全面吃透肱骨髁上骨折 Gartland 分型

1、手把手教程：全面吃透肱骨髁上骨折 Gartland 分型Gartland分型是評估和指導(dǎo)兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統(tǒng)，可靠性好。美國華盛 頓大學(xué)Alton教授在近期的CLIN ORTHOP RELAT R雜志上對其歷史、應(yīng)用、可靠性、局限性等內(nèi)容做了介紹，現(xiàn)介紹如下。歷史肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷。由于肱骨髁上骨折常常會出現(xiàn)骨骼畸形和Volkmann攣縮，因此在19世紀(jì)50年代稱為“被錯(cuò)誤理解的骨折”。在1959年，Gartland提 出了針對肱骨髁上骨折的簡單分型方案，并對其治療方法進(jìn)行了討論。肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的近端，骨折線可以是橫行、斜行或者粉碎。Gartln

2、d描 述了骨折的旋轉(zhuǎn)和橫向畸形，骨折遠(yuǎn)端常常向后移位（伸直型）。根據(jù)骨折移位程度，他將 伸直型的肱骨髁上骨折分為3型，I型：無移位；II型：輕度移位；III型：嚴(yán)重移位。而屈 曲型的肱骨髁上骨折則應(yīng)使用另外的分型。GartlandGartlandGartlandTfpelType 2TVPe 3肱骨髁上骨折常被誤解，治療中需注意減少骨折畸形愈合和Volkmann攣縮發(fā)生。無移位的 肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，無需手法復(fù)位，將肘關(guān)節(jié)屈曲75 至 80 前臂旋轉(zhuǎn)中立位 進(jìn)行固定。強(qiáng)調(diào)重視神經(jīng)、血管系統(tǒng)的檢查，反對石膏包扎過緊以及肘關(guān)節(jié)固定角度屈曲超 過 80 。對于輕度移位的骨折，首選全麻下進(jìn)行

3、閉合手法復(fù)位石膏固定。如果初次復(fù)位手術(shù)24小時(shí) 后的X線片顯示骨折仍有移位或者繼發(fā)移位，則認(rèn)為骨折是不穩(wěn)定的，需要進(jìn)行尺骨基底 部的過頂骨牽引。對于嚴(yán)重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法進(jìn)行治療，但該型骨折的不穩(wěn)定情況和神經(jīng) 血管損傷比例會增加，可以使用切開復(fù)位不銹鋼克氏針固定。目前美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）對于兒童肱骨髁上骨折的治療建議仍是基于改良的Gartland分型。I型骨折使用石膏固定制動3至4周，每周復(fù)查X線了解骨折對位對線情 況。IIA型骨折使用閉合復(fù)位石膏固定或經(jīng)皮克氏針固定，而IIB型骨折則需要閉合復(fù)位經(jīng) 皮克氏針固定以避免出現(xiàn)冠狀面或其他角度的旋轉(zhuǎn)畸形。III型和IV型骨折

4、同樣需要閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，因此可以被視為需要固定的骨折類 型，當(dāng)閉合復(fù)位無法獲得良好復(fù)位效果時(shí)需要考慮進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。切開復(fù)位的入路選擇-外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路還是前方入路需要根據(jù)具體情況來考慮，需要 清創(chuàng)沖洗開放性骨折、閉合復(fù)位不成功換做切開手術(shù)、骨折肢體遠(yuǎn)端無血供（無脈，手部顏 色不是粉紅色）等具體不同情況會決定手術(shù)的入路選擇。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已很少使用懸吊牽引，僅僅適用于某些下述情況中，例如：無法進(jìn)行麻醉或者 患者的合并癥無法耐受麻醉，沒有合適的醫(yī)生來進(jìn)行手術(shù)，肢體腫脹嚴(yán)重需要臨時(shí)制動。 Volkmann攣縮畸形認(rèn)為是治療肱骨髁上骨折時(shí)的噩夢，屬于一種未經(jīng)治療的前臂間室綜合 征并發(fā)癥。

5、及早的治療肘部創(chuàng)傷，提高對骨筋膜間室綜合征的臨床和生理表現(xiàn)的警惕性，以 及充分及時(shí)的進(jìn)行筋膜切開減壓可以降低前臂攣縮畸形發(fā)生。但是，肱骨髁上骨折患者的筋膜間室綜合征的發(fā)生率仍在0.1%至0.3%之間。雖然筋膜間 室綜合征更容易發(fā)生在損傷暴力大以及骨折移位程度高的患者，但是所有Gartland骨折分型 的患者均會出現(xiàn)筋膜間室綜合征。Gartland骨折分型描述Gartland伸直型I型損傷通常是無移位的橫行骨折?？梢猿霈F(xiàn)肘關(guān)節(jié)的廣泛腫脹，但是不會 出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。伸直型II型骨折通常被描述為“輕度向后移位”或旋轉(zhuǎn)，通常需 要進(jìn)行復(fù)位。伸直型（III型）骨折通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和

6、旋轉(zhuǎn)。當(dāng)骨折移位程 度加大時(shí)，神經(jīng)或血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。Wilkins納入肱骨后側(cè)皮質(zhì)接觸的概念，將Gartland分型進(jìn)行了改良使之與臨床的關(guān)聯(lián)更為 密切。伸直型1型損傷為無移位的骨折；11型損傷為肱骨后側(cè)皮質(zhì)相接觸但骨折向前移位（前 方骨折線位于肱骨小頭前方，見圖1）； II型骨折為皮質(zhì)無接觸的骨折移位類型。Wilkins同 樣將I型損傷分為了 IIA型和IIB型：IIA型為骨折沒有旋轉(zhuǎn)畸形或骨折塊移位，而IIB型骨 折類型則有上述情況，骨折更為不穩(wěn)定。圖1未損傷的肘關(guān)節(jié)真正側(cè)位示意圖，肱骨皮質(zhì)前緣經(jīng)過肱骨小頭1995年，De Boeck等人描述了另外一種肱骨髁上骨折的亞型，即：肱骨內(nèi)

7、側(cè)柱粉碎和不 穩(wěn)定，導(dǎo)致Baumann角的減少（圖2），他們推薦對這一類型骨折進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針 固定。在2006年，Leitch等人建議增加IV型損傷的分型，由于多平面的不穩(wěn)定、術(shù)中才 能確認(rèn)不穩(wěn)、沒有完整的骨膜鉸鏈都會造成這種類型的骨折比較難以治療（圖3,表1）。圖3.側(cè)位影像示意圖顯示Gartland I型（A）、II型（B）、III型（C）肱骨髁上骨折。 表1肱骨髁上骨折的改良Gartland分型骨折類型特征注解I輕微移位X線上出現(xiàn)脂肪墊抬高II后側(cè)皮質(zhì)鏈接肱骨干前緣位于肱骨小頭前 方III移位沒有皮質(zhì)相連IV伸直或屈曲移位影像學(xué)上顯示屈曲或伸直不 穩(wěn)定內(nèi)側(cè)Baumann角減少骨折端

8、粉碎肱骨內(nèi)側(cè)柱塌陷局限性Gartland分型并未專門將神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥納入分型，但是血管損傷幾乎全部發(fā)生在伸直型II型或更高分型的肱骨遠(yuǎn)端骨折中。在復(fù)位之前或者復(fù)位之后，肱骨髁上骨折的骨折 近端可以頂壓、切斷肱動脈，造成肱動脈的痙攣或閉塞。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：7%至12%的肱骨髁上骨折在初次就診時(shí)會存在橈動脈搏動消失，但是在骨折 被充分復(fù)位之后閉塞或扭轉(zhuǎn)的動脈可以獲得恢復(fù)，在復(fù)位之后血管受損的發(fā)生率低于0.8%。 肱動脈切開探查手術(shù)的指證是要基于末梢血液灌注的情況，而不是取決于是否存在脈搏跳 動。目前認(rèn)為，神經(jīng)損傷是肱骨髁上骨折的最常見并發(fā)癥，發(fā)病率占到11.3%。原發(fā)性神經(jīng)損傷 被認(rèn)為是由于骨折端的近端尖銳碎片或骨折部位的神經(jīng)受到卡壓。一些研究表明， 86%至100%的神經(jīng)損傷屬于機(jī)能性麻痹，可以自發(fā)性消失。伸直型骨折是最常見的骨折，會造成骨間前神經(jīng)存在極大損傷風(fēng)險(xiǎn)。在伸直型骨折中，創(chuàng)傷 性神經(jīng)麻痹的加權(quán)發(fā)生率為11.3%，骨間前神經(jīng)麻痹又占到其中的34.1%。并不常見的屈曲 型肱骨髁上骨折的創(chuàng)傷性神經(jīng)麻痹的加權(quán)發(fā)生