(2021年整理)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)2017(更新版)

1、（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）編輯整理:尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對(duì)文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對(duì)，但是難免會(huì)有疏漏的地方，但是任然希望（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)便利。同時(shí)也真誠(chéng)的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動(dòng)力。本文可編輯可修改，如果覺得對(duì)您有幫助請(qǐng)收藏以便隨時(shí)查閱，最后祝您生活愉快業(yè)績(jī)進(jìn)

2、步，以下為（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）的全部?jī)?nèi)容。（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）慢阻肺急性加重，最新版專家共識(shí)怎么說AECOPD概述：AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過程,慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾?。ɡ纾悍窝?、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積

3、液、肺栓塞和心律失常等）。通過治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD的誘因：AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。2017

4、年GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物，較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加，可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個(gè)體化治療，但是還需要進(jìn)一步研究血嗜酸粒細(xì)胞的臨界值.由于AECOPD的異質(zhì)性，目前不太可能指望發(fā)現(xiàn)單一的生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)AECOPD，以后期待有一組生物標(biāo)記物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。鑒別診斷：10%30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重,與真正的急性加重難以區(qū)分.血腦鈉肽水平升高

5、結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開來(lái)。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、心電圖（ECG）和超聲心動(dòng)圖（UCG）、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。AECOPD的嚴(yán)重程度評(píng)估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較,以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度（表1）。表1AECOPD的臨床評(píng)怙：病史和體征病史體征FEVi的嚴(yán)重程度病情加竜或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加電拭數(shù)（急性加電.住院）合井癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料輔助畔呢胚雅參與呼吸運(yùn)

6、動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)菇進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)崔右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）通常AECOPD分為：輕度：?jiǎn)为?dú)使用短效支氣管擴(kuò)張劑（SABD）治療;中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素；重度：患者需要住院或急診ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。AECOPD的臨床分級(jí)：AECOPD的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，患者的急性加重嚴(yán)重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前住院AECOPD患者的急性加重嚴(yán)重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法.（1）無(wú)呼吸衰竭：呼吸頻率20-30次/min

7、;未應(yīng)用輔助呼吸肌群;無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變；低氧血癥可以通過鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里（Venturi）面罩28%35%濃度吸氧而改善；無(wú)PaCO2升高。為AECOPD丨級(jí)。（2）急性呼吸衰竭-無(wú)生命危險(xiǎn)：呼吸頻率30次/min；應(yīng)用輔助呼吸肌群;無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過文丘里面罩25%-30%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至5060mmHg.為AECOPDII級(jí)，適合普通病房治療。（3）急性呼吸衰竭-有生命危險(xiǎn)：呼吸頻率30次/min;應(yīng)用輔助呼吸肌;精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變;低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或40%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基礎(chǔ)值升高或6

8、0mmHg或存在酸中毒（pHW7。25）為AECOPDIII級(jí)，需要入住ICU治療（表2）。2AECUPD的臨氐井級(jí)和檢慚憐代頊目聞玻目1域1炮U筑戰(zhàn)崽我桶f名芹稚）#+頻盤總性Ml丸+十十十申庭/嚴(yán)卓S?朋擁踰肝鍛懇評(píng)，呼農(nóng)射難Jt+誨斷用我頂|丨恒愎和度址At呆動(dòng)狀I(lǐng)HU井新腳懈耕偉嗥擬戊JE是1常喘.ULillttS.訊甘功能a削夠球1更從測(cè)f咖羋業(yè)用樂華缺幷/也牖牡導(dǎo)如黑世序建心電湖frit：+實(shí)見；1+可惟巾圧；中+i|：常郵晅亦框=0fl:加或吋仙曲牢住的掛患喘晞：無(wú)曲性心力轉(zhuǎn)唱、說心弭、貼惻瞞和1F卄小雄AECOPD的住院治療指征和分級(jí)治療根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度和/或伴隨疾病嚴(yán)

9、重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先監(jiān)測(cè)氧飽和度或血?dú)夥治?，并觀察對(duì)氧療的反應(yīng)，并判斷是否為威脅生命的急性加重。普通病房住院治療指征：1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺神志改變外周水腫）(完整)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)2017(更新版)(完整)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)2017(更新版)有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常);初始藥物治療急性加重失敗;高齡患者;診斷不明確；院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。2。入住ICU的指征：嚴(yán)重呼

10、吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差;意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等)；經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH7。25);需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。3。AECOPD的分級(jí)治療：將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)目前尚無(wú)統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨床操作，根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以及2017GOLD報(bào)告，丨級(jí)，無(wú)呼吸衰竭AECOPD患者的處理(表3);II級(jí)，無(wú)生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理(表4);川級(jí)，有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭

11、AECOPD患者入住ICU的處理(表5)。（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）表3無(wú)呼吸衰竭AECOPD患者的處理Le卻患者教育檢査吸人技術(shù)、考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效網(wǎng)受體激動(dòng)劑和/或應(yīng)用儲(chǔ)霧砸或濕化器定童吸人異內(nèi)托溟讓，可考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激索（實(shí)際應(yīng)用劑量可能有所不同潑尼松30-40mg.口服9-14d;考慮使用吸人糖皮質(zhì)激素（應(yīng)用不同吸人裝置和吸人技術(shù)）抗菌藥物建墳使用抗菌藥物.按照患者痰襯特征的改變-開始抗菌藥物治療應(yīng)該根期當(dāng)?shù)丶?xì)堇耐藥的

12、情況選用抗菌藥物表4重癥AECOPD（無(wú)生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭）患者普通病房住院的處理口氧療和系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?靜脈血?dú)夂兔}搏血氧飽和度測(cè)童支氣管擴(kuò)聲劑增加短效支氣簷擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用範(fàn)效$激動(dòng)劑和抗膽堿藥物當(dāng)病情著于穩(wěn)定，考慮應(yīng)用隹效支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用儲(chǔ)霧器或氣動(dòng)霧化裝置建沒口服糖皮質(zhì)激累潑尼松30-40mg/d，9-1-1d考慮就用定量毆人或霧化吸人糖皮質(zhì)激素當(dāng)有細(xì)菌感染表現(xiàn)時(shí)考慮口服應(yīng)用抗苗藥物出現(xiàn)急性呼吸理喝或者慢性呼吸毬竭急性加乘.建址使用無(wú)創(chuàng)通氣隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊、肺栓塞等注；需要考慮當(dāng)?shù)?/p>

13、的醫(yī)療資源預(yù)后不良的獨(dú)立相關(guān)因素包括：表5ICU住院AECOPD患者有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭的處理乩卸氧療或機(jī)械通氣支持.支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動(dòng)霧化裝置霧化吸入短效趣受體激動(dòng)劑、異丙托浪霰或復(fù)方異丙托溟錨h如果患考已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療.考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激案如果患者耐受.口服潑尼松30-40mg/cU9-14d如果患者不耐堂門服-則可以應(yīng)用相等劑量的耦皮質(zhì)激索進(jìn)行靜脈滴注.914d考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糰皮質(zhì)激素抗菌藥物根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物）阿亮西林/克拉維酸.呼吸峰諾酮（左氧氟沙星、臭西沙星）如果懷疑冇銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)苗感染，馬慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙

14、沙星和/或抗銅綠假單胞菌的卩內(nèi)酰胺類.同時(shí)可加用氨基糖苗類抗菌藥物隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓離別和治療合井癥（心力曩竭、心律不齊密切監(jiān)護(hù)患者因AECOPD住院治療的患者，其長(zhǎng)期預(yù)后不佳,5年病死率約50%。高齡、低體質(zhì)量指數(shù)、伴隨疾病（如心血管疾病或肺癌），因急性加重住院史，急性加重指標(biāo)的臨床嚴(yán)重程度、出院后是否需要長(zhǎng)期氧療以及藥物維持治療的依從性等呼吸系統(tǒng)癥狀反復(fù)出現(xiàn)且癥狀嚴(yán)重，生活質(zhì)量差，肺功能差，運(yùn)動(dòng)耐力低，CT掃描顯示肺組織密度低和支氣管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD患者的藥物治療1、控制性氧療:氧療是AECOPD住院患

15、者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（Pa0260mmHg或Sa0290%）。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴(kuò)張劑：（完整）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)2017（更新版）單一吸入短效B2受體激動(dòng)劑，或短效B2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。3、糖皮質(zhì)激素：AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。通常外周血嗜酸粒細(xì)胞

16、增高的AECOPD患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)更好而糖皮質(zhì)激素對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。但目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。NE15円砲州朋戌質(zhì)濺附疔時(shí)常聊存捅聯(lián)和打用愷陽(yáng)14A帶最耶（201?）沖17ESS/門尋AEm】、什用特4（中華掛哨會(huì)呼喘分會(huì)樓R1MI嶺詩(shī)播戲（20U年焙訂版AEiXMT）+1宇家肚課畑譏豈新勦馬率泗甄的科罕#敘KflUnd口IKft底膺it索at-（如円脣遵功能證常.（注，折州主忙及嚥皮駆秦乘St站$呵號(hào)fell時(shí)Willi話帶貳潑IE脳雄卻4w叭JA

17、hjT?Jy-nd推尊豪閑雀尼松恥一Wn唧九諸什9-ILTn眼董空玨常#碎一壯ntn/d.濟(jì)打7111dI眼期直眩盤獻(xiàn)afl-SD叫7d.滸療5dI城川輔戌兩率貳血過八山樺出吋需藝?yán)頋u減址】【I聲晴出航漑器“干址id劑址札特時(shí)戦搭底砸娥址陽(yáng)7*“叮兒iff?r-14d4、抗菌藥物：（1）抗菌藥物的應(yīng)用指征：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議現(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征：在AECOPD時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)

18、機(jī)械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。（2）抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥.（3）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d,特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。（4

19、）初始抗菌治療的建議:AECOPD患者通常可分成2組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng),應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染:近期住院史。經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV130%）。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松10mg/d）。如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性.推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的B內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物.應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上,如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。（5）初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮