電子病歷課件

1、電子病歷課件主要內(nèi)容電子病歷定義與內(nèi)涵1國內(nèi)外發(fā)展歷程及應(yīng)用現(xiàn)狀2我院電子病歷使用情況介紹3 電子病歷的管理4 存在的不足與改進(jìn)5電子病歷定義與內(nèi)涵1病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。引自衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?和?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?人工手寫病歷的弊端浪費(fèi)時間容易出錯，且不工整不易于管理和保存隨著信息時代的進(jìn)步，越來越多的行業(yè)使用上了電腦，很多公司，事業(yè)單位都實(shí)現(xiàn)了信息化管理，由于信息化管理在各個領(lǐng)域都表達(dá)出其優(yōu)越性，醫(yī)院的信息系統(tǒng)也因此得到了快速的開展。電子病歷的定義電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)立、

2、保存和使用的，重點(diǎn)針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源引自衛(wèi)生部?電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)?的定義對電子病歷的理解 不少人將電子病歷簡單地歸結(jié)為紙張病歷的電子化存儲，這是錯誤的，電子病歷絕不僅僅是病歷的電子存儲，它實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是開展電子病歷的唯一目標(biāo)，甚至這僅僅是一個外表形式。 我們可以從以下幾點(diǎn)來認(rèn)識:提高醫(yī)療工作效率 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理，為醫(yī)院管理效勞 隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速開展，使病人信息到達(dá)異地共享 為宏觀醫(yī)療管理效勞電子病歷的內(nèi)涵電子病歷

3、特征全集成全過程全周期智能化多視圖醫(yī)療護(hù)理化驗(yàn)各類檢查手術(shù)麻醉醫(yī)囑下達(dá)護(hù)士處理藥房調(diào)劑床旁執(zhí)行門診住院查體歷史記錄合理用藥臨床路徑臨床指南臨床決策WEB瀏覽圖形化開展電子病歷的意義12345目錄國內(nèi)外發(fā)展歷程及應(yīng)用現(xiàn)狀2開展歷程電子病歷最早的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)70年代，荷蘭和英國的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先引進(jìn)使用電子病歷。自80年代末，電子病歷進(jìn)入了綜合性醫(yī)療中心和?？漆t(yī)院，對電子病歷的認(rèn)識和研發(fā)也越來越深入，XML、SGML、數(shù)據(jù)倉儲等新技術(shù)使電子病歷不斷取得革命性的進(jìn)展。電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心，也將是整個醫(yī)院信息管理的主要內(nèi)容。電子病歷是醫(yī)學(xué)信息學(xué)中最難以實(shí)現(xiàn)、最富于挑戰(zhàn)性課題之一，也是進(jìn)

4、展最快的課題之一。國外現(xiàn)狀美國：立法推動電子病歷英國：全國采用電子病歷日本：電子病歷有法律效力中國電子病歷開展歷程2. 第二代 病歷構(gòu)造化 質(zhì)量控制參加1. 第一代 紙質(zhì)病歷電子化 錄入模板化2000200520212021電子病歷不斷開展第一代第二代第三代第四代3. 第三代 集成臨床信息 集成化驗(yàn)檢查結(jié)果4. 第四代 以醫(yī)囑、病歷、護(hù)理和路徑為核心 診療過程全數(shù)據(jù)、全流程管理 。我國現(xiàn)狀1994年，我國衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學(xué)大會上提出“希望到本世紀(jì)末，我國將有假設(shè)干家醫(yī)院能夠真正實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)。2021-03 衛(wèi)生部印發(fā)?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)試行?的通知。2021-10 衛(wèi)生部關(guān)于開展

5、電子病歷試點(diǎn)工作的通知。2021-01 衛(wèi)生部印發(fā)?電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)試行?的通知。2021-05 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建立試點(diǎn)工作的通知。我國現(xiàn)狀目錄我院護(hù)理電子的應(yīng)用現(xiàn)狀3為貫徹落實(shí)?中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?和?國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(20212021年)的通知?精神, 三明市衛(wèi)生局堅持把開展衛(wèi)生信息化工作做為醫(yī)改的要務(wù)之一，在完成三明市基于居民安康檔案的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建立的根底上，積極推進(jìn)三明市衛(wèi)生信息系統(tǒng)建立，在提升硬件設(shè)備性能的根底上，力爭建立一個統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享的醫(yī)療衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)全

6、市的衛(wèi)生監(jiān)視信息、新農(nóng)合信息、電子病歷、居民安康信息等系統(tǒng)的融合，為三明居民就診提供更為便利的環(huán)境，提升各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞水平，提升衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管水平，完成“數(shù)字衛(wèi)生三明的建立目標(biāo)。 建立基于市級平臺的全市區(qū)域電子病歷信息系統(tǒng)。改進(jìn)和完善公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建立，推進(jìn)公立醫(yī)院以電子病歷系統(tǒng)為核心的系統(tǒng)建立，在市級部署電子病歷監(jiān)管系統(tǒng)，為26家縣級及以上醫(yī)院部署統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)軟件清流縣醫(yī)院已建立符合標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)。2021年5月啟動電子病歷，2021年8月底完成驗(yàn)收。電子病歷使用覆蓋率達(dá)100%將護(hù)理評估、護(hù)理記錄、護(hù)理管理融于一體，方面護(hù)士，便于管理入院評估單體溫單護(hù)理記錄單風(fēng)險評估單

7、壓瘡和護(hù)理不良事件的報告及管理歸檔病例調(diào)閱瀏覽網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量監(jiān)控患者總覽體溫單錄入按照體溫測量規(guī)定，自動提取每個時段需測量的病人快捷、準(zhǔn)確、節(jié)約護(hù)理記錄單外科護(hù)理記錄單 骨科護(hù)理記錄單神經(jīng)外科護(hù)理記錄單、婦科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理單婦產(chǎn)科護(hù)理記錄單眼科護(hù)理記錄單 內(nèi)科護(hù)理記錄單心內(nèi)科護(hù)理記錄單神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄單中醫(yī)科護(hù)理記錄單兒科護(hù)理記錄單NICU護(hù)理記錄單PICU護(hù)理記錄單在表格式護(hù)理記錄單根底上修改專科模板并嵌入電子病歷中，共建立十四個模板：內(nèi)科護(hù)理記錄單內(nèi)科護(hù)理記錄單外科護(hù)理記錄單入院護(hù)理評估單風(fēng)險評估單壓瘡評估單管道滑脫風(fēng)險、Barthel評定量表知識庫護(hù)理知識庫的建立和運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)了護(hù)理書寫、提高了效率交接班報告本、護(hù)理會診、手術(shù)病人交接減少重復(fù)抄寫時間壓瘡和護(hù)理不良事件的報告及管理整合系統(tǒng)將壓瘡和護(hù)理不良事件的報告及管理融入電子病歷科室上報壓瘡和護(hù)理不良事件的報告及管理壓瘡和護(hù)理不良事件的報告及管理護(hù)理部監(jiān)管歸檔病例調(diào)閱瀏覽工作提醒護(hù)理質(zhì)控目錄電子病歷的管理4醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷