醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū) - 四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(共7頁(yè))

1、PAGE 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）(主要(zhyo)負(fù)責(zé)人) 登記(dngj)號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼(di m)申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)(shnqng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。 2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼(di m) 按照衛(wèi)辦發(fā)2002117號(hào)文件(wnjin)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě).3、表1隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 4、表1所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 5、表1服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。 6、表1法定代表人 醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。 7、表2在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 8、表2管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員財(cái)會(huì)人員除外。 9、表2康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 10、表3普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。 11、表4出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 12、表4平均每一門(mén)診診聞人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收

3、入。 13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上 一 年 全 年 出 院 總 人 數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況(jin kun)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 XXX(與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致)開(kāi)業(yè)日期 xx 年 xx 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 （1）國(guó)營(yíng) （2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng) （3）私營(yíng) （4）中外合資合作 （5）其他 （ ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄

4、市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱: XXX(據(jù)實(shí)填寫(xiě))服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：XXX(與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致)郵政編碼電 話 xxx傳 真 xxx法定代表人姓名 xxx 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 xxx 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地 m2面積 xxx建筑m2面積 xxx建筑面積中m2業(yè)務(wù)用房面積 xxx資金總計(jì) xxx 萬(wàn)元固定資金 xxx 萬(wàn)元流動(dòng)資金 xxx 萬(wàn)

5、元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) XXX(與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致)牙科診椅數(shù) XXX(與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致)備注（上述表格內(nèi)容均應(yīng)據(jù)實(shí)(j sh)填寫(xiě)，并于所核發(fā)(h f)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證保持一致）表2 人員(rnyun)情況職工總數(shù) xx（數(shù)量據(jù)實(shí)填寫(xiě)）其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)xx行政后勤人員數(shù)xx醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生xxxxxxxxxx藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員xxxxxxxxxx檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士 人員xxxxxxxxxx 護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員 人員xxxxx

6、xxxxxxx放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員xxxxxxxxxx工程技高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員xxxxxxxx研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員xxxxxxxx教學(xué)教授副教授講師助教人員xxxxxxxx財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員xxxxxxxx 管理人員xx 工人xx 營(yíng)養(yǎng)師xx 營(yíng)養(yǎng)士xx 康復(fù)治療人員xx助產(chǎn)士xx鄉(xiāng)村醫(yī)生xx村衛(wèi)生員xx其他人員xx（上述(shngsh)表格內(nèi)均以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)數(shù)字，單位為“名”，數(shù)量(shling)必須據(jù)實(shí)填寫(xiě)）表3 儀器設(shè)備情況(qngkung) 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r一照相

7、機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī) 大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用) 型(4)頭部CT(13)碎石機(jī) 儀(5)鈷一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀 器(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上) 設(shè)(7)500mA X光機(jī)(16)血液透析機(jī) 備(8)800mA X光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠(bgu)，請(qǐng)自行另附頁(yè)。表4 上一年度業(yè)務(wù)(yw)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診 療人次 入院病 人人次 床位周 轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (張)出診人次國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入來(lái)源經(jīng)常性撥款專款收入資款款他(萬(wàn)元)業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他入分類(萬(wàn)元)人員開(kāi)支支出基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置 維修 其他(萬(wàn)元)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用口門(mén)診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁(yè)