頸叢麻醉一針法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

1、頸叢麻醉一針法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)【摘要】 目的：觀察頸叢麻醉一針法在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：擺好姿勢讓頭盡量后仰，充分暴露麻醉所需解剖位置，包塊大的一側(cè)先阻滯頸深叢后阻滯頸淺叢，共給局麻藥12 ml，另一側(cè)剛只阻滯頸淺叢，給局麻藥8 ml。15 min后，給予鎮(zhèn)靜、降壓藥。結(jié)果：均有血壓升高，有2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯，有1例出現(xiàn)霍奈氏綜合征，無局麻藥毒性反應(yīng)及全脊麻發(fā)生。結(jié)論：頸叢麻醉一針法較以往頸叢麻醉三針法相比，對患者損傷小，阻滯效果亦能滿足手術(shù)需要，并發(fā)癥少，且初學(xué)者易于掌握。 【關(guān)鍵詞】 頸叢；甲狀腺手術(shù)；麻醉近幾年文獻(xiàn)中對甲狀腺手術(shù)頸叢麻醉已很少提到三點(diǎn)法，而均用一針法，但

2、方法各不相同1，2，經(jīng)過多年實(shí)踐，筆者認(rèn)為：頸叢麻醉一針法，操作簡便、并發(fā)癥少，為甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法。較以往頸叢麻醉三針法相比，對患者損傷小，阻滯效果亦能滿足手術(shù)需要，且初學(xué)者易于掌握，現(xiàn)總結(jié)如下。1 臨床資料1.1 一般資料 選擇擬行甲狀腺手術(shù)患者100例，其中男40例，女60例。年齡25歲72歲，體重50 kg85 kg，ASA級級，頸叢神經(jīng)阻滯局麻藥濃度，50歲以下為0.375%羅哌卡因+1%利多卡因，總量20 ml。50歲以上為0.25%羅哌卡因+1%利多卡因，總量20 ml。1.2 麻醉方法 患者仰臥，肩下墊一方枕，頭盡量后仰，若是雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，視左右包塊大小給藥，大的一側(cè)頸

3、淺深叢神經(jīng)均阻滯，小的一側(cè)只阻滯淺叢；包塊只有一側(cè)時(shí)，這一側(cè)淺深叢神經(jīng)均阻滯，另一側(cè)只阻滯淺叢。先在包塊大的一側(cè)令患者偏向?qū)?cè)，抬頭，明顯看到頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)，消毒、進(jìn)針，水平或垂直首先觸到第四頸椎橫突，后退針0.5 cm1 cm，回抽無血，無腦脊液，即注入局麻藥4 ml，然后再退至皮下，讓針尖對著水平方向推注3 ml，再改向尾部推注3 ml，然后改向頭部推注2 ml，總量12 ml。另一側(cè)淺叢局麻藥總量8 ml，方法同上。麻醉完成后給予面罩吸氧。15 min后給予氟芬半量靜脈點(diǎn)滴，血壓升高時(shí)給予烏拉地爾25 mg/次靜脈點(diǎn)滴。心率增快時(shí)，給予艾司洛爾0.5 mg/(kgmin)

4、。1.3 觀察指標(biāo) BP、P、SpO2;阻滯效果：注藥后5 min開始，采用針刺法測定頸叢神經(jīng)阻滯范圍;并發(fā)癥：有無喉返神經(jīng)阻滯、霍奈氏綜合征、局麻藥毒性反應(yīng)及全脊麻的發(fā)生。2 結(jié)果15 min后，均有血壓升高，特別是老年人，上升幅度在1520;阻滯效果有95例患者能順利完成手術(shù)，另有5例患者需追加局麻藥(可能是包塊太大，或太深，如胸內(nèi)甲狀腺，或是包塊與氣管粘連太緊，牽拉反應(yīng)太重造成患者不能耐受手術(shù));并發(fā)癥其中有2例喉返神經(jīng)被阻滯，注藥10 min后感氣憋，聲音嘶啞，有1例發(fā)生霍奈氏綜合征，30 min60 min后癥狀減輕，無1例局麻藥毒性反應(yīng)及全脊麻的發(fā)生。3 討論創(chuàng)傷小、患者痛苦少，從

5、20世紀(jì)70年代用針刺麻醉做甲狀腺手術(shù)，后改用頸叢麻醉(三針法)，特別是初學(xué)者不易掌握，對患者的創(chuàng)傷也大。一側(cè)要扎三針，兩側(cè)要扎六針。而一針法兩側(cè)只需扎兩針，即可解決問題，操作也簡單。初學(xué)者首先要真正弄清、理解局部解剖再下針，特別是教學(xué)醫(yī)院，這幾年全麻盛行，頸叢、臂叢麻醉都被忽視，本科的年輕醫(yī)生、進(jìn)修生全麻會(huì)做了，頸叢、臂叢麻醉還不會(huì)。頸淺叢神經(jīng)，象一把扇子爬在胸鎖乳突肌上，只需進(jìn)針1 cm，讓局麻藥把皮下打腫泡，就能起到作用，有的人用左手揪著胸鎖乳突肌，右手進(jìn)針，也是為了避免進(jìn)針過深，局麻藥注入胸鎖乳突肌的肌層，導(dǎo)致頸淺叢神經(jīng)阻滯沒有效果，初學(xué)者最容易犯此錯(cuò)誤。肩下墊一方枕，頭盡量后仰，解剖

6、標(biāo)志即暴露明顯。對于個(gè)別肥胖者、甲狀腺腫塊較大、壓迫頸外靜脈移位，或本身解剖變異者，看頸部中間的環(huán)形皮紋，在胸鎖乳突肌后緣與皮紋最接近位置進(jìn)行也行。重在視情況靈活掌握。一過性血壓升高，心動(dòng)過速，注藥15 min后，血壓均有升高，特別是老年人，血壓上升幅度在15%20%，這是由于局麻藥迅速被吸收入血，而使心血管系統(tǒng)興奮性增高所至。降壓原則：首先可考慮選用起效快、作用時(shí)間短的新型降壓藥，如烏拉地爾，25 mg緩慢靜點(diǎn)，可有效降低血壓，烏拉地爾用量為0.5 mg/kg1 mg/kg3。隨著第三代受體阻滯劑在臨床應(yīng)用，由于其作用確切，可控性好，已廣泛用于手術(shù)患者圍術(shù)期循環(huán)功能調(diào)控。抗心律失常，如艾司洛

7、爾，用量先靜脈注射負(fù)荷量：0.5 mg/(kgmin)。阻滯效果好，并發(fā)癥少，即能滿足手術(shù)要求，又能起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，一舉兩得。經(jīng)過多年經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)識(shí)到：頸深叢阻滯時(shí)，針尖碰到第4頸椎橫突，向外退針1 cm1.5 cm，回抽無血無腦脊液，即刻注入局麻藥，不但效果好，而且與以往相比：一針法即使沒有三針法阻滯區(qū)域那么完善，如披肩狀，但是足以滿足手術(shù)需求，尤其是現(xiàn)在，如甲狀腺癌根治術(shù)又有新理論，沒有以前那么大的創(chuàng)傷，頸叢麻醉下也能進(jìn)行。羅哌卡因麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間5 h，至于麻醉藥濃度，由于50歲以上老人對痛覺敏感度下降，羅哌卡因濃度可選用0.25%，50歲以下則選用0.375%，足以滿足手術(shù)需求，盡可能降低局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生。更何況頸叢麻醉利羅合劑術(shù)后起到良好的鎮(zhèn)痛作用十幾個(gè)小時(shí)，而現(xiàn)在的全麻藥都是速效、短效，不能起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)阻滯的成功有效依賴于對解剖的熟悉，正確的定位、安全劑量的用藥，麻醉中適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，盡量減少應(yīng)激反應(yīng)及良好預(yù)防急救用品等是至關(guān)重要4。【參考文獻(xiàn)】 1 張海萍，郭曲練羅哌化因用于頸叢麻醉的臨床研究J.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22:311.