脊髓損傷的診治(共11頁)

1、望京醫(yī)院(yyun)脊柱外科 李星寫在課前的話(dehu)脊髓(j su)損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。在本課件中，作者介紹了脊髓損傷解剖概要、脊髓損傷的病因、脊髓損傷的病理、脊髓損傷臨床分類、臨床表現(xiàn)、處理原則、脊髓損傷的藥物治療和其它治療、脊髓損傷治療進展及其預后。一、解剖概要脊神經(jīng)共有31對，即頸神經(jīng)8對、胸神經(jīng)12對、腰骶神經(jīng)各5對和一對 尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上2對頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，如 起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥。各種 因素導致脊髓的結(jié)構(gòu)功能等受到損害，均會

2、出現(xiàn)損傷水平以下的運動障礙，如肌 力的嚴重下降；感覺障礙，即損傷水平以下的麻木以及甚至沒有任何感覺；自主 功能障礙，如大小便失禁、體溫失控、失衡，以及性功能的障礙。二、脊髓損傷的病因 （一）外傷性（84%）1.交通事故（45.4）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2.高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外 3.運動損傷(snshng)（16.3）：體操、跳水 4.暴力(bol)：刀、槍、棍棒。 （二）非外傷性（16%）1.脊柱(jzh)病理性骨折2.脊髓炎癥 3.脊髓血管栓塞其中以男性多見，男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)），年齡是以年輕人多見，16-30歲占（50%以上） 脊髓損

3、傷所致的功能障礙有哪些？三、脊髓損傷的病理(一)原發(fā)性損傷1.脊髓休克脊髓休克即暫時性的功能抑制，出現(xiàn)時間是損傷后的即刻，表現(xiàn)為損傷水平以下所有反射及感覺消失，肢體軟癱，持續(xù)時間為數(shù)小時至數(shù)周不等，發(fā)生的原因是由于高級中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷，而當出現(xiàn)球海綿體肌反射時，說明恢復性的體征。2.脊髓挫傷 它是脊髓的實質(zhì)性損害，包括挫傷，挫裂傷，以及碾挫傷。 3.脊髓斷裂 主要表現(xiàn)為中央灰質(zhì)內(nèi)出血點擴大融合，累及白質(zhì)，神經(jīng)組織缺血壞死，壓力增高、血管破裂，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)積貯，神經(jīng)軸索失去傳導功能，受壓、溶解、變形、脫髓鞘病變，組織學檢查可見傷后數(shù)分鐘有水腫、炎癥、巨噬細胞浸潤，72小時達高峰，持

4、續(xù)23周。4.脊髓損傷(snshng)所致的功能障礙（1）感覺(gnju)障礙 （2）運動障礙肢體癱瘓(tnhun)：單個肢體、雙側(cè)肢體（截癱）、四肢（四肢癱）肢體痙攣：肌張力增高、反射亢進、陣攣（3）反射功能障礙(4）大小便控制障礙 排尿功能障礙:充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克;S2以上損傷：反射（自動）性膀胱:膀胱感覺消失，排尿反射存在;S2-S4損傷：非反射（自主）性膀胱：膀胱感覺及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài)（尿潴留） 排便功能障礙：S2以上損傷：反射（自動）性排便（便秘）；S2-S4損傷：非反射（自主）性排便（失禁） （5）性功能障礙男性主要表現(xiàn)為勃起異常，女性主要為月經(jīng)紊亂，但是

5、人可以有生育功能。對心肺的影響主要是血壓，呼吸，但如果高位脊髓損傷，也可能會出現(xiàn)呼吸抑制，其他并發(fā)癥包括壓瘡、肢體攣縮、尿道感染以及骨質(zhì)疏松。 （6）其他：呼吸、循環(huán)等 （二）繼發(fā)性損傷 1.脊髓水腫,創(chuàng)傷性反應、缺氧、壓迫均可造脊 髓組織水腫，傷后36天最明顯，持續(xù)15天 2.脊髓受壓,移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織，及時解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復 3.椎管內(nèi)出血,血腫可壓迫(yp)脊髓4.繼發(fā)性損傷(snshng)病理生理脊髓微循環(huán)障礙學說，自由基與脂質(zhì)過氧化學說，離子內(nèi)環(huán)境(hunjng)失衡以及神經(jīng)毒性學說。有研究發(fā)現(xiàn)，線粒體的破壞，溶酶體的釋放、有毒自由基

6、的產(chǎn)生與脊髓損傷后功能的喪失有關(guān)。也有人認為傷后去甲腎上腺素的增加，暫時抑制白質(zhì)功能，引起血管痙攣，造成脊髓自行破壞和永久性的功能喪失 四、脊髓損傷臨床分類 （一）脊髓震蕩 最輕的脊髓損傷，脊髓受到強烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學上無病變，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分或數(shù)小時內(nèi)可以完全恢復 （二）脊髓損傷1.不完全性脊髓損傷：預后相對較好 （1）前脊髓綜合癥：受傷平面以下運動功能喪失，但位置覺和觸覺存在； （2）后脊髓綜合癥：運動存在，感覺異常，行走不穩(wěn)； （3）中央脊髓綜合癥：常有頸椎過伸型損傷造成；運動感覺上肢重于下肢，近端重于遠端；

7、（4）脊髓半切綜合癥：傷側(cè)運動和本體感覺消失，對側(cè)痛覺和溫覺消失。2.完全性脊髓損傷 預后差，損傷平面以下感覺、運動完全消失，不出現(xiàn)球海綿體反射。見于胸12椎以上的骨折， Holdsworth等認為完全性截癱48小時而無絲毫恢復者，其功能將永久喪失。（三）脊髓斷裂 （四）脊髓受壓 移位的椎體、骨片、破碎(p su)的椎 間盤均可壓迫脊髓組織，及時解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復。 （五）馬尾(m wi)損傷主要表現(xiàn)為會陰部感覺，運動(yndng) 及相應器官功能障礙；預后好。五、臨床表現(xiàn)頸髄損傷主要表現(xiàn)是四肢，而胸髄損傷主要是截癱，早期為弛緩性癱瘓，23周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理

8、反射和一些淺反射。而腰髄及脊髓圓椎損傷，會陰部，會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。而馬尾綜合癥則會表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。 Frankel神經(jīng)功能分級是怎樣的？六、Frankel神經(jīng)功能分級A級完全性癱瘓 B級僅有感覺，感覺保留程度不一，無自主運動C級無功能的運動。部分肌力13級，肢體不能完成功能活動D級存在有用的運動功能。主要肌力35級，能行走，但殘留一定神經(jīng)功能障礙如行走不穩(wěn) E級運動和感覺完全正常七、處理原則 1.盡早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復的首要問題，對椎體骨折或骨折脫位，盡早行閉合復位或手術(shù)復位；2.穩(wěn)定(wndng)脊柱：對不穩(wěn)定性骨折復位和減壓后行固定術(shù)，避免再移位；3.

9、加強功能(gngnng)鍛煉； 4.防止(fngzh)發(fā)生并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。下列關(guān)于甲強龍的時限，以下說法正確的是（ ）窗體頂端A.在傷后6h以內(nèi)應用 B.在傷后7h以內(nèi)應用 C.在傷后8h以內(nèi)應用 D.在傷后9h以內(nèi)應用 窗體底端A.在傷后6h以內(nèi)應用B.在傷后7h以內(nèi)應用C.在傷后8h以內(nèi)應用D.在傷后9h以內(nèi)應用正確答案：C解析：實驗和臨床觀察證實MP在傷后8h以內(nèi)應用，超過8h應用無效。八、脊髓損傷的藥物治療（一）激素 穩(wěn)定細胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強龍的應用；地塞米松，20mg靜滴，應用18天，甲強龍是

10、當前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物，藥理作用MP是一種半合成糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用是氫化可的松的5倍；MP有更長的作用時間，其血漿半衰期為2.5h，而前者為1.5h；生物半衰期氫化可的松為812h，甲強龍為1236h，在體內(nèi)經(jīng)過肝臟脂酶代謝成為游離類固醇，才可能通過血-腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護作用。 1.甲強龍神經(jīng)保護作用及機制 （1）抑制脂質(zhì)水解；抑制脂質(zhì)過氧化；（2）維持神經(jīng)組織血供，防止損傷擴散到鄰近細胞； (3)維持需氧的能量代謝；(4)降低毛細血管通透性，減輕水腫； （5）抑制細胞內(nèi)Ca離子的積蓄； （6）減少(jinsho)神經(jīng)絲退化； （7）增強(zngqing)神經(jīng)的興奮性和突

11、觸的傳遞。 2.甲強龍的應用方法(fngf)和時限（1）脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應用大劑量MP，具有明顯的保護損傷后神經(jīng)細胞和其它細胞膜作用，早期應用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進展，早期應用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用；（2）時限：實驗和臨床觀察證實MP在傷后8h以內(nèi)應用，超過8h應用無效；(3) 具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。 3.甲強龍的臨床應用效果 1990年美國進行第二次國家急性脊髓損傷研究（NASCIS2），共計487例，發(fā)布10個醫(yī)療中心，其中M

12、P組162例，納酪酮組154例，安慰劑組171例，6個月后檢查脊髓功能恢復情況為：在MP組全癱運動功能恢復10.5個指數(shù)，納酪酮組7.5，安慰劑組4.2，在不全癱組分別為24.3，14.5和12.9，MP組與其他兩組差異顯著。1997年為了研究觀察更早治療的效果，NASCIS發(fā)表了第三期研究結(jié)果，治療分三組：分為24h組、48h組、48hTM組；3h以內(nèi)接受治療者用藥24h，38h用藥48h，結(jié)果顯示48hMP效果最好；因此建議初次用藥相同，3h以內(nèi)接受治療者用藥23h，38h間治療者連續(xù)用藥47h。4.甲強龍與手術(shù)減壓 （1）MP雖然能保護細胞膜，抑制脂質(zhì)過氧化等，但是對脊髓水腫的作用較差；

13、 （2）孫天勝，胥少丁對頸椎無骨折脫位脊髓損傷作了研究，結(jié)果顯示應用MP加早期減壓手術(shù)，效果最好；(3)必要的脊髓硬膜切開脊髓減壓術(shù) ； 5.甲強龍的臨床并發(fā)癥(1)大劑量應用MP并沒有明顯增加泌尿系感染(gnrn)及其它感染和敗血癥、肺不張、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)病率； (2)加拿大Wang1998觀察(gunch)59例使用(shyng)MP的SCI患者股骨頭壞死發(fā)病率5。（二）滲透性利尿劑 減輕脊髓水腫；20甘露醇，每次250ml（12g/kg）,1530分鐘靜滴，46小時一次，應用710天。 （三）增進脊髓血流量的藥物 尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；714天后改口服60mg/4h。納

14、酪酮，10mg/kg，2小時一次 （四）神經(jīng)生長因子(NGF) 是神經(jīng)營養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應用（10002000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。 （五）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GML）體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細胞膜結(jié)合后能明顯增強神經(jīng)生長因子功能，促進神經(jīng)再生。初步實驗研究顯示，在急性期應用有助于脊髓功能恢復，特別是對白質(zhì)中長束傳導功能的恢復有促進作用。臨床研究顯示后期應用仍有助于脊髓功能損傷的恢復。用法：8mg/kg,連續(xù)1830天。 脊髓損傷還有什么其他治療？九、其它治療1.低溫治療：

15、低溫可降低氧耗和組織代謝，同時可減輕水腫和炎癥反應，局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復方面有效率為87左右；但Albin研究顯示傷后8小時再施以低溫無效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對脊髓損傷完全截癱的患者在傷后14小時實施冷療，54獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應癥是嚴重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4C生理鹽水灌注6小時或更久；2.高壓氧治療(zhlio)：2個大氣壓，2小時/每日2次，傷后用三天。十、脊柱脊髓損傷(snshng)治療進展1. 手術(shù)時間(shjin)：68小時是治療的黃金時間； 2. 內(nèi)固定器材的改進：能達到最佳復位，有效解除脊髓神經(jīng)壓迫，為脊髓神經(jīng)恢復創(chuàng)造外

16、部條件；3.干細胞移植：未來有希望的方向。 十一(ShY)、預后脊髓損傷的預后包括不全癱病例(bngl)，及時手術(shù)解除壓迫，預后相對好，對全癱病例，預后相對比較差；而腰2椎以下脊柱骨折伴神經(jīng)損傷，預后較好；胸12脊椎以上的骨折伴脊髓損傷多為全癱，預后較差。 十二、SCI修復(xif)的基本原則 沒有絕對的完全性SCI，嚴重而完全橫貫的SCI非常少見；只需要不到10的軸突就可以達到顯著的功能恢復。應盡可能促進SCI的恢復并促進最大程度的恢復：慢性SCI在許多年以后脊髓功能仍能持續(xù)恢復；但現(xiàn)在患者中可以自發(fā)的神經(jīng)再生。促進幸存的軸突的髓鞘再生：藥物和神經(jīng)細胞移植，康復治療非常重要。 脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于各種不同的致病因素（交通、工傷事故及運動意外中常見的損傷，多發(fā)生于車禍，跌倒和墜下，運動創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷）引起脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙。涉及兩下肢部分或全部軀干的損傷稱為截癱(paraplegia)，四肢軀干部分或全部均受累者稱為四肢癱(quadrip