血液凈化技術(shù)與護(hù)理-PPT課件

1、血液凈化技術(shù)與護(hù)理長沙市中心醫(yī)院血液凈化中心吳傳芳內(nèi)容提要定義與概述1適應(yīng)證與禁忌證2血液透析抗凝技術(shù)45血液透析血管通路3血液凈化的相關(guān)護(hù)理一、定義與概述血液凈化的定義 血液凈化是在血液透析的基礎(chǔ)上，與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)工程緊密結(jié)合而發(fā)展起來的新技術(shù)。廣義的血液凈化全面涵蓋了現(xiàn)有的各種凈化技術(shù)，包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代治療、人工肝和腹膜透析等。 腎臟的生理功能1.尿液的生成2.廢物的排泄 3.調(diào)節(jié)酸堿平衡 4.腎臟的內(nèi)分泌功能 腎功能受損后可能會出現(xiàn)說話時(shí)有異味、皮膚瘙癢、水腫精神倦怠、嗜睡、腳步不穩(wěn)、顫抖、痙攣；惡心、嘔吐、食欲不振高血壓

2、、心慌心悸、骨頭酸痛尿毒癥腎臟替代療法其中最常用的為血液透析療法腹膜透析腎臟移植血液透析什么是血液透析（hemodialysis，HD） 就是將患者的血液和透析液同時(shí)以相反的方向引入到透析器內(nèi)，利用透析器的滲透、彌散和超濾功能，達(dá)到清除患者體內(nèi)代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡的目的。其他常用血液凈化技術(shù)簡介連續(xù)性血液凈化（CBP）：是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：是指采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能。 近年來，隨著CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，成為各種危重病救治中

3、的重要支持方法。血液濾過（HF）:是模擬正常人腎小球的濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。血液透析濾過（HDF）：在血液濾過對流清除中分子物質(zhì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合血液透析彌散清除小分子物質(zhì)特點(diǎn)的一種新技術(shù)。血液灌流（HP）：是將患者的血液引出體外并 經(jīng)過灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法。在臨床上廣泛用于藥物和化學(xué)毒物的解毒，尿毒癥、肝性腦病及某些自身免疫系統(tǒng)疾病的治療。血漿置換（PE）：將患者含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿分離出去，同時(shí)用正常人的血漿或其他替代液與自身血細(xì)胞混合后重新輸回到體內(nèi)，以達(dá)

4、到清除致病介質(zhì)、補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等成分的治療目的。大量實(shí)踐證明血漿置換用于治療重型肝炎肝衰竭的療效肯定。免疫吸附：指將患者血液引出體外，建立體外循環(huán)并抗凝，經(jīng)血漿分離器分離出血漿，將血漿引入免疫吸附器與免疫吸附劑接觸，以選擇性吸附的方式清除致病物質(zhì)，然后將凈化的血漿回輸患者體內(nèi)，達(dá)到目的。人工肝（MARS）：指應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟的解毒過程，通過MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過程）選擇性的有效清除體內(nèi)代謝毒素（蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素），糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。腹膜透析：是利用腹膜的半透膜生物特性，通過透析導(dǎo)管向腹腔中注入透析液，借助腹腔中的透析液和腹膜毛細(xì)

5、血管內(nèi)血液之間的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度進(jìn)行水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與交換的過程，其目的是清除機(jī)體的代謝廢物和多余的水分，同時(shí)補(bǔ)充一些必要的物質(zhì)。二、血液透析 適應(yīng)癥與禁忌癥1、急性腎功能衰竭透析指征：（1）無尿2天或少尿4天，伴高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。（2）血鉀6.5mmol/L。（3）二氧化碳結(jié)合力15mmol/L；血PH 7.25。（4）有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。（5）非高分解代謝性：血肌酐442ummol/L，肌酐清除率每分鐘710ml/1.73m2;血尿素氮21.4mmol/L;二氧化碳結(jié)合力13mmol/L（6）高分解代謝性：每日血肌酐上升17ummol/L，血尿素氮上升14

6、.3mmol/L;血鉀上升 12mmol/L，血碳酸氫根下降 2mmol/L。（7）游離血紅蛋白 800mg/L血液透析適應(yīng)癥2、慢性腎功能衰竭的透析指征（1）經(jīng)非透析療法無法維持生存，需要透析替代失功的腎臟者。血肌酐707.2ummol/L或肌酐清除率每分鐘10ml/1.73m2;血尿素氮28.6mmol/L;嚴(yán)重的代謝性酸中毒;高鉀血癥;高度水腫或伴有肺水腫;水鈉潴留性高血壓;并發(fā)腎性貧血、腎性骨病、心包炎及中樞或周圍神經(jīng)病變者。（2）腎移植術(shù)前準(zhǔn)備，腎移植后急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致腎衰或慢性排斥反應(yīng)致移植腎失功，需透析維持。 3、藥物或毒物中毒時(shí)，經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致急性腎功能

7、衰竭時(shí)，應(yīng)開始透析治療。4、嚴(yán)重水潴留：如腎病綜合癥、慢性心功能不全、肝硬化以及腹水回輸?shù)取?、電解質(zhì)紊亂：如高血鉀、高血鎂、高血鈣、高血鈉或低血鈉、低血鈣等。6、其他：如肝昏迷、高膽紅素血癥、高尿酸血癥、牛皮癬等。血液透析禁忌癥血液透析無絕對禁忌癥，相對禁忌癥如下：1、嚴(yán)重感染者，如敗血癥。2、升壓藥不能糾正的嚴(yán)重休克。3、顯著的心胸?cái)U(kuò)大伴嚴(yán)重心功能不全者。4、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重貧血、腦血管意外、顱內(nèi)出血等。5、精神異常不合作者、老年高危者、不合作的嬰兒。6、惡性腫瘤晚期至極度惡病質(zhì)者。7、非容量依賴性高血壓，收縮壓200mmHg。三、血液透析血管通路簡介血管通路的分類分類：1、直接動靜脈穿

8、刺：動脈血管常選擇橈動脈、足背動脈、肱動脈。2、臨時(shí)性深靜脈置管：常選用的深靜脈有頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。3、永久性深靜脈置管：常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈。臨時(shí)性透析用雙腔導(dǎo)管永久性透析用雙腔導(dǎo)管4、動靜脈外瘺：將外瘺管分別插入動靜脈血管內(nèi)并在皮膚外建立循環(huán)。5、移植血管內(nèi)瘺：利用聚四氟乙烯（PTFE）移植血管材料制作內(nèi)瘺。動靜脈外瘺人工血管置入隧道中并吻合完成6、動靜脈內(nèi)瘺：指患者自體動靜脈血管在皮下吻合建立的血管通路。是維持性血液透析患者的生命線。常選擇非慣用側(cè)上肢（一般為左側(cè)）做內(nèi)瘺，盡量減少對患者生活和工作的影響。最理想和首選的部位是：前臂近腕部的橈動脈和頭靜脈吻合。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺術(shù)前標(biāo)畫血管

9、頭靜脈橈動脈吻合完畢動靜脈內(nèi)瘺穿刺原則1.動脈穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3cm以上，針尖向吻合口方向；靜脈穿刺點(diǎn)距離動脈穿刺點(diǎn)10cm以上，針尖向心方向穿刺。動靜脈避免穿刺同一血管上，以減少血液重復(fù)循環(huán)，提高透析質(zhì)量。2.新瘺穿刺：動脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離吻合口。3. 穿刺點(diǎn)要輪流更換，切忌 定點(diǎn)穿刺。動靜脈內(nèi)瘺注意事項(xiàng) 1、保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，透析當(dāng)日穿刺部位用無 菌敷料覆蓋4h以上，穿刺部位避免接觸水，以防感染。 2、每日檢查內(nèi)瘺是否通暢。 3、造瘺側(cè)手臂不能受壓、避免提重物，避免側(cè)臥于造瘺側(cè)，衣袖要寬松。 4、造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、采血等。 5、穿刺前評估：檢查瘺管有無感染，紅斑，皮疹硬

10、結(jié)，動脈瘤以及是否通暢，摸清所要穿刺的血管管壁的彈性，深淺及走向。 6、穿刺技術(shù)熟練，一針見血。發(fā)生穿刺處血腫怎么辦？ 立即壓迫止血，抬高患肢，冰袋冷敷，確認(rèn)無出血后：方法一：局部涂擦消腫止痛酊，外敷新鮮 土豆薄片，再用保鮮膜包裹，每日3次，連用13天。方法二：將天仙子用冷開水調(diào)勻外敷，再用保鮮膜包裹，連用13天。方法三：局部涂擦七葉皂甙鈉凝膠，每日34次。方法四：24h后熱敷。怎樣正確使用導(dǎo)管導(dǎo)管避免扭曲或用力牽拉。治療前檢查留置導(dǎo)管局部皮膚有無滲液、滲血、紅腫，導(dǎo)管是否固定，縫線有無脫落。每次透析前后嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，注意無菌操作，透析過程中接頭處用無菌敷料保護(hù)，每次透析更換肝素帽

11、。透析前抽盡管腔內(nèi)封管液及血凝塊，透析后根據(jù)導(dǎo)管所標(biāo)記容量進(jìn)行肝素鹽水封管。每次透析更換無菌敷料，透析后用無菌敷料保護(hù)導(dǎo)管并妥善固定。深靜脈留置導(dǎo)管注意事項(xiàng)血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管，一般不宜做抽血、輸液用。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，留置導(dǎo)管局部保持清潔干燥，避免潮濕與污染。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者盡量穿對襟上衣，以免脫衣服時(shí)將導(dǎo)管拔出。 股靜脈置管者盡量避免屈髖90，不宜過多活動或過多坐位，以防導(dǎo)管滑脫或打折。一旦導(dǎo)管滑脫或自行拔出，立即局部壓迫止血，報(bào)告醫(yī)生。四、血液透析抗凝技術(shù)簡介血液透析抗凝的意義血液透析時(shí)，必須應(yīng)用抗凝方法以防止血液在體外循環(huán)時(shí)發(fā)生凝固?？鼓茄和肝鲰樌M(jìn)行的必要保證。

12、進(jìn)行血液透析時(shí)應(yīng)對患者的凝血功能、有無出血傾向等作出全面的評估，然后選擇合適的抗凝方法。既保證抗凝充分，又避免了出血或者原有的出血加重，保證透析質(zhì)量和患者的安全。常用的抗凝方法 1普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 無肝素透析4. 其他抗凝方法 （枸櫞酸鈉、阿加曲班等） 五、血液凈化相關(guān)護(hù)理 （一）CRRT的相關(guān)護(hù)理（二）血液透析的護(hù)理（一）CRRT的相關(guān)護(hù)理1、生命體征和病情的監(jiān)護(hù)。2、出血的干預(yù)和監(jiān)測。3、預(yù)防感染。4、壓瘡的護(hù)理。5、心理護(hù)理。CRRT操作注意事項(xiàng)1、保證通暢的血管通路。2、正確的肝素預(yù)沖技術(shù)。3、正確熟練的操作。4、合適的靜脈壺（空氣捕獲器）血液平面。5、及早發(fā)現(xiàn)

13、濾器凝血征兆。（二）血液透析的護(hù)理 1、血液透析前的護(hù)理。 （1）工作人員準(zhǔn)備。 （2）物品、藥品準(zhǔn)備。 （3）機(jī)器準(zhǔn)備。 （4）患者準(zhǔn)備。 （5）體外循環(huán)建立。 （6）透析各項(xiàng)治療數(shù)據(jù)正確 設(shè)置，查對。 2、血液透析中的監(jiān)測與護(hù)理。 （1）患者病情的監(jiān)測：生命體征和緊 急并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。 （2）患者動靜脈穿刺處和深靜脈置管處的監(jiān)護(hù)。 （3）體外循環(huán)血路的監(jiān)護(hù)。 （4）透析液路的監(jiān)護(hù)。 3、血液透析后的護(hù)理。 （1）患者病情和生命體征、體重的監(jiān)測記錄。 （2）透析效果的評價(jià)。 （3）穿刺部位的護(hù)理： 內(nèi)瘺穿刺處：拔針后用無菌紗布球壓迫穿刺部位23min，再用彈力繃帶或膠布加壓包扎1020mi后，檢查動靜脈穿刺部位無出血或滲血后松開包扎帶。 直接動靜脈穿刺處：拔針后先用手壓迫穿刺部位1520min，觀察無出血或只有極少量滲血時(shí)再加壓包扎，繼續(xù)觀察1520min再離開凈化室。穿刺部位繼續(xù)壓迫46h左右，無出血松開包扎帶。包扎期間注意密切觀察穿刺肢體血液循環(huán)，根據(jù)情況12h松解繃帶一次。 （4）深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理。 （5）用物處理、機(jī)器消毒等。 4、健康指導(dǎo)（1）飲食原則：高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高鈣低磷、 低鹽、低脂、