內(nèi)科學(xué)--冠狀動脈粥樣硬化心臟病課件

1、冠狀動脈粥樣硬化心臟病正常冠脈供血區(qū)域動脈硬化正常動脈鈣化纖維化粥樣硬化CHD易患因素 年齡、性別：40歲以上中、老年人 男性多見，男：女=2：1 血脂：TC，TG，LDL，VLDL增高， HDLAPOA，APOB 高血壓：高血壓與本病密切相關(guān)，高血壓組較正 常血液組，CHD患病率高3-4倍 CHD易患因素吸煙：吸咽CHD發(fā)病率的病死率高2-6倍糖尿病和糖耐量異常：較無DM發(fā)病率高 出2倍。超重和肥胖者職業(yè)：腦力工作遺傳 CHD 分型急性冠脈綜合征（ACS）：不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高性心肌梗塞 ST段抬高性心肌梗塞 冠心病猝死 慢性冠脈?。–AD）：穩(wěn)定性心絞痛 冠脈正常的心絞痛 無癥狀性

2、心肌缺血 缺血性心力衰竭 心 絞 痛 心絞痛（angina pectoris） 分為: 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛 （stable angina pectoris）定義 在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。發(fā) 病 機 制機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑 冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率 氧供給氧消耗氧供給氧消耗氧供給氧消耗血氧供需平衡血氧供需失衡（運動狀態(tài)）血氧供需低水平平衡（靜息狀態(tài)）正常心電圖正常

3、心電圖（心絞痛間歇期）心肌缺血心電圖（心絞痛發(fā)作）正常冠脈 血流正常冠脈狹窄 血流減少冠脈狹窄 血流減少 疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦產(chǎn)生疼痛臨床表現(xiàn) 癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū),常 放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。性質(zhì)：胸痛常為壓迫感、壓榨感、緊縮性， 偶伴恐懼、瀕死感。 誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、 寒 冷、吸煙、心動過速 、休克等。 持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重,3-5分鐘內(nèi)逐 漸消失，一般不少于1分鐘,很少超 過15分鐘。緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘 內(nèi)

4、緩解。體征:間歇期：一般無異常體征。發(fā)作期：心率增快、血壓升高、皮膚冷或出汗、 表情焦慮。 輔助檢查心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血,診斷心絞痛最常用的方法心肌缺血-相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水 平型下移,發(fā)作間歇期恢復(fù)正常。 間歇期心電圖:多無異常發(fā)作期心電圖: ST段壓低0. 1mV 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mVST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 (變異型心絞痛)V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高心電圖負(fù)荷試驗： 運動負(fù)荷實驗：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低0.1mV持續(xù)2分鐘為運動實驗陽性。 運動

5、心電圖運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上動態(tài)心電圖: 連續(xù)紀(jì)錄24小時心電圖,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。輔助檢查冠狀動脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)” 狹窄管腔直徑50%無明顯狹窄 50%-75%輕度狹窄 76%-89%中度狹窄 90%-99%重度狹窄 100%完全阻塞冠狀動脈造影 右冠脈管腔直徑縮小90% 輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌 注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運動異常診 斷CCS分四級級級級級鑒別診斷1、急性冠脈綜合征2、其他疾病引起心絞痛3、肋間神經(jīng)痛

6、、肋軟骨炎4、心臟神經(jīng)癥5、不典型疼痛治 療治 療 根據(jù)心絞痛發(fā)作期或緩解期及發(fā)作頻度、心絞痛類型可選擇以下治療方式： 發(fā)作期治療 1、休息 2、藥物 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg 舌下含化。 消心痛 10mg 舌下含化。 緩解期治療 1、避免誘因，減少發(fā)作2、藥物 硝酸酯制劑 長效消心痛 20mg bid 單硝酸異山梨醇酯20mg bid 腎上腺素能受體阻滯劑（ 阻滯劑） 美托洛爾 12.5mg25mg bid 比索洛爾 5mg bid 鈣通道阻滯劑 維拉帕米 40mg tid 地爾硫卓 30mg tid 曲美他嗪 20mg tid 預(yù)防心肌梗塞，改善預(yù)后1、阿司匹林2、氯比格雷3、 受

7、體阻滯劑4、他丁類5、ACEI、ARB介入治療 （經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)PTC）外科手術(shù)治療 （冠狀動脈旁 路移植術(shù)CABG）急性ST段抬高型心肌梗塞 定義： 心肌梗塞是冠狀動脈閉塞，血供急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。 原因： 冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀血管持續(xù)、完全閉塞。發(fā)病機制 STEMI病因1、冠狀動脈硬化、冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣、冠狀動脈口阻塞；2、絕大多數(shù)由不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，出血和血管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞。冠狀動脈病變病變動脈可分：四支 左冠狀動脈主干閉塞(LMT) 左冠狀動脈前降支（LAD） 左

8、冠狀動脈回旋支(LCX) 右冠狀動脈閉塞(RCA)左冠狀動脈主干閉塞左心室廣泛梗塞右冠狀動脈閉塞 左心室隔面、后間隔和右心室梗塞，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動脈前降支閉塞左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗塞。心肌病變：心肌梗塞的病理過程閉塞2030分鐘，少數(shù)心肌壞死，1-2小時絕大部分心肌呈凝固性壞死，炎癥細(xì)胞浸潤，肌溶解。陳舊性心肌梗塞 1-2周壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化，6-8周形成瘢痕愈合臨 床 表 現(xiàn)（一）先兆：發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀。臨 床 表 現(xiàn)一、疼痛:程度重，持續(xù)時間較長，休息、硝酸甘油不能緩解。伴煩躁不安、大汗

9、、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人不痛無痛性AMI 不典型疼痛可無誘因臨床表現(xiàn)二、全身癥狀（由壞死物質(zhì)吸收所致）：發(fā)熱（38左右）、心動過速、WBC增高和血沉增快，一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，持續(xù)約一周。三、胃腸道癥狀：頻繁惡心、嘔吐和上腹脹，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低灌注不足等有關(guān)。 臨 床 表 現(xiàn)四、心律失常：見于75一95的病人，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見。室性過早搏動，頻發(fā)室早，成對出現(xiàn)，短陣室速或 R on T，常為心室顫動先兆。廣泛前壁心肌梗塞：易發(fā)生室性心律失常下壁心肌梗塞：易發(fā)生 A-V B 。 五、心力衰竭以左心室衰竭為主收縮功能降低或不協(xié)調(diào)所致AMI

10、心力衰竭（泵衰竭） 六、 心源性休克低血壓和休克： 疼痛緩解后，收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少，反應(yīng)遲鈍，甚至昏厥，約20，主要是心源性休克。心源性休克：為心肌廣泛壞死（40%以上），心排血量急劇下降。AMI-體征（一）、心臟體征1、心界正?；蜉p度增大2、S1減弱：約50%，隨病情恢復(fù)而增強，心尖區(qū)SM:提示心瓣乳頭肌功能不全3、舒張期奔馬律-提示心肌收縮功能減退 第四心音（房性奔馬律） 第三心音（室性奔馬律）4、心包摩擦音：起病2-3天出現(xiàn)。（二）血壓：除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低（三）其他：心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)體

11、征 AMI ECG動態(tài)變化超急性期：數(shù)小時內(nèi): 無異常Q或異常高大T波急性期：ST段明顯抬高，與T波連接為單相曲線 1-2天：病理性Q波，R波減低 3-4天穩(wěn)定不變，70一80永久存在亞急性期：數(shù)日-兩周，ST段逐漸回到基線水平 T波平坦或倒置慢性期：數(shù)周、數(shù)月，T波兩肢對稱，波谷尖銳 T波可永久存在 可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)AMI ECG演變及分期急性前間隔心肌梗塞AMI 定位診斷異常Q波、ST段抬高、T波改變廣泛前壁：V1-V5導(dǎo)聯(lián)前間隔：V1-V3導(dǎo)聯(lián)下壁：II、III、a VF導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁：I、aVL 、V8導(dǎo)聯(lián)心尖部：V5、V6導(dǎo)聯(lián)右室壁：V3RV4RST段抬高0.1mV正后壁：V7、

12、V8導(dǎo)聯(lián)AMI-心肌酶譜肌紅蛋白： 2h增高，12h達(dá)高峰，24-48h恢復(fù)肌鈣蛋白I或T：3-4h升高，I11-24h高峰，7-10d正常；T 24-48h高峰，10-14d正常；敏感性和特異性很高，對AMI診斷非常有價值。AMI-心肌酶譜 CK-MB ：4h增高，16-24h達(dá)高峰，34d恢復(fù)特異性很高，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗塞的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療的是否成功。心肌壞死物定量。AMI 診斷 AMI診斷三方面 1、典型的臨床表現(xiàn)。 2、心電圖動態(tài)變化。 3、心肌酶譜變化。其中兩項符合即可診斷AMI 鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層 AMI

13、 并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞：左心室附壁血栓脫落則引起全身栓塞心室膨脹瘤心肌梗塞后綜合征 心肌梗塞后綜合征梗塞后數(shù)周數(shù)月表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎、或肺炎 有發(fā)熱、胸痛等可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)急性心肌梗死治療 早期診斷的重要性：早期診斷、及時治療可提高患者的存活率，改善左室收縮功能診斷程序：盡快完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)+V7-9+V3RV5R)到院30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)介入治療AMI住院治療 一、一 般治療監(jiān)測：心電、血壓、血氧飽和度臥床休息：吸O2：糾正中度缺O(jiān)2 鼻導(dǎo)管面罩加壓氣管插管護理 建立靜脈通道AMI住院治療（二）、鎮(zhèn)痛：嗎啡5mg肌注，每5分鐘可重復(fù)

14、一次，總量不宜超過15mg。硝酸酯類 受體拮抗劑 指征： 美托洛爾、比索洛爾（三）、抗血小板治療 阿斯匹林：立即口服水溶性或嚼服腸溶阿斯匹林300mg，后100mg一日一次。（四）、抗凝治療 肝素（五）、AMI再灌注治療目的：挽救心肌，阻止心肌重塑1、溶栓 與抗凝 適應(yīng)癥： （1）、2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高(胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mv），或伴左束支阻滯，75歲 ，發(fā)病12小時、最好6h； （2）、 ST抬高MI患者大于75歲，權(quán)衡考慮； （3）、STEMI發(fā)病12-24小時，進行性胸痛，仍可考慮。 溶栓藥物：尿激酶150-200萬單位 2、急診PTCA與冠內(nèi)支架術(shù)(Stent)適應(yīng)癥：（1

15、）：所有癥狀發(fā)作12小時以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（2):即使癥狀發(fā)作12小時以上，仍然有進行性缺血，或仍然有胸痛和ECG變化。3、急診冠狀動脈搭橋(CABG)（六)左心功能不全血流動力學(xué)監(jiān)測 指標(biāo)：PCWP、CO、CI和動脈血壓急性左心衰：適量利尿劑 靜滴硝酸甘油，直到收縮壓下降1015%， 但不低于90mmHg。盡早使用ACEI： 小劑量開始，逐漸加量，以短效為宜。肺水腫合并高血壓： 注射硝普鈉AMI 急性左心衰的治療 洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)不主張用 因有增加心律失常的危險 在合并快速房顫，或心功能不全時， 可用西地蘭，地戈辛心率宜維持在 90-110次/分。（七）抗心律失常治療室上性快速心律失常的治療：房早：不處理，早搏