護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)(shxi)格式與內(nèi)容橫峰縣人民(rnmn)醫(yī)院護(hù)理部 占艷2010年12月26日共五十八頁(yè)主 要 內(nèi) 容護(hù)理文書(shū)的概念護(hù)理文書(shū)記錄的意義和重要性規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù)(yj)、原則及要求護(hù)理文書(shū)的組成共五十八頁(yè)護(hù)理文書(shū)(wnsh)的概念護(hù)理文書(shū)：是指從病人入院建立護(hù)理文書(shū)之時(shí)起，到整理歸檔之前。關(guān)于護(hù)理臨時(shí)文書(shū)概念的解釋?zhuān)?由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書(shū)，而這些文書(shū)一旦達(dá)到了具體護(hù)理行為的目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書(shū)：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、護(hù)理評(píng)估(pn )單、血糖監(jiān)測(cè)單等臨時(shí)文書(shū)：如

2、醫(yī)囑執(zhí)行單、巡視卡、翻身卡等共五十八頁(yè)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)(shxi)的意義和重要性(一)意義1、法律依據(jù)2、考核3、評(píng)估4、研究(ynji)5、教學(xué)共五十八頁(yè)（二）重要性1、完整、客觀的護(hù)理記錄(jl)，為舉證提供了法律文件。2、規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。共五十八頁(yè)4、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5、規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障(bozhng)了護(hù)理安全。 6、規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供

3、證據(jù)。共五十八頁(yè)規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的依據(jù)、原則(yunz)及要求(一)依據(jù)1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院(zh yun)志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定的其它病歷資料。共五十八頁(yè)從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分。病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱(chēng)為護(hù)理記錄。護(hù)理記錄為客觀記錄。病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證(j zhn)的依據(jù)。2、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的指南。3、江西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（

4、試行）共五十八頁(yè)(二)原則(yunz)1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來(lái)的內(nèi)容。 2、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施(cush)，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其病人的主訴。4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5、完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。共五十八頁(yè)（三） 要求(yoqi) 1.護(hù)理護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。

5、2.使用中文、通用的外文縮寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀(zhngzhung)、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。使用規(guī)定的點(diǎn)、線(xiàn)、圈。書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 3、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫(xiě)者簽全名。共五十八頁(yè) 4.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線(xiàn)右側(cè)連續(xù)書(shū)寫(xiě)，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線(xiàn)上方書(shū)寫(xiě)，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 5實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已執(zhí)業(yè)

6、注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；進(jìn)修護(hù)士由接受(jishu)進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書(shū)寫(xiě)。 6護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含危重患者護(hù)理記錄單）、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單。共五十八頁(yè)護(hù)理(hl)文書(shū)的組成體溫單醫(yī)囑(yzh)單護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）護(hù)理評(píng)估單手術(shù)清點(diǎn)記錄血糖監(jiān)測(cè)單血液透析治療記錄單推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔共五十八頁(yè)（一） 體溫(twn)單體溫單為表格式，七天為一頁(yè)，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線(xiàn)，記錄患者的生命(shngmng)體征及有關(guān)

7、情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命(shngmng)體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。 共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明如下：1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)；藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性(yngxng)和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。共五十八頁(yè) 3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分

8、娩后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：20100326）。每頁(yè)體溫(twn)單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期，在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫(xiě)月-日。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。共五十八頁(yè)（3）后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日(c r)開(kāi)始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“ 后日數(shù)”欄內(nèi)填寫(xiě)0/2，依此類(lèi)推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。共五十八頁(yè) 體溫a.4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在4042之間縱向填寫(xiě)(

9、tinxi)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫(xiě)具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫(xiě)(tinxi)發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)(tinxi)其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。b.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示）。 共五十八頁(yè) c.每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰(xin ln)溫度用藍(lán)線(xiàn)相連。 d.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35線(xiàn)以下。e.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫，無(wú)論降低或升高，以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連；體溫未變者，

10、則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈。共五十八頁(yè)f.新入院、手術(shù)（分娩）患者每天測(cè)體溫兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；一般患者每天2 pm測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者每天測(cè)體溫三次，至平穩(wěn)三天。g.常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)虛線(xiàn)(xxin)與上次體溫相連，但不連接下次體溫。h.患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在35以下縱向注明“外出”等，之間不連線(xiàn)。共五十八頁(yè)脈搏a.脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實(shí)線(xiàn)相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時(shí)，心率用紅“”表示，兩次心率之間用紅實(shí)線(xiàn)相連，短絀脈

11、的脈搏和心率之間用紅斜實(shí)線(xiàn)相連。脈搏超過(guò)150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間(shjin)格內(nèi)。b.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。共五十八頁(yè)呼吸a.所測(cè)的呼吸以藍(lán)“”表示，相鄰呼吸以藍(lán)線(xiàn)相連。b.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線(xiàn)下頂格用藍(lán)筆畫(huà)R。c.呼吸大于50次分，或小于10次分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線(xiàn)(lin xin)。呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。共五十八頁(yè) （5）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。血壓a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)

12、量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注(bio zh)“L”。需每日2次以上測(cè)血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。c.單位: 毫米汞柱（mmHg）。共五十八頁(yè) 入量a.記錄(jl)頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。b.單位：毫升（ml）。出量a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。b.單位：毫升（ml）。共五十八頁(yè)大便a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)(xiosh)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。b.特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1

13、/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門(mén)。c.單位：次/日。共五十八頁(yè)體重a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)(gnj)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車(chē)”、“輪椅”等。c.單位：公斤（kg）?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。共五十八頁(yè)（二） 醫(yī)囑(yzh)單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療(ylio)活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，

14、護(hù)士按醫(yī)囑種類(lèi)分別執(zhí)行簽字。包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（1）內(nèi)容(nirng)包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)、停止日期和時(shí)間并簽名。（2）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。（3）護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)2、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容(nirng)包括患者姓名、科別、

15、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容(nirng)并簽名；由臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。共五十八頁(yè)3、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。4、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號(hào)、科別，做好交班。5、因搶救急?；颊?，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間、方法據(jù)實(shí)(j sh)補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。共五十八頁(yè)（三） 護(hù)理(hl)記錄單內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專(zhuān)

16、科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用(shyng)為原則。共五十八頁(yè)共五十八頁(yè) 1、適用范圍：病重(bn zhn)、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2、楣欄部分:包括科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)。3、填寫(xiě)內(nèi)容（1）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。（2）瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。（3）體溫（）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。共五十八頁(yè)（4）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。（5）吸氧。單位

17、為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（6）出入量入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服(kuf)的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫(xiě)明顏色、性狀。共五十八頁(yè)24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁簃l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)(jsh)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。每日記錄12小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě) 。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不

18、足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓縨l”。（7）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。共五十八頁(yè)（8）病情觀察及措施(cush)簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。因搶救急危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。共五十八頁(yè)4. 記錄要求：患者病情(bngqng)變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少3天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

19、體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。共五十八頁(yè)（四）護(hù)理(hl)評(píng)估單凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等?；颊呷朐汉?4小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，需使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)(zhngdin)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。共五十八頁(yè)共五十八頁(yè) (五)手術(shù)(shush)用物清點(diǎn)記錄單 內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)(mngchng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器

20、械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)一、 表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)(gnj)實(shí)際設(shè)定器械名稱(chēng)。二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對(duì)一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)。共五十八頁(yè)三、手術(shù)中多次追加的器械(qxi)、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“”號(hào)相連；清點(diǎn)核對(duì)由巡回護(hù)士和手術(shù)器械(qxi)

21、護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械(qxi)劃“/”。四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。共五十八頁(yè)五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)，但手術(shù)中所用的針線(xiàn)、腦棉、敷料(flio)等物品必須核對(duì)清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱(chēng)，可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)列入。六、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說(shuō)明的事項(xiàng)，如無(wú)粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱(chēng)、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠(chǎng)家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。共五十八頁(yè)（六）血糖(xutng)監(jiān)

22、測(cè)記錄單按醫(yī)囑(yzh)觀察患者血糖變化，將所測(cè)患者血糖值記錄之中，單位mmolL，如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)（七）血液透析治療(zhlio)記錄單1、凡實(shí)施血液(xuy)透析的患者使用血液(xuy)透析治療記錄單，由醫(yī)生、護(hù)士共同書(shū)寫(xiě)。透析前情況和透析后情況由醫(yī)生填寫(xiě)并簽名，治療記錄由護(hù)士填寫(xiě)并簽名。共五十八頁(yè)共五十八頁(yè)2、內(nèi)容說(shuō)明(shumng)（1）治療時(shí)間及血流量：指本次血液透析治療所用的時(shí)間、血液流量情況；（2）干體重：病人清醒、安靜狀態(tài)下、無(wú)任何不舒適的時(shí)體重；（3）治療模式：指透析治療的模式；（4）透析（濾）器及透析機(jī)：透析器及透析機(jī)的型號(hào)；共五十八頁(yè)（5）透析液成分：指透析液中的各種重要的離子物質(zhì)；（6）肝素(