腎臟疾病與水、電解質(zhì)平衡供參考

1、腎臟疾病和水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的實(shí)驗(yàn)室診斷1 授課內(nèi)容：腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷1.腎小球功能測(cè)定2.近端腎小管功能檢測(cè)3.遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)水、電解質(zhì)酸堿平衡的實(shí)驗(yàn)室診斷1.電解質(zhì)鉀、鈉、氯的檢測(cè)及臨床意義2.血?dú)夥治龊退釅A平衡檢測(cè)2 腎臟疾?。↘idney diseases）第十屆：2015年為3月12日，主題“腎臟健康所有人”宗旨：喚起全人類對(duì)慢性腎病的關(guān)注。腎臟病發(fā)病率高，正常人群約6.1-10%；我國約有1億患者，知曉患病進(jìn)行治療者很少；腎衰竭治療代價(jià)巨大，全國每年不足1/10尿毒癥患者能進(jìn)行腎臟移植手術(shù)；3 產(chǎn)生生理活性物質(zhì)腎素renin（ 調(diào)節(jié)血壓促紅細(xì)胞生成素rerythropo

2、ietin, EPO biologically active Vitamin D (調(diào)節(jié)鈣、磷代謝）腎臟的功能(Functions of kidney ) 調(diào)節(jié)水鹽代謝 （water-electrolyte metabolism） 排泄（水、體內(nèi)代謝產(chǎn)物、廢物） 調(diào)節(jié)（水、電解質(zhì)、酸堿平衡）4 腎功能檢查目的The Purpose of Renal Function Examination動(dòng)態(tài)觀察腎功能變化,幫助了解病情和預(yù)后。5 腎小球功能檢查 Glomerular function 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)與血肌酐測(cè)定 血清尿素測(cè)定 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C測(cè)定 24h尿蛋白定量和尿微量

3、白蛋白 尿蛋白選擇性指數(shù)檢測(cè) 尿蛋白電泳濾過功能屏障功能6 Glomerular function examination -Two important concepts 腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate, GFR)：單位時(shí)間內(nèi)（min）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，評(píng)估腎臟濾過功能的最重要參數(shù)。腎清除率（renal clearance rate)：雙腎于單位時(shí)間內(nèi)（min）能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除，結(jié)果以ml/分或l/24小時(shí)表示。C=U*V/P清除率 = 某物質(zhì)每分鐘尿中排出的總量/血漿中某物質(zhì)的濃度 C：清除率 U: 尿中某物質(zhì)的濃度 V：

4、每分鐘尿量 P：血漿中某物質(zhì)濃度 GFR 與腎損傷程度 7 腎臟清除功能檢測(cè)物質(zhì)腎臟對(duì)物質(zhì)的清除方式臨床意義濾過重吸收排泌肌酐、菊粉或極少反映腎小球?yàn)V過功能蛋白質(zhì)或部分反映腎小球屏障功能尿素部分清除率變異較大，尿量影響重吸收電解質(zhì)大部分清除率低，濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)反映腎小管重吸收功能葡萄糖、氨基酸全部清除率為0，接近閾值時(shí)反映腎小管重吸收功能對(duì)氨基馬尿酸酚紅或部分90%反映腎小管排泌功能，代表腎血流量Summary8 內(nèi)生肌酐清除率（ renal clearance of creatinine , Ccr)肌酐 為肌酸的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生量恒定，由腎小球?yàn)V過，腎小管基本不吸收且排泌量小。血中濃度主要反

5、應(yīng)腎小球?yàn)V過能力。參考值： 成人 80-120 ml/min臨床意義：判斷腎小球損害的靈敏指標(biāo), 評(píng)估腎功能損害程度并指導(dǎo)治療結(jié)果判斷：C=U*V/P 標(biāo)本類型：收集24h尿液并抽血一起送檢， 記尿量，甲苯防腐。24h尿9 血清或血漿(男:53-106; 女:44-97 mol/L)腎實(shí)質(zhì)損害腎小球?yàn)V過率降至臨界點(diǎn)（GFR至正常人1/3-1/2），血肌酐濃度上升。不是早期診斷指標(biāo)。 GFR受損指標(biāo)，較尿素靈敏。血清肌酐測(cè)定（serum creatinine, Scr)GFR 和Scr的關(guān)系10 血清尿素測(cè)定（ serum urea）原理：尿素主要由腎小球?yàn)V過排出，腎小管也有排泌，腎小球?yàn)V過降低

6、使血中尿素氮上升，反映腎小球?yàn)V過功能。參考值：成人3.2-7.1 mmol/L，兒童1.8-6.5 mmol/L臨床意義：評(píng)價(jià)器質(zhì)性腎功能損害 GFR降至50% 9 mmol/L 腎衰竭期血 20 mmol/L腎前性少尿(嚴(yán)重脫水、腹水，循環(huán)衰竭致血容量減少腎前性氮質(zhì)血癥）蛋白質(zhì)分解或攝入過多體內(nèi)尿素生成11 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 原理：有核細(xì)胞分泌的堿性非糖基化蛋白，自由通過腎小球?yàn)V膜，幾乎全部被近曲小管上皮細(xì)胞攝取分解，不返回血液。反映腎小球?yàn)V過功能可靠指標(biāo)。 臨床意義：與GFR的線性相關(guān)性顯著優(yōu)于血肌酐、尿素和內(nèi)源性小分子蛋白等傳統(tǒng)指標(biāo)。胱抑素C（cystatin C）迄今基本滿足理

7、想內(nèi)源性GFR標(biāo)志物要求。評(píng)估腎功能一種敏感性好、特異性高的指標(biāo)。胱抑素C檢測(cè)試劑12 尿蛋白選擇性檢測(cè) Selected Protein Index, SPI選擇性/非選擇性蛋白尿 尿中僅有少量大分子/有不同大小的蛋白質(zhì)排出。標(biāo)本與檢測(cè)方法：采集24h尿及血液標(biāo)本，免疫化學(xué)法和電泳法；孔徑 SPI =CIgG/CTF=( 尿IgG /血IgG)/（尿TF /血TF）（IgG 150 kD,TF 70kD）電荷 SPI =C唾液淀粉酶/C胰淀粉酶=( 尿唾液淀粉酶 /血唾液淀粉酶)/（尿胰淀粉酶 /血胰淀粉酶）臨床意義：反映腎小球?yàn)V過膜通透性，預(yù)測(cè)治療反應(yīng)估計(jì)預(yù)后。孔徑 SPI 0.1-0.2

8、，腎小球損害較輕，預(yù)后較好；孔徑 SPI 0.2，非選擇性蛋白尿，腎小球損害較重，預(yù)后多不良。電荷 SPI 1，腎小球?yàn)V膜電荷屏障受損。13 腎小管功能檢查近端腎小管功能檢查(重吸收功能） 2-微球蛋白測(cè)定 1-微球蛋白測(cè)定遠(yuǎn)端腎小管功能檢查 （尿液濃縮稀釋功能） 晝夜尿比重試驗(yàn) 尿滲量測(cè)定14 血2-微球蛋白測(cè)定( 2- microglobulin ，2 M)原理: 有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白, HLA亞單位, 分布于血、尿、腦脊液、唾液及初乳。正常人血中濃度低，可自由通過腎小球，近端小管全部重吸收。臨床意義： 尿 2 M增多敏感反映近端腎小管重吸收功能受損，如藥物、毒物所制早期腎小管損傷、

9、腎小管間質(zhì)性疾病、腎移植后急性排斥反應(yīng)早期； 血2 M增多腎小球?yàn)V過功能受損血中潴留，較血肌酐靈敏,與性別、年齡、肌肉多少無關(guān)。局限性： IgG腎病、惡性腫瘤、炎性疾病（肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）致生成增多。15 晝夜尿比重試驗(yàn)(Mosenthal試驗(yàn)）參考值：24小時(shí)尿量為10002000ml， 晝/夜尿量比為34:1，夜尿量1.020，比重之差0.009。 尿滲量測(cè)定滲量代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的質(zhì)點(diǎn)數(shù)量,與質(zhì)點(diǎn)的種類、大小、電荷無關(guān)。排除葡萄糖、蛋白質(zhì)、造影劑等分子干擾。滲量(Osm/kgH2O)=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度()/1.86 1.86為水的摩爾冰點(diǎn)下降常數(shù)。遠(yuǎn)端腎小管功能檢查（尿液濃縮稀

10、釋功能）液體比重計(jì)16 腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床應(yīng)用健康檢查尿常規(guī) :尿紅、白細(xì)胞數(shù)，尿蛋白定性血CysC 血肌酐、尿素、尿酸懷疑腎病尿常規(guī)：干化學(xué)、尿沉渣鏡檢腎功能：血肌酐、尿素、尿酸內(nèi)生肌酐清除率血清CysC、尿NAG血和尿中RBP、1-MG 2-MG血中代謝物檢測(cè)尿液性狀與外觀尿常規(guī)（干化學(xué)）檢測(cè)項(xiàng)目及意義17 測(cè)定部位檢測(cè)功能常用試驗(yàn)其他試驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過功能內(nèi)生肌酐清除率、胱抑素C、尿素、肌酐、尿酸菊粉清除率屏障功能尿蛋白定量、MA尿蛋白選擇指數(shù)近端腎小管排泌功能酚紅排泄試驗(yàn)PAH最大排泄量重吸收功能尿葡萄糖、1-MG、2-MG、RBP、尿鈉、尿鈉排泄分?jǐn)?shù)、NAG葡萄糖最大吸收量遠(yuǎn)端腎小

11、管水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能尿比重、尿滲量、尿濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)自由水清除率酸堿平衡功能血、尿pH值測(cè)定、二氧化碳結(jié)合力酸負(fù)荷、堿負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I小球、腎小管功能檢測(cè)18 水、電解質(zhì)紊亂的實(shí)驗(yàn)室檢查1. 鉀、鈉、氯的調(diào)節(jié)及紊亂機(jī)制2. 鉀、鈉、氯的檢測(cè)及臨床意義電解質(zhì)測(cè)定儀生化分析儀 滴定法測(cè)定氯19 生理功能： 細(xì)胞內(nèi)主要陽離子； 調(diào)節(jié)細(xì)胞滲透壓，維持體液酸堿平衡； 參與細(xì)胞糖和蛋白質(zhì)代謝； 維持神經(jīng)興奮性 ，協(xié)助肌肉正常收縮。鉀（Potassium）來源于去處：小腸吸收，80-90%腎臟排出，10-20%糞便排出。調(diào)節(jié)：腎臟細(xì)胞對(duì)鉀的調(diào)節(jié)與鈉鉀泵（Na+/K+ pump ）和鉀離子通道有關(guān)。20 鉀代謝紊亂-低

12、血鉀（Hypokalemia）表 現(xiàn)：輕度低血鉀 (3.0-3.5mmol/L)無癥狀；心律不齊，心率加快、心電圖異常、肌肉衰弱，心跳停止。腎病患者避免攝取過量鉀。 嚴(yán)重低血鉀 (5.5mmol/L 表 現(xiàn)：血壓降低、心律不齊、心電圖改變、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生室顫、心跳停止。肌肉震顫、痙攣、感覺異常等情形，肌無力、弛緩性麻痹、呼吸停止。惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)增加、腹瀉、腹絞痛；少尿、無尿等泌尿系統(tǒng)癥狀。22 鈉、氯的檢測(cè)生理與生化功能鈉： 維持體液晶體滲透壓及酸堿平衡（調(diào)節(jié)水分平衡 ）； 維持肌肉、神經(jīng)應(yīng)激性（ 鈉離子通道 、鈉離子/氫離子交換和氯離子/碳酸氫離子交換 ）； 協(xié)助吸收葡萄糖、氯離子； 90%

13、鈉由腎臟排出，其余經(jīng)糞便、汗液排出。氯： 調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡、滲透壓和水； 參與胃液中胃酸生成。23 原因：攝入不足：長期低鹽飲食，營養(yǎng)不良，輸液不當(dāng)，低鹽療法，攝取過多水份；胃腸道丟失：最常見，嘔吐、腹瀉、幽門梗阻，腸膽造瘺；腎丟失：腎臟功能損壞皮膚和漿膜腔液丟失 表現(xiàn)：思考遲鈍。肌肉抽搐、神志不清、昏迷、死亡。輕微的低血鈉癥可由控制飲食中的液體量（一天少于1L）而治療。鈉代謝紊亂-低血鈉（Hyponatremia） 血清鈉參考值：135 - 145 mmol/L尿液鈉參考值：130 - 260 mmol/L/24h24 攝入過多：注射高滲鹽水，伴腎功能降低，心臟復(fù)蘇后輸入過多碳酸氫鈉，透析液

14、比例失調(diào)；攝取水分過少或丟失過多：滲透性利尿、腎小管濃縮功能不全；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：柯興氏綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥；腦外傷，腦血管意外，垂體腫瘤等腦性高鈉血癥。鈉代謝紊亂-高血鈉癥（Hypernatremia） 表 現(xiàn)：腦部官能障礙，混亂、肌肉痙攣、發(fā)作、昏迷、甚至死亡?？苫謴?fù)供水治療。血液鈉濃度必須非常緩慢下降，否則造成腦損害。原 因：25 氯代謝紊亂-低氯血癥攝入不足：饑餓、出汗過多，低鹽治療；丟失過多：嘔吐、腹瀉、胃腸道引流，氯丟失大于鈉和碳酸氫根丟失，利尿劑抑制氯重吸收；腎上腺皮質(zhì)功能減退：重吸收不足；糖尿病酸中毒：氯被游離陰離子取代；轉(zhuǎn)移過多：酸中毒時(shí)氯向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以降低pH；

15、水?dāng)z入過多：稀釋；呼吸性酸中毒：腎補(bǔ)償性增加碳酸氫根重吸收，氯重吸收減少；原 因：血清氯參考值：96 - 106 mmol/L腦脊液氯參考值：120 - 130 mmol/L 腦脊液氯濃度：重癥結(jié)核性腦膜炎（嚴(yán)重降低，消耗） 化膿性腦膜炎（略降低）非細(xì)菌性腦膜炎（正常）26 血?dú)馀c酸堿平衡機(jī)體的主要緩沖體系酸堿的來源：1、經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸：碳酸是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3HCO3-+H+ 2、腎排出固定酸：主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、-羥丁酸和乙酰乙酸等； 3、堿性物質(zhì)主要來源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。HPr: histidine-containing pho

16、sphocarrier protein 含組氨酸的磷酸載體蛋白 27 血?dú)馀c酸堿平衡血液酸堿平衡的維持 肺呼吸 腎臟排泄和重吸收 H+分泌和重吸收 腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化 NH4+的分泌 細(xì)胞內(nèi)外離子交換 機(jī)體調(diào)節(jié) 血液緩沖系統(tǒng) HCO3-/H2CO3決定pH值；紅細(xì)胞內(nèi) Hb-/HHb、HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。 28 血?dú)夥治鲇嘘P(guān)檢測(cè)指標(biāo)：血?dú)夥治鰞x床邊血?dú)夥治鰞xpH PaO2 氧分壓PaCO2 二氧化碳分壓TCO2 二氧化碳CO2CP 二氧化碳結(jié)合力P50 血氧飽和度AB 實(shí)際碳酸氫鹽SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽BB 緩沖堿BE 堿剩余AG 陰離子隙標(biāo)本采集：抽取動(dòng)脈血2-3ml

17、，密閉迅速送檢。血?dú)鈽?biāo)本采集管(肝素）29 酸堿平衡紊亂的類型 堿中毒 酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡紊亂急性慢性急性慢性 縮寫名稱： AB: actual bicarbonate radical實(shí)際碳酸氫根 SB: standard bicarbonate radical 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根BB: buffer base緩沖堿BE: buffuer excess堿剩余30 血?dú)夥治鲇嘘P(guān)檢測(cè)指標(biāo)：AG=（Na+K+）-（Cl-HCO3-）31 呼吸性酸中毒以體內(nèi)CO2潴留、血漿中H2CO3濃度原發(fā)生增高為特征。肺通氣功能障礙所引起的CO2排出障礙為主。急性呼酸：

18、常見于急性氣道阻塞，急性心源性肺水腫，中樞或呼吸肌麻痹引起呼吸暫停。由于腎代償緩慢，主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換及細(xì)胞內(nèi)緩沖來調(diào)節(jié)，常表現(xiàn)為代償不足或失代償狀態(tài)。慢性呼酸：見于氣道及肺慢性炎癥引起的慢性阻塞性肺病，肺廣泛性纖維化，肺不張；一般PaCO2高濃度潴留持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上。主要靠腎代償，呈代償性。32 呼吸性酸中毒酸堿指標(biāo)變化形式反映呼吸性因素指標(biāo)增高，Pa CO26.25kPa(47mmHg)，AB、ABSB；急性呼吸性酸中毒時(shí), pH 7.35，代謝性因素指標(biāo)(如SB、BE、BB)可正常或輕度升高；慢性呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟代償，SB、BB增高，BE正值增大，pH7.35(機(jī)體失代償)或在正常范圍(酸中毒得到機(jī)體完全代償)。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)