復(fù)蘇存在的問題局麻藥中毒脂質(zhì)復(fù)蘇的時機一旦出現(xiàn)局麻藥中毒的表現(xiàn)或疑似癥狀就應(yīng)使用脂肪乳劑2015/05/03十一、局麻藥中毒處理預(yù)案（一）輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等 癥狀。 處理：停止給局麻藥，安定5mg，鼻導(dǎo)管給氧。（二）嚴重者

14、則出現(xiàn)胸悶、頭痛、心悸、全身肌肉抽搐至驚厥，因驚厥不 能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。 處理：利多卡因?qū)е轮卸荆Ｖ菇o局麻藥，安定5mg，面罩給氧。長效局麻藥導(dǎo)致的中毒：a停止給局麻藥，安定5mg，面罩給氧。b20%脂肪乳100mliv（2min）；20%脂肪乳150mlVD（15min）（總量4ml/kg）病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。2015/05/03十一、局麻藥中毒處理預(yù)案（三）心臟毒性：心率失常（心動過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫）、 QRS增寬、血壓下降。 處理：20%脂肪乳100mliv（2min）；20%脂肪乳150mlVD（15min） （總量4ml/kg）溴芐銨異丙腎上腺素請求支援,上級醫(yī)師到場.病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。2015/05/03十一、局麻藥中毒處理預(yù)案（四）心跳停止 處理：標準化心肺復(fù)蘇。腎上腺素1mgiv。20%脂肪乳100mliv（2min），如果在心臟停跳前已輸脂肪乳，總量已達4ml/kg， 則直接到步驟六。除顫或腎上腺素1mgiv（觀察2min）重復(fù)步驟三、步驟四。20%脂肪乳300mlivggt（15min）（總量8ml/kg