齊魯醫(yī)學(xué)IBD講稿-炎癥性腸病

1、炎癥性腸病inflammatory bowel disease, IBD武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科劉 詩(shī)2021/10/23 星期六1定 義炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱(chēng)，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等 狹義上的炎癥性腸病 (IBD) 是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩?。–rohn disease, CD）2021/10/23 星期六2流行病學(xué)：地區(qū)：北歐及美國(guó)多見(jiàn)；性別：男性UC20%, 女性CD20%, 年齡：多見(jiàn)于20-40歲危險(xiǎn)因素： 吸煙、口

2、服避孕藥、低纖維素?cái)z取、高糖、輸血、圍產(chǎn)期感染、緊張、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況2021/10/23 星期六3病因和發(fā)病機(jī)制 本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素2021/10/23 星期六4環(huán)境因素發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過(guò)敏食物可能加重腸道反應(yīng)2021/10/23 星期六5感染因素與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長(zhǎng)期探索及可疑病原中，多種渠道檢測(cè)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果發(fā)現(xiàn) 結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性

3、肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類(lèi)似 病毒、衣原體感染：均未能作出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型（重復(fù)性差） 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素2021/10/23 星期六6異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢）動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)：無(wú)菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽(yáng)性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生 因此IBD病人可能存在對(duì)正常菌群免疫耐受缺損2021/10/23 星期六7免疫因素認(rèn)為IBD與免疫反應(yīng)異常重要的關(guān)系（質(zhì)和量）各種自身抗體病理?yè)p傷疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） UCCCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體） UCT淋巴細(xì)胞

4、Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CD Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) UC 免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2 免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10 促炎癥細(xì)胞因子等 IL-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)： 反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（RCMS） 一氧化氮（NO)2021/10/23 星期六8遺傳因素大量研究資料表明： 本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎 患者一級(jí)親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高 在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對(duì)等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病2021/10/23 星期六9

5、UC 和CD 發(fā)病機(jī)制的不同特征2021/10/23 星期六10Crohn?。肆_恩?。┚窒扌阅c炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎慢性腸壁全層炎2021/10/23 星期六11病 理病變部位：口腔肛門(mén)、回腸末段和鄰近右側(cè)結(jié)腸者最多見(jiàn)肉眼觀(guān)：早期病變?yōu)榭诏彉有?，中晚期病變粘膜呈鋪路卵石狀，腸壁有裂隙樣縱行潰瘍顯微鏡觀(guān)：全壁性炎癥，非干酪壞死性肉芽腫2021/10/23 星期六122021/10/23 星期六132021/10/23 星期六14臨 床 表 現(xiàn) 消化系統(tǒng)表現(xiàn)： 腹痛、腹瀉、腹部腫塊、 瘺管形成 肛門(mén)直腸周?chē)∽?021/10/23 星期六152021/10/23 星期六16 全身表現(xiàn)：

6、 發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙 腸外表現(xiàn)： 關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜病變、 眼的病變、 肝膽病變2021/10/23 星期六17并 發(fā) 癥腸梗阻：30%腹腔內(nèi)膿腫：20%腸穿孔、腸出血膽石癥、尿路結(jié)石2021/10/23 星期六18輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb下降、白蛋白下降、 WBC升高、血沉加快、C-RP、大便OB陽(yáng)性 X線(xiàn)檢查 節(jié)段性分布、呈跳躍征、線(xiàn)樣征、發(fā)現(xiàn)瘺管2021/10/23 星期六192021/10/23 星期六20 結(jié)腸鏡檢查 節(jié)段性分布、 粘膜呈鋪路卵石樣、 縱行潰瘍、 炎性息肉、腸腔狹窄 活檢見(jiàn)非干酪壞死性肉芽腫2021/10/23 星期六212021/10/23 星期六22 橫結(jié)腸降結(jié)腸202

7、1/10/23 星期六23診 斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線(xiàn)和/或結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析，作出診斷。 2021/10/23 星期六24WHO標(biāo)準(zhǔn)非連續(xù)性腸道病變腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍?nèi)珜有阅c道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫裂溝或瘺管肛門(mén)病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂 疑診；加上之一者可確診； 加上中的兩項(xiàng)，也可確診2021/10/23 星期六25鑒別診斷 腸結(jié)核：非節(jié)段性、瘺管及肛周疾病少見(jiàn)、抗TB有效 小腸惡性淋巴瘤：病變廣泛、腹膜后淋巴結(jié)腫大 潰瘍性結(jié)腸炎2021/10/23 星期六26Crohn病與腸結(jié)核的鑒別腸外結(jié)核灶 多無(wú) 可有腹壁或器官膿腫 可有 多無(wú) 肛門(mén)

8、直腸病變 可有 無(wú)活動(dòng)性便血 可有 少見(jiàn)腸瘺 可有 少見(jiàn)腸穿孔 可有 少見(jiàn)PPD皮試 血ADA活性升高 無(wú) 可有 糞、尿查抗酸桿菌 多陰性 可有陽(yáng)性術(shù)后復(fù)發(fā)率 較高 較低抗結(jié)核治療 無(wú)效 療效較好 臨床鑒別 Crohn病 腸結(jié)核2021/10/23 星期六27治 療營(yíng)養(yǎng)及食物：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、限乳糖、腹痛腹瀉：少纖維及脂類(lèi)飲食氨基水楊酸類(lèi):抑制白三烯及IL-1、消除氧自由基，主要適用于結(jié)腸克羅恩病。糖皮質(zhì)激素：使淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞溶解、適用于本病活動(dòng)期 2021/10/23 星期六28免疫抑制劑： 硫唑嘌呤、6-MP適用于難治性或慢性活動(dòng)性CD、氨甲蝶呤或霉菌酚逐漸取代硫唑嘌呤6-MP治療CD 環(huán)

9、孢素適用于CD瘺管的治療 新的免疫抑制劑FK-506慢性CD長(zhǎng)期治療 新的生物制劑：抗 TNF-a抗體： infiximab .IL-10 .IL-112021/10/23 星期六29抗生素及促生療法 甲硝唑、喹諾酮類(lèi)及乳酸菌手術(shù)治療： 適用于完全性腸梗阻、瘺管 與膿腫形成、急性穿孔或不 能控制的大出血。2021/10/23 星期六30潰瘍性結(jié)腸炎Ulcerative colitis2021/10/23 星期六31一、病理病變部位： 多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，呈連續(xù)性分布。肉眼觀(guān)： 早期粘膜充血、水腫、灶性出血，易脆，隨后出現(xiàn)淺潰瘍，炎性息肉。顯微鏡觀(guān)： 病變累及粘膜及粘膜下層,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩

10、炎、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少、潘氏細(xì)胞化生2021/10/23 星期六322021/10/23 星期六33二、臨床表現(xiàn)一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)： 腹瀉：黏液血便、里急后重、 腹痛：輕、腹痛便意便后緩解 腹部壓痛：左下腹輕壓痛二）全身癥狀： 發(fā)熱、貧血等。三）腸外表現(xiàn)： 較少見(jiàn)。2021/10/23 星期六34四）臨床分型 病程：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。 病情程度：輕、中、重。 病變范圍： 病期：活動(dòng)期、緩解期。2021/10/23 星期六35三、并發(fā)癥中毒性結(jié)腸擴(kuò)張： 多見(jiàn)于暴發(fā)性UC和全結(jié)腸炎直腸結(jié)腸癌變：與病變范圍及病程長(zhǎng)短相關(guān)其他并發(fā)癥： 腸穿孔：暴發(fā)性UC或病變廣泛、

11、 腸出血：見(jiàn)于重癥、伴假息肉與潰瘍糜爛者2021/10/23 星期六36四、輔助檢查一）實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb降低，WBC升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高，p-ANCA、ASCA。 大便為膿血便,常規(guī)特點(diǎn)。二）X線(xiàn)檢查： 多發(fā)性淺潰瘍管壁邊緣呈鋸齒狀， 炎性息肉圓或卵圓形充盈缺損， 粘膜粗亂，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。2021/10/23 星期六372021/10/23 星期六38三）結(jié)腸鏡檢查病變呈連續(xù)性分布， 粘膜充血、水腫、灶性出血、淺潰瘍， 粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆， 假性息肉、橋形黏膜形成活檢病理改變同前2021/10/23 星期六392021/10/23 星期六402021/10/

12、23 星期六412021/10/23 星期六422021/10/23 星期六43五、診斷依臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查、結(jié)腸鏡檢查及病理綜合分析進(jìn)行診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、典型臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查三項(xiàng)之一可診斷；2、典型臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查三項(xiàng)之一（或）病檢可診斷；3、臨床表現(xiàn)不典型而有典型X線(xiàn)及結(jié)腸鏡表現(xiàn)可擬診；4、臨床表現(xiàn)典型而X線(xiàn)及結(jié)腸鏡表現(xiàn)不典型可疑診；5、初發(fā)病例臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變不典型隨訪(fǎng)3-6個(gè)月鑒別診斷：引起血便的常見(jiàn)疾病。2021/10/23 星期六44潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別項(xiàng)目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見(jiàn)病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見(jiàn)絕大多

13、數(shù)受累末段回腸受累多見(jiàn)少見(jiàn)腸腔狹窄多見(jiàn)、偏心性少見(jiàn)、中心性瘺管形成多見(jiàn)罕見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匍行潰瘍伴周?chē)つふ；蝙Z卵石樣改變 潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變 節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫 病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少2021/10/23 星期六45六、治療一般治療：氨基水楊酸制劑：適用于輕、中型者。糖皮質(zhì)激素：適用于急性發(fā)作期。免疫抑制劑：試用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例。 2021/10/23 星期六46 活動(dòng)性UC治療方案嚴(yán)重度 病變范圍 遠(yuǎn)段 左半 廣泛輕度 局部GCS 局部GCS或5- 口服5-ASA 或5-ASA ASA+PO5- ASA （+局部同左） 中度 局部GCS 口服5-ASA 口服GCS 或5-ASA +局部治療同左 （+局部 （+口服5-ASA） 治療同左）重度 局部GCS+PO PO或IVGCS 靜脈