妊娠合并肺動脈高壓的診治

1、7/27/2022 1妊娠合并肺動脈高壓的診治猝死病例余某，女，23歲，已婚主訴：孕35+1周，發(fā)現心臟病4月，氣喘加重一月，下腹墜脹1小時急診入院入院后立即完善相關檢查，心臟彩超“心臟大室間膈缺損（2.5cm），肺動脈擴張并肺動脈高壓，艾森曼格綜合征”產科B超示“晚孕，胎兒發(fā)育小于孕周”。血常規(guī)示血液濃縮（血球壓積48%），血PT+APTT，肝腎功能正常分娩方式:子宮下段剖宮產術術后ICU觀察，36小時后患者突感心慌、煩燥，心電監(jiān)護示SPO2突然下降，面罩持續(xù)給氧下SPO2為20%30%，心率134bpm，血壓130/85mmHg，R：35-50bpm，搶救20分鐘后，宣布患者死亡死亡原因：

2、1、產科猝死；2、妊娠合并先天性心臟?。ㄊ议g膈巨大缺損，肺動脈高壓，艾森曼格綜合征）根本救治措施：心肺移植2 產婦死亡危險因素Khan and Idrees: Saudi guidelines for pulmonary hypertension 20143 定義. 肺動脈高壓是指各種疾病引起肺血管結構和或功能的改變，表現為以肺血管阻力逐漸升高為特點的臨床綜合征，最終導致心衰死亡。診斷標準： 靜息是平均肺動脈壓20mmHg運動時平均肺動脈壓25mmHg4 概 述.大約60%患者孕前伴有肺動脈高壓，30%孕期時才發(fā)現肺動脈高壓，對孕婦和醫(yī)務工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并肺動脈高壓的患病率為15/1，

3、000，000（法國）， 1.1/100,000（英國）現代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動脈高壓患者 的死亡率仍高達30-50% 在美國，還沒有關于妊娠合并PAH治療的指南只有一些通過PAH新的治療方法和采用多學科治療方法改善母兒預后的相關病例報告Lung (2012) 190:155160Cardiol Rev. 2013;21:167173Semin Perinatol.2014;38:289294 Am J Respir Crit Care Med.2006;173:102310305 NICE（2013）肺動脈高壓分類(Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I,

4、 et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62 (suppl):D34D41.)特發(fā)性肺動脈高壓家族性肺動脈高壓藥毒物引起的相關疾病引起的PAH結締組織疾病HIV感染門脈高壓先天性心臟病血吸蟲病肺靜脈閉塞性疾病和/或肺毛細血管瘤病新生兒持續(xù)性肺動脈高壓6 先天性心臟病左心疾病引起的肺動脈高壓左心室收縮功能不全左室舒張功能不全心瓣膜病先天性/獲得性左心流入/流出疾病心肌病7 發(fā)病機制肺循環(huán)包括右心室、肺動脈、毛細血管及肺靜脈，其主要功能是進行氣體交換。血流動力

5、學有以下四個特點： 壓力低：正常靜息時肺動脈壓平均壓為（122）mmHg，收縮壓不超過25mmHg 阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄、擴張度大； 流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠較體循環(huán)為短 容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動脈壓=肺血管阻力肺血流量左心房壓力8 9 妊娠合并肺動脈高壓的病理生理改變妊娠SVRCO凝血功能氧耗右向左分流肺栓塞右室衰右室擴張缺氧低血壓左心室充盈COPVR休克呼吸衰竭失血血管迷走神經反射靜脈回流分娩血容量酸中毒右室缺血International Journal of Clinical Practice, vol. 65, no.

6、172, pp. 614, 201110 病理改變Normal pulmonary arteryAbnormal pulmonary artery肺動脈高壓由肺動脈循環(huán)血流受限引起，導致肺血管阻力病理性升高，最終引起右心衰。大量的細胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因為血管收縮過強Circulation.2009;119:2250229411 肺內皮細胞和平滑肌細胞的相互作用Proc.2009;84:19120712 Diagnosis and EvaluationHistory and Physical Examination.chest

7、 pain, cough, and shortness of breath. With right heart failure patients may also have lower extremity swelling, dizziness, or syncope.Blood TestsBNP、 renal, liver, and neurological function will provide some information about the adequacy of cardiac function and tissue perfusion.Chest X-RayRight-si

8、ded heart Catheterization.the gold standard for the diagnosis of pulmonary hypertensionDoppler echocardiogramassess RV and LV and valvular structure and function13 14 15 肺動脈高壓患者的肺功能級別評定I級：PH患者體力活動不受限。一般體力活動不會引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥II級：PH患者體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但一般體力活動可引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥III級：PH患者體力動明顯受限，休息時無自覺癥狀，小于

9、平時一般活動即引起上述的癥狀IV級：PH患者不能從事任何體力活動。臨床表現為右心衰癥狀。休息狀態(tài)下出現呼吸困難和/或疲勞。體力活動后加重Eur Heart J. 2011;32:3147319716 妊娠合并肺動脈高壓的評估與隨訪妊娠合并肺動脈高壓患者治療性流產早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及華法林等藥物轉至上級醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動脈高壓治療方案開始LMWH-臥床休息或住院時若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。產科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導多學科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH-臥床休息或住院時

10、優(yōu)化肺動脈高壓治療方案產科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導多學科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH-臥床休息或住院時孕34w左右擇期剖宮產術后ICU密切監(jiān)護17 治療流程PAH患者妊娠成功教育計劃生育專家治療PH專家心內科專家產科專家臨床護理專家麻醉師新生兒醫(yī)生圍生期處理一般護理休息吸氧抗凝利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非分娩產后在ICU監(jiān)護早孕期盡可能早終止妊娠預防繼續(xù)妊娠（23w）J Clin Pract, August 2011, 65 (Suppl. 172), 61418 肺動脈高壓患者的治療方

11、法藥物注意事項改變生活方式氧氣多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時側臥位在睡眠及呼吸困難時吸氧，使PaO270mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應密切監(jiān)護，減少出血及血腫的風險利尿劑建議托塞米，呋塞米甲基丙烯酸及螺內酯禁用密切監(jiān)護，避免液體負荷過重保持電解質平衡正性肌力藥多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血維持循環(huán)血壓二不使右室功能惡化血管擴張藥物鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內皮素拮抗劑只在血管擴張劑實驗為有反應型使用NO可經鼻腔或氣管內給予依前列醇為B級，伊洛前列素為C級西地那非叫安全但用藥經驗有限禁忌使用，易致畸形19

12、PH患者圍手術期處理兩條原則： 防止低血壓（右心室缺血風險） 防止肺動脈壓急性升高（右心衰風險） 妊娠合并肺動脈高壓的治療沒有標準方案，良好的預后依賴多學科詳細制定的個體化治療方法20 肺動脈高壓的患者的術前評估及處理1. 多學科團隊，麻醉師，PH專家，外科醫(yī)生2. 評估手術適應癥盡可能避免急診手術評估手術的風險及優(yōu)點3. 評估PH的病因和嚴重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實驗多普勒超聲心動圖右心導管檢查（患者有右心衰表現時）4. 評估合并癥5. 盡可能在手術前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6. 抗凝抗凝治療中的患者在術前可停止抗

13、凝因其他原因行抗凝治療的患者應根據中斷藥物及手術出血的風險決定是否繼續(xù)用藥CHEST 2013; 144 ( 1 ): 329 34021 PH患者術中及術后處理一般治療-繼續(xù)術前肺動脈高壓治療藥物-控制液體平衡 避免血容量過多過過少 確保止疼足效-維持循環(huán)灌注壓 避免循環(huán)血管擴張劑 維持竇性節(jié)律 必要時用升壓藥物-使右室后負荷增加降到最少 糾正低氧血癥及酸中毒 肺特異性血管擴張藥-防止并積極治療右室缺血和右心衰插管-阿片類藥物，咪達唑侖，依托咪酯減少交感神經性和心肺反應-迅速插管避免呼吸性酸中毒-應對好插管后低血壓誘導-阿片類藥物，利多卡因-肌松藥22 監(jiān)護-循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動脈血壓

14、無創(chuàng)檢測-中心靜脈壓或肺動脈壓插管檢測-混合靜脈O2-經食管超聲心動圖麻醉時機械通氣-使用低流量通氣保護肺（6ml/kg，壓力60-65mmHg-維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質紊亂，貧血-積極治療缺氧-治療酸中毒 呼吸（維持PaCO235-45mmHg） 代謝（維持正常PH值）-防止低氧血癥和戰(zhàn)栗-防止AW pressure大幅波動-肺細血管擴張藥物使肺血管阻力的增加-機械循環(huán)支持（超濾）-主動脈球囊反搏-體外膜肺氧合24 25 26 分娩時機及注意事項分娩時間 孕34周左右計劃終止妊娠，腰硬聯合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產 （Kiely DG, Condliffe R,

15、Webster V, et al. Im- proved survival in pregnancy and pulmonary hypertension using a multiprofessional approach. BJOG. 2010;117:565574.）. 依據個體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W） （ Pieper PG, Lameijer H, Hoendermis ES. Preg- nancy and pulmonary hypertension. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28

16、:579591. ）陰道分娩不視為絕對禁忌 多數嚴重PH病例計劃剖宮產是更好的選擇 手術時可采取側臥位27 經陰道分娩剖宮產優(yōu)點血容量改變小出凝血并發(fā)癥少感染幾率小可以 在相對穩(wěn)定的狀態(tài)下擇期進行處理緊急情況（產婦出血惡化及胎兒窘迫）缺點第二產程延長，不可控制的引陰道出血和血流動力學改變的不利影響麻醉的風險增加血容量改變大更多出凝血并發(fā)癥感染風險大28 PAH患者分娩方式(%)Cardiology in Review 2013;21:16717329 麻醉方式全身麻醉和椎管內麻醉已成功用于PH患者的剖宮產手術中對于NYHAI-II級患者可以考慮椎管內麻醉。對于NYHA-級患者全身麻醉通常是更好

17、的選擇盡可能的采用對血管擴張和心臟抑制影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺） Chest. 2013;143:1330133630 硬膜外麻醉全麻優(yōu)點對心肌收縮力及肺血管阻力影響小出血風險減低缺點抗凝治療的患者禁忌交感神經阻滯可能造成血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定全麻藥物抑制心肌收縮力插管及正壓通氣會增加肺血管阻力31 妊娠合并PAH的評估及治療由多學科團隊指導開始肺動脈高壓評估右心導管檢查孕32W開始使用IV前列環(huán)素產后2個月開始口服血管擴張藥超聲心動圖肺功能檢查胸部CT多導睡眠描記通氣-灌注檢測實驗室檢查：HIV，硬皮病，類風濕性關節(jié)炎，肝功能斷奶后4-6

18、w開始靜脈使用前列環(huán)素Lung (2012) 190:15516032 妊娠合并肺動脈高壓的處理指南（ Saudi ，2014）處理意見推薦強度證據級別一般處理 所有PH患者均有母胎死亡高風險IC不能控制的PH患者應避免懷孕或者早期終止妊娠IC可控制的PH患者應由多科學團隊指導下妊娠IIaC診斷方法經胸超聲心動圖為推薦篩查方法 IC右心漂浮導管檢查在中晚孕期較安全IIaC33 處理意見推薦強度證據級別孕期管理孕期一般處理IC抗凝（孕期低分子肝素鈉，分娩時未分級肝素肝素）IIaCPH患者繼續(xù)相關用藥IIaC前列腺素類藥物較安全IIaC西地那非孕期使用安全IIbC內皮素受體拮抗劑孕期禁忌使用IC評

19、估是否有改變PH特異性治療方案的必要IIaC分娩時和分娩后應考慮局麻IIaC建議擇期剖宮產IIaC避免/糾正PH發(fā)生IIaC繼續(xù)抗凝治療至少2-6個月（華法林）IIaC34 產后處理產后急性失代償最關鍵的時期, 嚴密觀察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時應及時對因治療及補充血制品產后至少住院監(jiān)護1周抗凝藥使用LMWH ：尤其在特發(fā)型PH和慢性阻塞性PH心功能級以上不宜哺乳同時應告知肺動脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據病情選擇相應的絕育或避孕手段，禁止口服避孕藥 ，引起可增加栓塞的危險35 36 預防策略PH患者避孕方法：口服避孕藥（聯合雌激素和孕激素）：增加血栓形成風險，避孕失敗率1%每年只用孕激

20、素：與華法林及波生坦相互作用，避孕失敗率比聯合用藥高宮內避孕器：血管迷走神經性反應對PAH患者危險避孕套：比其他方法安全，3%失敗率結扎：備選方法，需與患者商量37 患者，42歲，因“風濕性心臟病12年，停經15+周”就診?；颊吣軇偃渭覄談趧?，無心悸、氣促等不適。 既往5年前因妊娠38周，心功能行剖宮產手術。建議產后行心臟手術，未診治。 能否繼續(xù)妊娠，妊娠對母胎的風險？每天都可能遇到的38 每天都可能遇到的終止妊娠繼續(xù)妊娠 有無指征？ 風險及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率？有無繼續(xù)妊娠的條件孕期母體、胎兒風險？孕期監(jiān)測、評估及意外 事件處理的能力、費用母胎結局判斷中的成本/受益分析39 - 首選，孕前 - 次選，孕早期 - 無法控制，隨時就診隨時評估 絕不能放過任何一次 提前干預、降低風險的機會評估的時間評估的推薦時間40 主觀指標： NYHA心功能分級（） ，特點 客觀指標：超聲心動圖，運動試驗、肌鈣蛋白、BNP等 聯合病史、手術效果、并發(fā)癥發(fā)生等情況評估的指標41 客觀指標： 超聲心動圖：左心室射血分數，心臟大小、各部比例變化、瓣膜及血管變化等，必要時負荷超聲、經食道超聲等檢查 ECG和24hECG:心率、節(jié)律及異常情況 運動試驗： 6 min 步行距離450m 為輕度心力衰竭42 客觀指標： 生化指標：NT