CRRT抗凝治療及護(hù)理-PPT課件

1、CRRT抗凝治療及護(hù)理Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝Mclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素Henny1983年首次報道急性血透中使用低分子量肝素抗凝1961 年Morita 首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法血液凈化抗凝治療的歷史血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀 1、雖然都在使用抗凝劑，沒有規(guī)范化進(jìn)行凝血狀態(tài)評估。 2、各類病種患者間抗凝劑用量卻沒有明顯差別。 3、有出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無顯著差異。 4、目前我國臨床上血液凈化的抗凝尚處于經(jīng)驗性階段，沒有個體化的監(jiān)測。 中華醫(yī)學(xué)雜志2009年第9期調(diào)查結(jié)果:解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人對7個血液凈化心中的

2、842例患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析 CRRT抗凝注：抗凝作用僅局限在體外循環(huán)的濾器和血路內(nèi)，并應(yīng)避免出血。為什么CRRT需要抗凝？原因一：體外循環(huán)的建立、血液與濾器及管路表面接觸，血液易發(fā)生凝集。原因二： CRRT過程中，由于輸血、補充脂肪乳劑、脫水以及各種原因引起的高凝狀態(tài)，都會引起濾器或靜脈壺部分或完全阻塞提高生物相容性，保證CRRT有效進(jìn)行。 維持體外循環(huán)的通暢。維持濾器的有效濾過功能。預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓或血管栓塞性疾病。減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補體和細(xì)胞因子激活，減輕炎癥反應(yīng)。CRRT抗凝目的CRRT抗凝流程凝血狀態(tài)的評估（一）評估患者出血性疾病發(fā)生的危險有

3、無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往有消化性潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)（二）評估患者血栓栓塞性疾病發(fā)生的危險DM、SLE、Systemic Vasculitis等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往有靜脈血栓、動脈血栓、腦血栓、心肌梗死等血栓栓塞性疾病長期臥床先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿致抗凝血酶從尿中丟失過多合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染理想的抗凝劑？抗凝藥物的選擇抗凝藥物普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝2011年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 2012年英國ICU腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及

4、推薦意見普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸鈉抗凝抗凝藥物一、普通肝素抗凝適用性患者臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；血漿抗凝血酶活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正?；蛏呋颊叻?法12500U加入預(yù)充液中 浸泡1小時前稀釋: 首劑量：1520mg 維持量：510mg/h后稀釋: 首劑量：2030mg 維持量：815mg/h 治療結(jié)束前3060 min停藥1mg=125U英國ICU腎臟替代治療 UFH的建議用法：根據(jù)臨床情況選擇2000-2500 IU負(fù)荷劑量出血風(fēng)險增加的患者可不使用負(fù)荷量輸注 5-10 IU/kg/h

5、治療開始后6h測定APTT，此后定期復(fù)查直至指標(biāo)穩(wěn)定目標(biāo)使APTT達(dá)到正常值的1-1.4倍【推薦意見E級】1、出血：如腦出血、消化道出血等。2、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：肝素治療1周內(nèi)，PLT計數(shù)較治療前減少50%PLT計數(shù)150109/L且較治療前減少30%HIT抗體陽性3、過敏反應(yīng):發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘；心前區(qū)緊迫感等。并 發(fā) 癥二、低分子肝素抗凝及護(hù)理 適 應(yīng) 癥：無活動性出血性疾病脂代謝和骨代謝的異常程度較重血漿AT-活性在50 %以上長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險PLT正常，APTT、PT、INR輕度延長具有潛在出血風(fēng)險低分子肝素抗凝及護(hù)理方法：首劑量：

6、6080IU/Kg 維持量：3040IU/Kg（46h） 監(jiān)測： 抗fXa活性：5001000U/L 達(dá)到有效抗凝 出血傾向：200400U/L三、枸櫞酸鈉抗凝局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA)由于體外抗凝效果確切，且無體內(nèi)抗凝作用，能有效防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為高危出血傾向患者血液凈化最理想的抗凝技術(shù)蘇白海，秦偉，付平等預(yù)沖式枸椽酸鈉抗凝技術(shù)在連續(xù)性血液凈化高危出血患者中的應(yīng)用J西部醫(yī)學(xué)，2008，20(2)：267270高出血風(fēng)險患者CRRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。推薦意見A級2011年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會

7、ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 枸櫞酸鈉抗凝原理Ca枸櫞酸根可螯合鈣離子，影響凝血過程無鈣置換液也可使透析器中鈣離子濃度稀釋，從而可能延長凝血時間枸櫞酸A液濾 器超濾液動脈端靜脈端Calcium infusionCitrate anticoagulation system for CRRTCVVH枸櫞酸抗凝方法適用性患者臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者局部枸櫞酸鈉抗凝選擇阿加曲班作為抗凝藥物實施和監(jiān)測4% 枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35 mmol/L。在靜脈端給予0.056

8、mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT 管路動脈端（濾器前）游離鈣離子濃度1.01.2mmol/L。枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/L并發(fā)癥：并發(fā)癥高鈉血癥高鈣血癥代謝性堿中毒低鈣血癥 優(yōu)點局部抗凝，出血并發(fā)癥小枸櫞酸為體內(nèi)生理性物質(zhì)，生物相容性好降低局部離子鈣水平，還可抑制補體激活無肝素相關(guān)的血小板、白細(xì)胞減低 缺點肝功能不全禁用肺功能不全慎用住院費

9、用增加管路護(hù)理復(fù)雜，勞動量增加電解質(zhì)監(jiān)測頻繁(測血電解質(zhì)及血氣分析，開始時/4h，穩(wěn)定后（6-12h)枸櫞酸抗凝的優(yōu)劣監(jiān)測血液凈化治療的指標(biāo)循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路壓力測定透析器凝血程度凝血試驗檢測凝血狀態(tài)血液呈深暗色透析器出現(xiàn)黑色線條滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫透析器動脈端出現(xiàn)血塊循環(huán)血路眼觀檢查泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血 循環(huán)血路壓力測定分級凝血表現(xiàn)0級無凝血或數(shù)條纖維凝血級部分凝血或成束纖維凝血級嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血級透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透

10、析器透析器凝血程度治療前從管路動脈端或患者外周靜脈采血檢測指標(biāo)同前治療過程中分別從管路動脈端和靜脈端采血管路動脈端采樣評估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)檢測PT、INR、APTT治療后從管路動脈端采血檢測PT、INR、APTT、血小板計數(shù)、D-dimer檢測凝血狀態(tài)關(guān)于CRRT抗凝劑的實際研究文獻(xiàn)160例患者無1例退出研究，期間共行696次凈化治療。其中低分子肝素鈣組350例次，普通肝素組346例次。佘德宇 當(dāng)代醫(yī)學(xué)2011年10月第17卷第28期總第255期(Contemporary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.

11、255)兩組患者APTT變化比較 兩組患者治療前后以及動靜脈端APTT變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）兩組患者穿刺點平均壓迫時間和出血情況比較 低分子肝素鈣組患者平均壓迫時間明顯少于普通肝素組，出血例次少于普通肝素組，比較均有顯著性差異（P0.05）文獻(xiàn)2陳春艷 ，胡崗等人湖北理工學(xué)院學(xué)報2013年4月第29卷第2期題目：不同抗凝技術(shù)對CRRT濾器使用時間的觀察將94例急性腎損傷危重患者按照不同的抗凝方案分為枸櫞酸鈉組和低分子肝素組。2種抗凝技術(shù)中，低分子肝素組對體內(nèi)活化部分凝血活酶時間(Am )和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)有明顯影響(P005)，而枸櫞酸納組對體內(nèi)凝血沒有影響枸櫞酸納組的單次

12、濾器及管路治療時間顯著長于低分子肝素組(P005) 枸櫞酸納組患者出血事件明顯少于低分子肝素組(P005)文獻(xiàn)3目前CBP中最常用的抗凝劑是肝素，但肝素用于全身抗凝時易產(chǎn)生或加重出血、過敏性休克、血小板減少等副反應(yīng)n-。近年的研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鈉可與鈣離子結(jié)合，起到局部抗凝的效果，而且枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)后即進(jìn)入三羧酸循環(huán)而被代謝，不會產(chǎn)生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治療的一種非常理想的方法，尤其適用于有出血傾向的患者，。我們收集了采用枸櫞酸鈉與肝素抗凝的隨機對照試驗(RCT)進(jìn)行Meta分析，比較兩者對CBP患者的感染率、出血率和病死率的影響，為枸櫞酸鈉的臨床應(yīng)用提供循醫(yī)學(xué)依據(jù)。Macrae J

13、m，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1Citrate 4versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一種很有前景的血液凈化抗凝方法，但需要不斷調(diào)整透析器輸出端鈣的輸注速度，臨床應(yīng)用過于煩雜。Ridel等人6 提出將Duocart生物濾過法用于RCA，即在血液凈化過程中應(yīng)用無鈣無鎂透析液，含鈣溶液的輸注速度由透析傳送系統(tǒng)根據(jù)在線測得的離

14、子透析度自動調(diào)節(jié)。該方法安全、有效、無需監(jiān)測抗凝程度和離子鈣水平，有望應(yīng)用于有高危出血風(fēng)險的患者。Bihorac等人7 認(rèn)為用3Lh的枸櫞酸置換液進(jìn)行CVVH對于有高危出血風(fēng)險的患者是一種安全、有效、簡便的方法，能較好地清除毒素、維持液體平衡。Weijmer等人8 進(jìn)行的多中心隨機對照研究表明，用30的枸櫞酸鈉給血液透析患者封管可以減少提前拔管和導(dǎo)管相關(guān)感染，從而顯著降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。6 Ridel c，Mercadal L，Bene B，et a1 Regional ci trateanticoagulation during hemodialysis：a simplified p

15、rocedureusing Duocart biofiltrationJBlood Purif，2005，23(6)：4734807 Bihorac A，Ross EAContinuous venovenous hemofiltration with citratebased replacement fluid： efficacy， safety，and impact on nutritionTAm T Kidney Dis。2005，46(5)：908 9188 Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1Randomized clini

16、cal trial comparison of trisodium citrate30and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patientsJJ Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777全身肝素抗凝法最常見的并發(fā)癥是出血，由于其全身抗凝作用，致高危出血患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10%30%，嚴(yán)重者甚至威脅生命，因此高危出血患者不能使用全身肝素抗凝；低分子肝素抗凝也不能完全避免對系統(tǒng)凝血功能的影響，仍有加重出血的危險；無肝素法護(hù)理工作量大，且抗凝效果差，使用鹽水沖洗還會增加容量負(fù)荷，血流動

17、力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者難以耐受60。局部枸櫞酸抗凝法，其抗凝效果僅局限于體外循環(huán)，對體內(nèi)凝血過程無明顯影響，能有效防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為高危出血傾向患者血液凈化最理想的抗凝技術(shù)61。60Betjes MG, van Oosterom D, van AgterenM, etal. Regionalcitrateversus heparinanticoagulation during venovenous hemofiltration in patients at low risk for bleeding:similar hemofilter survival but significan

18、tly less bleeding . J Nephrol, 2007, 20(5) :602-60861Jam shid A, Robert FR. Anticoagulation and Continuous Renal ReplacementTherapyJ. Seminars in Dialysis, 2006, 19(4): 311-316.文獻(xiàn)4張凱悅等12比較RCA、LMWH和RCA聯(lián)合小劑量LMWH三種抗凝方法在CBP中的療效，結(jié)果顯示RCA聯(lián)合小劑量LMWH抗凝與單用RCA和LMWH抗凝比較，能顯著延長濾器使用壽命，而出血相關(guān)不良反應(yīng)并無明顯增加。另有研究將LMWH和肝素聯(lián)合應(yīng)用于血液透析聯(lián)合灌流中，與單用LMWH比較，聯(lián)合應(yīng)用組126例患者中無1例出現(xiàn)灌流器和濾器發(fā)生凝血，而單用LMWH組126例患者中11例發(fā)生灌流器凝血堵塞，5例發(fā)生濾器凝血堵塞?？鼓齽┑穆?lián)合應(yīng)用可以保證治療的順利進(jìn)行，同時不增加患者出血風(fēng)險，值得推廣。抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)的應(yīng)用膜的材料低分子肝素涂層的體外循環(huán)管路，F(xiàn)rank等報道了一種LMWH涂層的新型體外循環(huán)管路，能維持45h的HD不發(fā)生凝血，為今后研究