護理病歷書寫內(nèi)容與格式

1、護理文書書寫(shxi)格式與內(nèi)容橫峰縣人民(rnmn)醫(yī)院護理部 占艷2010年12月26日共五十八頁主 要 內(nèi) 容護理文書的概念護理文書記錄的意義和重要性規(guī)范護理文件書寫的依據(jù)(yj)、原則及要求護理文書的組成共五十八頁護理文書(wnsh)的概念護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。關(guān)于護理臨時文書概念的解釋： 由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達到了具體護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、護理評估(pn )單、血糖監(jiān)測單等臨時文書：如

2、醫(yī)囑執(zhí)行單、巡視卡、翻身卡等共五十八頁護理文書書寫(shxi)的意義和重要性(一)意義1、法律依據(jù)2、考核3、評估4、研究(ynji)5、教學(xué)共五十八頁（二）重要性1、完整、客觀的護理記錄(jl)，為舉證提供了法律文件。2、規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。 3、規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。共五十八頁4、規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。5、規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量， 保障(bozhng)了護理安全。 6、規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供

3、證據(jù)。共五十八頁規(guī)范護理文件書寫的依據(jù)、原則(yunz)及要求(一)依據(jù)1、醫(yī)療事故處理條例：第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院(zh yun)志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生部門規(guī)定的其它病歷資料。共五十八頁從護理角度審視，這一規(guī)定包含4點含義從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分。病歷中所有有關(guān)護理文件資料統(tǒng)稱為護理記錄。護理記錄為客觀記錄。病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護患雙方舉證(j zhn)的依據(jù)。2、病歷書寫基本規(guī)范：是護理文件書寫的指南。3、江西省病歷書寫規(guī)范（

4、試行）共五十八頁(二)原則(yunz)1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。 2、真實：是把對病人的觀察、護理措施(cush)，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。3、準確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。共五十八頁（三） 要求(yoqi) 1.護理護理文書是病歷資料的組成部分，書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。使用藍黑墨水或碳素墨水。

5、2.使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀(zhngzhung)、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 3、內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。共五十八頁 4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當(dāng)時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 5實習(xí)生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)已執(zhí)業(yè)

6、注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；進修護士由接受(jishu)進修的醫(yī)療機構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。 6護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護理記錄單（含危重患者護理記錄單）、護理評估單、血糖監(jiān)測單。共五十八頁護理(hl)文書的組成體溫單醫(yī)囑(yzh)單護理記錄單（含病重病危護理）護理評估單手術(shù)清點記錄血糖監(jiān)測單血液透析治療記錄單推薦使用患者導(dǎo)管意外危險因素評估單、患者跌倒墜床危險因素評估單等，醫(yī)療機構(gòu)酌情歸檔共五十八頁（一） 體溫(twn)單體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者的生命(shngmng)體征及有關(guān)

7、情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命(shngmng)體征繪制欄、特殊項目欄。 共五十八頁共五十八頁填寫說明如下：1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗結(jié)果陽性(yngxng)和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。共五十八頁 3、一般項目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分

8、娩后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫(twn)單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。共五十八頁（3）后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日(c r)開始計數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在“ 后日數(shù)”欄內(nèi)填寫0/2，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。共五十八頁 體溫a.4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在4042之間縱向填寫(

9、tinxi)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫(tinxi)發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫(tinxi)其他項目內(nèi)容。b.體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示）。 共五十八頁 c.每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰(xin ln)溫度用藍線相連。 d.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。e.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，

10、則在原體溫記錄標記處加一小紅圈。共五十八頁f.新入院、手術(shù)（分娩）患者每天測體溫兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者每天測體溫三次，至平穩(wěn)三天。g.常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍筆圓圈表示，并以藍虛線(xxin)與上次體溫相連，但不連接下次體溫。h.患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護士補測并記錄。當(dāng)日未補測體溫，應(yīng)據(jù)實在35以下縱向注明“外出”等，之間不連線。共五十八頁脈搏a.脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時，心率用紅“”表示，兩次心率之間用紅實線相連，短絀脈

11、的脈搏和心率之間用紅斜實線相連。脈搏超過150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時間(shjin)格內(nèi)。b.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。共五十八頁呼吸a.所測的呼吸以藍“”表示，相鄰呼吸以藍線相連。b.使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍筆畫R。c.呼吸大于50次分，或小于10次分，用藍筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線(lin xin)。呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。共五十八頁 （5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。血壓a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測

12、量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標注(bio zh)“L”。需每日2次以上測血壓的，在護理記錄單上記錄。b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。c.單位: 毫米汞柱（mmHg）。共五十八頁 入量a.記錄(jl)頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。出量a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。b.單位：毫升（ml）。共五十八頁大便a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(xiosh)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1

13、/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。c.單位：次/日。共五十八頁體重a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)(gnj)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。c.單位：公斤（kg）?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。共五十八頁（二） 醫(yī)囑(yzh)單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療(ylio)活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，

14、護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。共五十八頁共五十八頁1、長期醫(yī)囑單（1）內(nèi)容(nirng)包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)、停止日期和時間并簽名。（2）護士分別將治療、護理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。（3）護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。共五十八頁共五十八頁2、臨時醫(yī)囑單內(nèi)容(nirng)包括患者姓名、科別、

15、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)并簽名；由臨時醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時間并簽名。共五十八頁3、護士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。4、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護理記錄中的床號、科別，做好交班。5、因搶救急?；颊?，護士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實(j sh)補記，護士按規(guī)定簽字。共五十八頁（三） 護理(hl)記錄單內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間，根據(jù)專

16、科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用(shyng)為原則。共五十八頁共五十八頁 1、適用范圍：病重(bn zhn)、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2、楣欄部分:包括科別、姓名、床號、住院病歷號。3、填寫內(nèi)容（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。（2）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。（3）體溫（）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。共五十八頁（4）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（5）吸氧。單位

17、為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（6）出入量入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服(kuf)的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。共五十八頁24小時總結(jié)時，仍在輸液的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁簃l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(jsh)記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。每日記錄12小時小結(jié)，24小時總結(jié)，統(tǒng)一用藍黑筆書寫 。統(tǒng)計時間不

18、足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓縨l”。（7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。共五十八頁（8）病情觀察及措施(cush)簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。共五十八頁4. 記錄要求：患者病情(bngqng)變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少3天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具

19、體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。共五十八頁（四）護理(hl)評估單凡入院患者均應(yīng)建立“護理評估單”，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等?；颊呷朐汉?4小時內(nèi)由責(zé)任護士或責(zé)任組長完成，符合哪項在相應(yīng)欄內(nèi)打“”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時，內(nèi)容簡明扼要，重點(zhngdin)突出，表述準確，不主觀臆斷。共五十八頁共五十八頁 (五)手術(shù)(shush)用物清點記錄單 內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(mngchng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器

20、械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護士簽名。共五十八頁共五十八頁一、 表格內(nèi)的器械、敷料等清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“”表示。清點數(shù)目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)(gnj)實際設(shè)定器械名稱。二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。共五十八頁三、手術(shù)中多次追加的器械(qxi)、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“”號相連；清點核對由巡回護士和手術(shù)器械(qxi)

21、護士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械(qxi)劃“/”。四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。共五十八頁五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點，但手術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料(flio)等物品必須核對清點，據(jù)實記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)專科特點列入。六、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。共五十八頁（六）血糖(xutng)監(jiān)

22、測記錄單按醫(yī)囑(yzh)觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位mmolL，如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。共五十八頁共五十八頁（七）血液透析治療(zhlio)記錄單1、凡實施血液(xuy)透析的患者使用血液(xuy)透析治療記錄單，由醫(yī)生、護士共同書寫。透析前情況和透析后情況由醫(yī)生填寫并簽名，治療記錄由護士填寫并簽名。共五十八頁共五十八頁2、內(nèi)容說明(shumng)（1）治療時間及血流量：指本次血液透析治療所用的時間、血液流量情況；（2）干體重：病人清醒、安靜狀態(tài)下、無任何不舒適的時體重；（3）治療模式：指透析治療的模式；（4）透析（濾）器及透析機：透析器及透析機的型號；共五十八頁（5）透析液成分：指透析液中的各種重要的離子物質(zhì)；（6）肝素(