心律失常講課

1、 心律失常(xn l sh chn)的護(hù)理 徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科 莊海峰 共七十八頁(yè) 學(xué)習(xí)(xux)內(nèi)容掌握(zhngw)心律失常的概念 熟悉心律失常的分類掌握常見(jiàn)心律失常心電圖特點(diǎn)掌握心律失常的護(hù)理個(gè)案分析共七十八頁(yè)一、心律失常(xn l sh chn)的概念 由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳 導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常(ychng)而使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā) 生紊亂，稱心律失常。 簡(jiǎn)而言之：心臟亂跳、快跳、慢跳、不跳知識(shí)回顧共七十八頁(yè)各種器質(zhì)性心血管病藥物中毒電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)植物神經(jīng)功能(gngnng)紊亂所致二、心律失常(xn l sh chn)的病因知識(shí)回顧共七十八頁(yè)1、按其發(fā)生原理

2、沖動(dòng)形成異常 竇房結(jié)心律失常 異位心律(房性、交界(jioji)性、室性) 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 (干擾及房室分離) 病理性 (傳導(dǎo)阻滯) 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)知識(shí)(zh shi)回顧三、心律失常的分類共七十八頁(yè)三、心律失常(xn l sh chn)的分類2、按心律失常速率分（最常用） 快速心律失常 心動(dòng)過(guò)速 期前收縮（早搏） 撲動(dòng)、顫動(dòng)(chndng)等 緩慢心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)緩 傳導(dǎo)阻滯等知識(shí)回顧共七十八頁(yè)四、抗心律失常(xn l sh chn)治療的目的維持正?；蚪咏５难貉h(huán)狀態(tài)轉(zhuǎn)復(fù)心律減輕或消除癥狀(zhngzhung)預(yù)防猝死知識(shí)回顧共七十八頁(yè)五、抗心律失常(xn

3、 l sh chn)藥物分類知識(shí)(zh shi)回顧 IA類 奎尼丁、普魯卡因胺 室上性、室性心律失常 IB類 利多卡因、美西律、苯妥英納 室性心律失常 IC類 普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼 室上性、室性心律失常 II類 普萘洛爾、美托洛爾等 室上性心律失常 III類 胺碘酮、溴芐 室上性、室性心律失常 類 維拉帕米、地爾硫卓。 室上性心律失常 代表藥物主要作用 Vaughan Williams 分類 分類依據(jù)： 將藥物抗心律失常作用的電生理效應(yīng)共七十八頁(yè)1、利多卡因適應(yīng)癥：室性心律失常AMI伴發(fā)的頻發(fā)室早、短陣室速不良反應(yīng)： 眩暈、感覺(jué)異常、意識(shí)錯(cuò)亂、譫妄、木僵、昏迷、驚厥。偶有竇房阻滯。中樞神

4、經(jīng)系統(tǒng)(xtng)毒性、心血管系統(tǒng)(xtng)良反應(yīng)2、胺碘酮: 適應(yīng)癥：各種室上性、室性快速心律失常 不良反應(yīng)：呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高、 心動(dòng)過(guò)緩等。靜脈炎六、常用抗心律失常(xn l sh chn)藥物作用、不良反應(yīng)知識(shí)回顧共七十八頁(yè)3、美西律適應(yīng)癥：急、慢性快速室性心律失常。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、消化不良、震顫、口吃、眩暈、感覺(jué)異常(ychng)、復(fù)視、精神錯(cuò)亂、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等。4、普奈洛爾：適應(yīng)癥：室上性心動(dòng)過(guò)速、焦慮、甲亢等引起的心動(dòng)過(guò)速。不良反應(yīng)：支氣管痙攣、間歇性跛行、疲乏、失眠多夢(mèng)、精神(jngshn)抑郁、突然停藥出現(xiàn)“反跳”，使原有癥狀加重，可誘發(fā)心絞痛、心肌

5、梗死等。共七十八頁(yè)5、阿托品適應(yīng)癥： 治療緩慢型心律失常，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)律。不良反應(yīng)：口干、皮膚干燥、面色潮紅、便秘、視力模糊、心悸、排尿困難；煩躁不安、多言、幻覺(jué)等。定向障礙(zhng i)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，驚厥等中樞中毒癥狀。共七十八頁(yè)七、護(hù)士(h shi)應(yīng)具備的知識(shí)和技能心電圖的基本知識(shí)不同類型心律失常的病情觀察抗心律失常藥物的療效觀察惡性心律失常的應(yīng)急工作流程各類搶救(qingji)儀器的操作共七十八頁(yè)正常竇性心律： 起源于竇房結(jié)，ECG 示P波在I、II、avF、V4-V6 導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-0.20

6、秒，頻率60-100次/分。心電圖紙上小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。心律(xn l):健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律(xn l)，偶有早搏。知識(shí)(zh shi)回顧共七十八頁(yè)竇房結(jié)心房(xnfng)心 房 除 極P波房室(fn sh)結(jié)浦肯野纖維心室肌細(xì)胞房室傳導(dǎo)時(shí)間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心 室 除 極左右束支 心電圖各波段的組成共七十八頁(yè)共七十八頁(yè)讀圖四部曲一看輪廓 導(dǎo)聯(lián)是否接錯(cuò) 二看快慢 30:2S, 10大格 60:1S, 5大格 75:0.4S 4大格 100:0.6S 3大格三看胖瘦 QRS波時(shí)限四看細(xì)節(jié)(xji) 三波兩段兩間期共七十八

7、頁(yè)心率(xn l)估算法一個(gè)(y )RR間期的大格數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 共七十八頁(yè)快慢綜合癥傳導(dǎo)阻滯病竇綜合癥竇性停搏竇性心動(dòng)過(guò)緩八、緩慢(hunmn)性心律失常共七十八頁(yè)ECG:竇性心律，頻率(pnl)60次/分治療：無(wú)癥狀者無(wú)需治療有癥狀者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏1、竇性心動(dòng)過(guò)緩緩慢(hunmn)性心律失常共七十八頁(yè)2、竇性停搏定義：竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。臨床表現(xiàn)：過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，可出現(xiàn)黑曚、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生阿斯綜合征，甚至死亡。ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)

8、，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)(bish)關(guān)系。 緩慢(hunmn)性心律失常共七十八頁(yè)3、房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。臨床表現(xiàn)： IAVB常無(wú)癥狀， IIAVB可有心悸與心搏脫漏， IIIAVB的癥狀取決于心室率的快慢(kuimn)，如心室率 慢可有乏力、暈眩等。共七十八頁(yè)度AVB ECG： P-R間期大于0.20S,無(wú)QRS波群的脫落。節(jié)律(jil)規(guī)則，心率正常緩慢(hunmn)性心律失常共七十八頁(yè)度I型AVB（文氏現(xiàn)象） ECG： P-R間期逐漸延長(zhǎng),直至QRS波群脫落，心房節(jié)律規(guī)則(guz)；心室節(jié)律不

9、規(guī)則(guz)；一般心室率較慢。緩慢(hunmn)性心律失常共七十八頁(yè) 度II型AVB ECG： P-R間期固定,可正常或延長(zhǎng),間歇性的QRS波群脫落(tulu)節(jié)律規(guī)則，數(shù)個(gè)P波才有一個(gè)QRS波群。心房與心室率不一樣，一般心室率較慢緩慢(hunmn)性心律失常共七十八頁(yè)度AVB ECG： P-P間期相等,R-R間期相等,P波與QRS波群無(wú)關(guān)。P波頻率(pnl)大于QRS波群。一般心室率較慢緩慢(hunmn)性心律失常共七十八頁(yè)4、病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由竇房結(jié)及周圍組織(zzh)病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（3秒心室率：0.12S）

10、提前出現(xiàn)(chxin)，完全性代償間歇快速性心律失常共七十八頁(yè)6、房室(fn sh)交界性期前收縮ECG：提前出現(xiàn)(chxin)的QRS-T波群前后可見(jiàn)逆型P波，或看不見(jiàn)P波多有完全性代償間歇快速性心律失常共七十八頁(yè)7、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速ECG： 三個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)沒(méi)有P波，PR間段不能測(cè)量QRS波群寬大畸形，形態(tài)異常，時(shí)限增寬 超過(guò)0.12s ；ST-T波方向與QRS主波方向相反節(jié)律 規(guī)則(guz)，頻率100-250次/分快速性心律失常(xn l sh chn)共七十八頁(yè)臨床表現(xiàn)：反復(fù)短陣室速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，臨床癥狀不多。持續(xù)室速常伴隨血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血，臨床癥狀

11、包括低血壓、少尿、呼吸困難、嚴(yán)重心絞痛、暈厥、休克甚至猝死。治療原則：（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病： 非持續(xù)性室速：如無(wú)癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療. 持續(xù)性室速發(fā)作(fzu)：無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療. （2）有器質(zhì)性心臟?。?非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療7、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速共七十八頁(yè)治療： 終止急性發(fā)作： 藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。 電復(fù)律 洋地黃中毒所致(su zh)室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。 特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或阻滯劑靜脈注射。 預(yù)防復(fù)發(fā) 尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、 低血壓、低血鉀、心衰。 藥物：可用阻滯劑、胺碘硐等 植入式心臟轉(zhuǎn)律除

12、顫器、導(dǎo)管消融 7、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速共七十八頁(yè)臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓，聽(tīng)診心音消失，脈搏摸不到，血壓(xuy)測(cè)不到。若不及時(shí)治療，幾分鐘內(nèi)病人就會(huì)死亡。8、心室撲動(dòng)治 療：須立即(lj)搶救。共七十八頁(yè)8、心室撲動(dòng)沒(méi)有P波，QRS與ST-T無(wú)從分辨(fnbin)。但尚有一定的波形時(shí)。節(jié)律規(guī)則，心室率150-250次/分，稱心室撲動(dòng)快速性心律失常(xn l sh chn)共七十八頁(yè)9、心室顫動(dòng)ECG:頻率達(dá)到250-500次/分，波形及振幅(zhnf)均不規(guī)則，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)（根據(jù)波形振幅(zhnf)的大小可分為粗顫和細(xì)顫）快速性心律失常(xn l sh chn)共七

13、十八頁(yè)十一(ShY)、護(hù)理心律失常類型有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙（血壓、中心靜脈(jngmi)壓等)以前終止的措施評(píng)估電解質(zhì)情況1、護(hù)理評(píng)估快速性心律失常共七十八頁(yè)2.一般(ybn)護(hù)理休息與活動(dòng):臥床休息，避免采取(ciq)左側(cè)臥位，以免加重不適感。飲食護(hù)理：攝入富含纖維素的食物，預(yù)防便秘的發(fā)生。避免飽餐及攝入濃茶，咖啡等誘發(fā)心律失常的興奮性食物。共七十八頁(yè)2.一般(ybn)護(hù)理吸氧：根據(jù)(gnj)病人心律失常類型及缺氧癥狀，對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙出現(xiàn)胸悶，發(fā)紺的病人，給予低流量氧氣吸入。用藥護(hù)理：熟悉常用抗心律失常藥物的名稱及作用，遵醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥物，用藥后注意觀察心電變化。心理護(hù)理：安慰

14、患者，減輕其焦慮感。必要時(shí)可遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑。共七十八頁(yè)護(hù)理(hl)各種心律失常(xn l sh chn)的類型的識(shí)別能力 (尤其是惡性心律失常?。┪ｋU(xiǎn)分層能力電除顫能力常規(guī)應(yīng)急準(zhǔn)備3、護(hù)理應(yīng)急準(zhǔn)備共七十八頁(yè)護(hù)理(hl)4、病情觀察 *心率及律 嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，正確識(shí)別心律失常類型，密切(mqi)關(guān)注心率的變化。做好詳細(xì)、準(zhǔn)確的護(hù)理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。詢問(wèn)患者的感覺(jué)，重視病人的主訴。血壓 當(dāng)患者的BP低于90/60mmHg時(shí)尤其患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、尿量減少等休克表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師共七十八頁(yè)護(hù)理(hl)4、病情觀察* 呼吸 當(dāng)患者出現(xiàn)(chxin)呼吸困難時(shí)應(yīng)讓患者吸氧高枕臥位或者半

15、坐位同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 神志 密切關(guān)注患者有無(wú)頭暈、黑朦等癥狀尤其是房顫病人要特別注意！共七十八頁(yè)護(hù)理(hl)五、應(yīng)急(yng j)配合 陣發(fā)性室上速 、房顫、房撲、室速（無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙）發(fā)作時(shí)常規(guī)應(yīng)急：開(kāi)放靜脈通道、吸氧、監(jiān)護(hù)用藥護(hù)理：用藥速度、反應(yīng)、效果房顫時(shí)，鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)病人應(yīng)用抗凝藥的注意事項(xiàng)。電復(fù)律及經(jīng)導(dǎo)管終止的準(zhǔn)備與護(hù)理共七十八頁(yè)6、射頻(sh pn)消融術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征 心率及節(jié)律(jil) 周圍血管動(dòng)脈搏動(dòng) 常規(guī)準(zhǔn)備（皮膚等） 評(píng)估焦慮程度、心理護(hù)理共七十八頁(yè)觀察傷口有無(wú)(yu w)血舯、出血觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)(xn

16、hun)狀態(tài)交代術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)按醫(yī)囑用藥協(xié)助進(jìn)食巡視、觀察病情及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生臥床期間生活護(hù)理指導(dǎo)下床活動(dòng)、介紹康復(fù)知識(shí)安置病人至床上（穿刺靜脈者臥床6-8小時(shí)，穿刺動(dòng)脈者臥床24小時(shí)。） （常見(jiàn)并發(fā)癥為：房室傳導(dǎo)阻滯、栓塞、氣胸、心包壓塞、局部傷口出血及血腫。） 術(shù)后護(hù)理流程共七十八頁(yè)護(hù)理(hl)五、應(yīng)急(yng j)配合 室速（伴意識(shí)喪失）、室顫發(fā)作時(shí)準(zhǔn)確判斷基礎(chǔ)生命支持持續(xù)心肺復(fù)蘇至除顫邊搶救邊通知醫(yī)生進(jìn)一步生命支持共七十八頁(yè)室速（伴意識(shí)(y sh)喪失）、室顫發(fā)作時(shí)室顫，室撲發(fā)生(fshng)時(shí)，立即進(jìn)行有效地胸外按壓，呼叫醫(yī)生和其他護(hù)士，迅速準(zhǔn)備除顫器進(jìn)行非同步除顫，一般為360J（單

17、相波），200J(雙相波）。轉(zhuǎn)為竇律后，遵醫(yī)囑給予胺碘酮稀釋后靜脈泵入。共七十八頁(yè)室顫/無(wú)脈搏(mib)室速處理程序共七十八頁(yè) 病例(bngl)分析3患者(hunzh)，陳xx，女，72 歲。因反復(fù)發(fā)作心悸3年，一周前于站立時(shí)突然暈倒在地。上午無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心悸而來(lái)院診斷為“室上速伴右束支阻滯”以心律平70mg 轉(zhuǎn)復(fù)。入院后持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，繼用心律平轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效。給予異搏室5mg靜推，心動(dòng)過(guò)速糾正，但出現(xiàn)長(zhǎng)RR間歇。頻率5060次/分，Bp88/60mmHg ，立即給予阿托品，多巴胺靜滴，轉(zhuǎn)為竇性心律。共七十八頁(yè) 病例(bngl)分析4患者，王某，為風(fēng)心，二狹，出現(xiàn)預(yù)激伴房顫，用西地蘭靜推無(wú)效時(shí)改

18、用心律平靜推，推至50mg 時(shí)突然心跳停止至一直線，立即給予(jy)搶救后轉(zhuǎn)為竇性。護(hù)理總結(jié)： 1、快速性心律失常藥物糾正時(shí)，需在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，靜推藥物時(shí)速度要緩慢，同時(shí)密切觀察心電圖變化。 2、對(duì)一些長(zhǎng)期發(fā)作的快速性心律失常，尤其是老年病人，竇房結(jié)功能差，要防止要用心律失常糾正時(shí)出現(xiàn)竇性靜止。共七十八頁(yè)快速性心律失常的臨床護(hù)理(hl)路徑評(píng)估：心律失常類型、血壓、癥狀、以前終止的措施 室上性心動(dòng)過(guò)速 室速、 室顫發(fā)作時(shí) 快速性心律失常發(fā)作間隙期房顫、房撲發(fā)作時(shí) 吸氧 準(zhǔn)確判斷心電示波 抗心律失常藥物治療的護(hù)理(hl)開(kāi)放靜脈通道 基礎(chǔ)生命支持 心理護(hù)理 持續(xù)心肺復(fù)蘇直至除顫 用藥護(hù)理： 持續(xù)性室顫、室速， 射頻消融術(shù) 安裝ICD術(shù)用藥速度、反應(yīng)等、 按需要除顫或電復(fù)律3次 護(hù)理 護(hù)理 監(jiān)護(hù) 3次除顫或電復(fù)律后，重新檢查心律 保健知識(shí)指導(dǎo) 應(yīng)急準(zhǔn)備:除顫器 持續(xù)室速 持續(xù)室顫 恢復(fù)自主心律藥物、臨時(shí)起搏器 持續(xù)心肺復(fù)蘇 監(jiān)測(cè)生命體征藥物終止.電復(fù)律 氣道與呼吸的維持 藥物監(jiān)護(hù) 維持靜脈通道 藥物：腎上腺素 除顫 共七十八頁(yè)回顧(hug)與總結(jié)心律失常的概念心律失常的病因抗心律失常的常用藥物心律失常的類型(lixng)科心電圖特點(diǎn)心律失常的護(hù)理共七十