處方點評與合理用藥(繼教)詳解

1、處方點評促進(cjn)臨床合理用藥 共四十五頁內(nèi)容(nirng)依據(jù)藥品管理法處方管理辦法醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定醫(yī)院處方點評(din pn)管理規(guī)范（試行)共四十五頁內(nèi)容提要(ni rn t yo)合理用藥的循證思考調(diào)劑風(fēng)險管理和處方質(zhì)量管理處方管理辦法與醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(gufn)的實施規(guī)范處方點評，促進臨床合理用藥 小結(jié)共四十五頁循證思考(sko)循證醫(yī)學(xué)這一概念自上世紀90年代由加拿大流行病學(xué)家David Sackett教授提出以來，不但為臨床決策帶來了全新面貌，也為思考當前(dngqin)合理用藥帶來新的契機循證醫(yī)學(xué)，也稱“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是指在疾病診治中將醫(yī)師臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有最

2、好的研究證據(jù)、患者的意愿選擇綜合考慮，為每一位患者做出最佳醫(yī)療選擇共四十五頁循證醫(yī)學(xué)(yxu)在合理用藥中的思辨循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師不能單純依賴臨床經(jīng)驗和經(jīng)典教科書，還應(yīng)善于追蹤最新醫(yī)療成果，把握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者提供充分準確的最佳臨床證據(jù)和醫(yī)療信息，實施最佳的臨床診療方案，包括藥物的臨床合理應(yīng)用醫(yī)師應(yīng)及時了解學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)基本理念，在合理用藥(yn yo)中做出努力。醫(yī)師積極應(yīng)對循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，努力使自己成為具有循證醫(yī)學(xué)觀的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才共四十五頁合理(hl)用藥對醫(yī)師的要求醫(yī)師在臨床中主動踐行循證醫(yī)學(xué)，告知患者醫(yī)療信息和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而最大程度的做出滿足患者愿望的選擇，在合理用藥(yn

3、yo)的實踐中同時實現(xiàn)自我價值轉(zhuǎn)變觀念，主動學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的先進理念，將其辨證地用于日常實踐，做到科學(xué)決策共四十五頁合理(hl)用藥合理用藥（Rational drag use）的概念（1985） 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的標準： 對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。WHO提出合理用藥的標準：（1987） 1）處方的藥物應(yīng)為適宜藥物 2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格(jig)保證藥物供應(yīng) 3）正確地調(diào)劑處方 4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物 5）確保藥物質(zhì)量安全有效 共四十五頁合理(hl)用

4、藥的基本要素與標準 基本要素目前尚無公認明確的合理用藥定義。絕對(judu)合理用藥也難以達到，一般所指的合理用藥只是相對的。當今 比較公認的合理用藥應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟與適當WHO合理用藥量化標準1）人均用藥品種 2）注射藥物次數(shù) 3）基本藥物使用率 4）藥物通用名使用率 5）醫(yī)生與病人接觸的次數(shù) 6）藥師與病人接觸的次數(shù) 共四十五頁合理用藥的基本(jbn)原則合理用藥是以當代藥物(yow)和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?yow)，包括藥物(yow)選擇正確、劑量適當、給藥途徑適宜、聯(lián)合用藥合理臨床用藥千變?nèi)f化，但要做到合理用藥還應(yīng)有共同的原則可以遵循確定診

5、斷，明確用藥目的 制訂詳細的用藥方案 及時完善用藥方案 少而精和個體化共四十五頁臨床(ln chun)用藥的有效性和安全性 藥物對機體的作用是一個由量變到質(zhì)變的過程。從無效(wxio)劑量到最小有效劑量從極量到中毒劑量 醫(yī)生關(guān)注：有效劑量范圍治療指數(shù)（表示藥物安全程度） 共四十五頁診斷(zhndun)與治療 臨床醫(yī)學(xué)包括對疾病的診斷對疾病的治療在各種治療方法中，藥物(yow)治療是臨床醫(yī)生治病的基本手段 共四十五頁醫(yī)師可能(knng)存在的知識盲點學(xué)科分工越來越細化，新藥層出不窮，要求醫(yī)生對所有藥物的使用都如同掌握自己的兵器一樣熟練(shlin)，顯然是不切實際的對于一些前沿動態(tài)的新藥學(xué)知識，

6、要經(jīng)過一段時間的了解和使用，才能逐漸掌握臨床醫(yī)師由于各自所掌握的藥物治療學(xué)知識不同,運用知識的能力不同，醫(yī)療水平也就出現(xiàn)了差異共四十五頁藥理作用與治療(zhlio)作用醫(yī)生最為關(guān)心的是藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療作用，即治療學(xué)階段一般情況下，有藥理效應(yīng)的藥物應(yīng)該出現(xiàn)相應(yīng)的治療效應(yīng)但有時選擇了有效藥物，并不能取得滿意的治療效果所以醫(yī)師不能只把藥名和病名對號，而應(yīng)對疾病、機體與藥物三者之間的相互關(guān)系作出恰當?shù)姆治雠c判斷，才是合理用藥，具有高的治療學(xué)水平醫(yī)生處方時，應(yīng)了解藥物制劑的生物利用度，選擇恰當?shù)慕o藥途徑和方法掌握(zhngw)藥物的藥代動力學(xué)特性和與臨床關(guān)系密切的藥動學(xué)參數(shù)共四十五頁 現(xiàn) 狀

7、 醫(yī)生重視診斷 但有時不了解藥物的發(fā)展動態(tài)，不能很好地掌握各類藥物作用特點及同類藥品不同品種間的差別特別是跨科用藥多藥合用時藥物的相互作用 有時不能根據(jù)(gnj)綜合狀況，恰當選擇給藥途徑、方法和劑量共四十五頁不合理用藥(yn yo)的危害近年，臨床上使用的藥物品種日益增多，新藥不斷涌現(xiàn)，加之患者病情復(fù)雜，多藥合用非常常見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用(zuyng)機制等方面的差異，多藥合用極易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生據(jù)統(tǒng)計，世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關(guān)世界衛(wèi)生組織警示，不合理用藥已經(jīng)成為當今全球的第四號殺手，調(diào)查顯示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥。用藥不當主要表現(xiàn)在：

8、單次用藥劑量過大，用藥品種過多，造成重復(fù)用藥；慢性疾病長期用藥；擅自用藥或停藥 共四十五頁臨床亟待合理(hl)用藥 合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復(fù)雜性工作。藥物品種在隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國內(nèi)常用的處方藥物已達7000種之多。有人預(yù)言21世紀藥物仍然是醫(yī)療中的重要手段有報道我國每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬人大力推動合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟、適當，則可減少60的資源浪費和大量藥害事件醫(yī)生的職責(zé)不僅是治病，更主要的是醫(yī)治病人；藥師的職責(zé)不僅是給病人發(fā)藥，更主要的是給病人用藥臨床(ln chun)藥學(xué)的核心是研究藥物的合理應(yīng)用，要求藥師從以藥物為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行墓?/p>

9、四十五頁藥物(yow)與治療學(xué)委員會評估和篩選可納入處方集的藥物，并定期評估修訂指定嚴格的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的藥物選擇標準療效、安全、質(zhì)量、價格進行藥物利用(lyng)評價，發(fā)現(xiàn)潛在問題推進和貫徹有效干預(yù)策略，改善藥物使用水平教育策略管理策略監(jiān)督策略監(jiān)測藥物不良反應(yīng)和用藥差錯推進遏制抗微生物藥物耐藥的發(fā)生和傳播共四十五頁藥物(yow)與治療學(xué)委員會 Drug and Therapeutics Committee發(fā)展中國家，醫(yī)院內(nèi)不合理用藥已經(jīng)成為(chngwi)嚴重問題，而關(guān)于如何改善這種狀況的經(jīng)驗介紹不多1997年在泰國舉行的第一屆改善用藥國際大會（ICIUM）提出一些建議，其中之一就是從建立

10、醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會著手，通過DTC促進合理用藥，這個建議源于發(fā)達國家的成功經(jīng)驗。多數(shù)DTC是在發(fā)達國家美國、歐洲、澳大利亞共四十五頁藥物(yow)與治療學(xué)委員會藥物與治療學(xué)委員會的總體目標確保藥物最有效地使用通過使處方者獲悉某些知識的教育策略指導(dǎo)處方者的管理策略限制處方者的法規(guī)策略達到合理用藥(yn yo)的目的共四十五頁調(diào)劑風(fēng)險管理和處方質(zhì)量(zhling)管理處方調(diào)劑風(fēng)險風(fēng)險管理 正確的分析和認識風(fēng)險，把握和控制風(fēng)險局面，最大限度地減少風(fēng)險對藥品調(diào)劑產(chǎn)生的負面影響風(fēng)險預(yù)警風(fēng)險處理處方質(zhì)量管理藥物的安全性包括三個方面(fngmin)重視藥物不良反應(yīng)控制用藥失誤。處方出現(xiàn)錯誤、調(diào)劑出現(xiàn)錯誤

11、、醫(yī)務(wù)人員在發(fā)藥觀察病人服藥的時候給病人交待不清等，都屬于用藥失誤避免不合理用藥相比藥物不良反應(yīng)來說，用藥失誤是可以避免的，因為它不是藥物本身的問題。要想盡可能地避免用藥失誤，就必須控制人員行為不合理用藥，則需要對醫(yī)生處方權(quán)進行關(guān)注?？梢越梃b國際合理用藥的成功經(jīng)驗，建立一個可度量的臨床合理用藥指標體系處方質(zhì)量是重要的監(jiān)測管理項目共四十五頁處方的重要(zhngyo)地位處方是重要的醫(yī)療(ylio)文書法律性、技術(shù)性、經(jīng)濟性規(guī)范處方管理， 提高處方質(zhì)量，對促進合理用藥，保障醫(yī)療安全具有重要的意義處方管理辦法施行，是衛(wèi)生行政部門完善監(jiān)管職能的體現(xiàn),具有規(guī)范處方行為的積極作用共四十五頁處方管理(gun

12、l)辦法醫(yī)療行為的每一個環(huán)節(jié)都需用法律、法規(guī)來規(guī)范，處方管理辦法的出臺,使處方管理走上規(guī)范化、法制化的軌道，是對醫(yī)療行為進行規(guī)范的重要體現(xiàn)。處方作為醫(yī)療文書,是醫(yī)務(wù)人員診療活動的真實記錄，是法律訴訟中的重要證據(jù)。通過處方分析，可以判斷醫(yī)師是否遵循用藥原則、符合診療規(guī)范，便于責(zé)任追究、劃分(hu fn)責(zé)任歸屬。處方管理辦法是我國首次明確規(guī)定處方標準。共四十五頁制定(zhdng)處方管理辦法目的規(guī)范處方管理， 提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療(ylio)安全。處方管理辦法是衛(wèi)生行政部門完善監(jiān)管職能的體現(xiàn),具有規(guī)范處方行為的積極作用為處方管理的科學(xué)化、制度化提供 強有力的保證 、實現(xiàn)對處方的開

13、具 、 格式 、 書寫 、 劑量 、審核 、調(diào)劑 、保管等全過程的監(jiān)控 特別關(guān)注“促進合理用藥”體現(xiàn)合理用藥的4個要素安全、有效、經(jīng)濟、適當共四十五頁處方(chfng)管理辦法第四十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常(cho chn)預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)根據(jù)處方管理辦法，處方點評成為衛(wèi)生行政主管部門對醫(yī)院的強制要求關(guān)鍵建立一套行之有效的處方評價標準，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)共四十五頁處方點評(din pn)工作處方點評工作是一項重要工作，已經(jīng)引起各地衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構(gòu)的

14、重視各地衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定須建立處方點評制度，但畢竟是一項新工作大家的認識層面、解讀水平、角度不同在實施過程中，遇到很多問題，需要引起足夠的重視對于處方點評認真(rn zhn)實踐，創(chuàng)新思維，措施到位，才能促進處方點評工作的順利進行。 處方點評機構(gòu)應(yīng)具有行政管理職能和技術(shù)管理職能，行使對醫(yī)生合理用藥進行考評的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為共四十五頁建立處方(chfng)點評制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常 預(yù)警(y jn)制度，對藥物臨床使用安全性、 有效性和經(jīng)濟性進行監(jiān)測、分析、評估， 實施處方和用藥醫(yī)囑點評與干預(yù)。共四十五頁處方點評(din pn)的實施具體抽樣(chu yn)方法

15、和抽樣(chu yn)率門急診抽樣率；總處方量 1，每月點評處方絕對數(shù)100張病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率； 1（按出院病歷計）；每月絕對數(shù)30份共四十五頁處方點評(din pn)的內(nèi)容是否有用藥(yn yo)指征藥物選用是否恰當用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當是否重復(fù)用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時處理中西藥聯(lián)用是否合理是否經(jīng)濟與用藥相關(guān)檢查是否合理共四十五頁處方(chfng)點評的依據(jù)依據(jù)：藥典、說明書、指南(zhnn)、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評價指標、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等共四十五頁處方(chfng)點評的結(jié)果合理處方不合理處方不規(guī)范(gufn)處方用藥不適宜處方超常處方共四十五頁判斷

16、為用藥不適宜(shy)處方情況1、適應(yīng)(shyng)證不適宜的2、遴選的藥品不適宜的3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的4、無正當理由不首選國家基本藥物的5、用法、用量不適宜的6、聯(lián)合用藥不適宜的7、重復(fù)給藥的8、有配伍禁忌或者不良相互作用的9、無正當理由超說明書用藥10、病例點評中未依據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用抗菌藥物11、其它用藥不適宜情況的 共四十五頁超常(cho chn)處方無適應(yīng)癥用藥(yn yo)無正當理由開具高價藥的無正當理由超說明書用藥的無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的共四十五頁相關(guān)(xinggun)因素點評者臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、護理、醫(yī)療管理專家等各方面專業(yè)人員組成點評結(jié)

17、果提高合理用藥水平醫(yī)療機構(gòu)自我評價、管理監(jiān)督的依據(jù)點評標準不同級別醫(yī)院，標準指標不同通過處方點評制度，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確合理用藥水平在本地區(qū)(dq)所處的位置 共四十五頁處方點評(din pn)共識點評處方的完整性、規(guī)范性，用藥(yn yo)的合理性以及特殊藥品使用的合法性等藥品品種、數(shù)量是否無正當理由使用高價藥品是否無適應(yīng)證用藥使用抗菌藥物比例使用注射劑比例藥品名稱是否規(guī)范共四十五頁處方點評(din pn)：實踐的藥學(xué)服務(wù)項目醫(yī)院需要完善監(jiān)管機制制定本單位的處方評定辦法、處方質(zhì)量檢查評價標準及處方管理規(guī)定等，明確執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)人員的責(zé)任和權(quán)限，規(guī)范醫(yī)院處方的評價標準。處方管理有章可循，對不規(guī)范的

18、處方行為起到約束作用，有助于醫(yī)院提高管理水平通過對醫(yī)院不合理處方及不合理用藥的點評，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記(dngj)并通報不合理處方等手段，使醫(yī)院處方管理、處方開具和調(diào)劑更加科學(xué)、合理、規(guī)范 建立定期反饋制度，將處方點評結(jié)果反饋到醫(yī)生手中共四十五頁處方(chfng)點評應(yīng)注意的問題處方日常管理責(zé)任主要在醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院要對處方進行監(jiān)管，定期開展處方點評，定期監(jiān)控發(fā)現(xiàn)(fxin)本院處方存在的問題提高對處方點評的認識。處方點評制度，是一項全新的工作，是貫徹落實處方管理辦法，促進合理用藥的有效載體建立處方點評管理組織，建立處方管理評價制度，進行認真的點評，保證處方點評制度的落實制定規(guī)范

19、處方點評的標準，學(xué)習(xí)領(lǐng)會處方管理辦法的實質(zhì)，把握點評標準，使處方點評不流于形式處方點評有的放矢，解決醫(yī)院處方中存在的問題，促進處方管理水平的提高及時反饋處方點評結(jié)果，達到進一步規(guī)范的效果共四十五頁處方(chfng)點評的目的處方（病歷）點評是直接調(diào)查分析不合理用藥的重要手段通過發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，在點評過程中宣講、普及合理用藥知識，以期提高臨床合理用藥水平實踐證明，處方點評、合理用藥評價等有助于提高醫(yī)療質(zhì)量通過處方點評，規(guī)范(gufn)醫(yī)師的處方行為建立合理用藥的監(jiān)督機制，積極引導(dǎo)醫(yī)生建立合理用藥意識，逐步樹立合理用藥觀念 共四十五頁處方(chfng)質(zhì)量管理與調(diào)劑風(fēng)險防范處方質(zhì)量管理與調(diào)劑安

20、全性是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分藥品調(diào)劑 “四查十對”，表明藥品這一特殊商品的復(fù)雜性和特殊性，反映了藥師從業(yè)的風(fēng)險性藥師的調(diào)劑風(fēng)險防范僅靠“四查十對”是不夠的現(xiàn)行(xinxng)調(diào)劑模式中的風(fēng)險防范，是亟待解決的課題通過實踐總結(jié)風(fēng)險防范, 需要專業(yè)的決策者和管理者的積極參與，為調(diào)劑安全風(fēng)險防范作保障,使藥師對于調(diào)劑風(fēng)險有衡量的尺度和防范的標準共四十五頁處方(chfng)點評：新的管理手段實行處方點評工作，通過在工作中的逐步摸索和改進，探索出一套行之有效的處方點評的工作方式，對臨床用藥實行全方位、立體式、實時監(jiān)控從實踐情況看，處方點評效果非常明顯，促進臨床用藥向規(guī)范化、合理化發(fā)展，提高藥物療效，減少藥物的不良反應(yīng)，能夠預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生，不僅節(jié)約了藥物資源，而且降低了醫(yī)療風(fēng)險和費用以評估用藥的科學(xué)性和費用的合理性, 重點規(guī)范醫(yī)生的處方行為,加強對處方的管理。將正確(zhngqu)處方變成一種習(xí)慣，一種職業(yè)操守通過處方點評可發(fā)現(xiàn)問題，對不合理處方進行分析評議,促進臨床合理用藥處方點評是直接調(diào)查分析不合理用藥的重要手段，能有效地促進、指導(dǎo)臨床合理用藥共四十五頁處方(chfng)點評制度處方點評促進合理用藥(yn yo)安全合理用藥的原則，就是按照相關(guān)法律法規(guī)制度以及藥品說明書規(guī)范用藥，臨床醫(yī)生只有建立和不斷強化這種意識，重視臨床用藥的安全、規(guī)