移植腎移植麻醉的圍手術(shù)期管理

1、-. z.【移植】腎移植麻醉的圍手術(shù)期管理 最早記載的腎移植麻醉是1954年，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下完成的世界首例同卵雙胞胎的活體腎移植手術(shù)。迄今為止，腎移植手術(shù)麻醉已有近60年的歷史。隨著腎移植手術(shù)的廣泛開展，麻醉新技術(shù)、外科手術(shù)以及新藥物等也得到了開展與應(yīng)用，進(jìn)而推動了腎移植麻醉的開展。但由于供腎的嚴(yán)重缺乏，需要做腎移植手術(shù)的終末期腎病患者等待供體時間延長，導(dǎo)致病情嚴(yán)重惡化，全身臟器功能受損，這對腎移植手術(shù)的麻醉管理提出了新的挑戰(zhàn)。本文主要從麻醉前的正確評估與準(zhǔn)備、麻醉方式的合理選擇、腎移植患者的麻醉管理等三方面進(jìn)展討論。1麻醉前的正確評估與準(zhǔn)備1. 終末期腎病患者的主要病理生理改變：腎臟

2、是人體調(diào)節(jié)機(jī)體液體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡和血紅蛋白水平的主要臟器，同時也是去除血循環(huán)中藥物和毒素的過濾器。長期慢性腎功能衰竭將引起全身臟器功能的改變。主要表現(xiàn)有：(1)心血管系統(tǒng)疾病：由于高容量負(fù)荷、高壓力負(fù)荷和高濃度的腎素-血管緊素，患者最終出現(xiàn)高血壓和心肌病，它是腎功能衰竭患者的重要死亡原因，約占50%。(2)血液系統(tǒng)疾病：由于促紅細(xì)胞生成素合成和釋放減少，血液透析致血細(xì)胞反復(fù)喪失，尿毒癥引起骨髓造血功能抑制以及鐵、葉酸、維生素B6和B12缺乏等，腎功能衰竭患者都會出現(xiàn)腎性貧血，通常Hb 5080 g/L，HCT15%25%。血小板黏附功能下降，出血時間延長，但凝血酶原時間(PT)和局部凝

3、血酶原時間(APTT)可以正常。(3)呼吸系統(tǒng)疾?。焊呷萘控?fù)荷使患者出現(xiàn)肺充血，引起低氧血癥和低碳酸血癥。(4)水和電解質(zhì)紊亂：由于腎排出水、電解質(zhì)和游離酸的能力下降，患者會出現(xiàn)代性酸中毒、低鈉血癥、高氯血癥和髙鉀血癥。(5)胃排空時間延長，胃酸分泌量增加、pH下降。此外，腎功能衰竭患者還存在中樞神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變和骨質(zhì)疏松等。2. 腎移植麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備：充分的術(shù)前準(zhǔn)備對保障術(shù)中患者平安顯得非常重要，主要的措施有：(1)了解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)、凝血機(jī)制的情況并盡可能糾正。長期透析的慢性腎功能衰竭患者，其患有心血管疾病的風(fēng)險是正常人的1030倍1，超過50%的透析患者死于心血管

4、疾病2。因此，術(shù)前對心功能的評估非常重要。對非糖尿病的年輕患者，術(shù)前檢查心電圖和常規(guī)的超聲心動圖即可；而對糖尿病時間很長的慢性腎功能衰竭患者，則需行超聲心動圖負(fù)荷試驗或行心導(dǎo)管檢查。高血壓的嚴(yán)重程度與腎移植的成活率成負(fù)相關(guān)，因此，高血壓患者術(shù)前應(yīng)給予ACE抑制劑或血管緊素受體拮抗劑等藥物，使血壓控制在140/90 mm Hg水平以下。高危心臟病患者圍手術(shù)期主使用受體阻斷藥；糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日必須停用口服降糖藥，以免術(shù)中發(fā)生低血糖。(2)術(shù)前24 h進(jìn)展血液透析，使血鉀降到正常圍(3.55.5 mmol/L)，血尿素降到60 mg%以下，血肌酐降到10 mg%以下，假設(shè)血鉀濃度6mmol/L應(yīng)推

5、遲手術(shù)。(3)糾正酸中毒。(4)合并高血壓、水鈉潴留及心功能不全患者，術(shù)前進(jìn)展飲食、藥物控制。例如，采取強(qiáng)心利尿、減輕前、后負(fù)荷等手段改善心功能。(5)伴有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、出血傾向。術(shù)前糾正貧血，給予促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血，使Hb到達(dá)120 g/L左右。必要時輸血，應(yīng)輸注去白細(xì)胞的血制品。(6)合并有不同程度感染者，應(yīng)注意控制和預(yù)防感染。除非緊急情況，通常都要在充分準(zhǔn)備后才能考慮手術(shù)和麻醉。2麻醉方式的合理選擇腎移植手術(shù)的麻醉既要滿足手術(shù)操作的需要，又要考慮腎功能衰竭終末期患者特有的病理生理變化，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷刺激、麻醉方法和麻醉藥物等對患者的生理擾亂，減少可能損害或影響腎功能的因

6、素，為移植腎復(fù)創(chuàng)造良好的生理環(huán)境。同種異位腎移植可選用連續(xù)硬膜外、腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。國早期大宗病例報道中3，持續(xù)硬膜外麻醉比例占72%，腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)占24.4%，單純?nèi)檎?.2%，持續(xù)硬膜外麻醉全麻占0.4%。目前，國腎移植術(shù)多采用椎管麻醉(硬膜外麻醉、CSEA)，但全身麻醉比例呈上升趨勢，然而歐美國家大多采用全身麻醉。(一)椎管麻醉1. 硬膜外麻醉：硬膜外麻醉具有經(jīng)濟(jì)、簡便、可控性較強(qiáng)的特點，是以往國最常用的麻醉方法?？筛鶕?jù)腎臟移植患者脊柱長度選用單管法(T12L1或L12)或雙管法(T1112、L23)，分次小劑量給藥，控制麻醉阻滯圍在T6至腰骶段。硬膜外麻醉對呼吸、代

7、等生理功能影響較小。同時，還能阻斷腎交感神經(jīng)，減弱腎皮質(zhì)反射性血管收縮，有利于保護(hù)腎功能。而且，硬膜外阻滯麻醉用藥簡單，術(shù)后恢復(fù)快，也防止了全身麻醉藥物對移植腎的損害。同時輔用咪達(dá)唑侖或依諾伐，良好的鎮(zhèn)靜并能抑制腎蒂的牽拉反響。盡管硬膜外阻滯可完成大局部腎移植手術(shù)，但仍存在以下幾個明顯缺乏：(1)麻醉效果不佳、肌松不完善。這主要是因為腎功能衰竭患者常伴有的代性酸中毒，使局麻藥效能降低。(2)易引起局麻藥中毒反響。由于阻滯平面廣，且局麻藥效能下降，其用藥量比一般患者高出25%30%，且酸性環(huán)境又增加局麻藥的毒性，故單純硬膜外麻醉，尤其是單管法易發(fā)生局麻藥毒性反響。(3)術(shù)中患者容易發(fā)生躁動。國王

8、長希等4報道1675例硬膜外麻醉下實施腎移植手術(shù)，術(shù)中發(fā)生躁動的比例為10%。其原因與麻醉阻滯平面不夠、體殘留的肽類物質(zhì)導(dǎo)致瘙癢以及已伴有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變等因素有關(guān)。(4)術(shù)中低血壓發(fā)生率高。腎移植術(shù)中低血壓發(fā)生率可高達(dá)49.6%，其中硬膜外麻醉較全麻更易出現(xiàn)低血壓。(5)有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險。由于術(shù)前血液透析帶來的肝素化問題，以及自身凝血功能障礙，腎移植患者具有出血傾向。在硬膜外腔穿刺、置管，易導(dǎo)致出血，增加硬膜外血腫的風(fēng)險。國郭志榮等3報道的1876例硬膜外麻醉腎移植患者中，有16例出現(xiàn)了硬膜外腔出血，發(fā)生率為0.85%。如發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)等待出血傾向矯正后再拔硬膜外導(dǎo)管。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制

9、硬膜外麻醉的適應(yīng)證，有凝血功能異常的患者應(yīng)選用其他麻醉方式。局麻藥中加用腎上腺素應(yīng)慎重，對腎功能衰竭患者應(yīng)禁忌。2. CSEA：CSEA將腰麻的可靠性和硬膜外的靈活性完美結(jié)合。CSEA既發(fā)揮了腰麻作用迅速、肌松完善的特點，又增加麻醉時間的可控性，且便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的實施。此外，CSEA比單純的硬膜外麻醉減少了局麻藥的用量，降低了局麻藥中毒的發(fā)生率。麻醉阻滯平面與術(shù)中血壓波動的幅度直接相關(guān)，將麻醉阻滯上平面控制在T57時，既能到達(dá)較好的麻醉效果，又能減少不良反響。阻滯平面過高時能引起血壓下降，在低血容量時更不易維持血壓平穩(wěn)?；颊呔窬o、牽拉反響、阻滯平面太高、靜脈輔助藥物等原因影響患者呼吸，不

10、能保證充分的氧供。CSEA是目前國腎移植手術(shù)常見的麻醉方法，逐漸取代硬膜外麻醉。3. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：由于腎移植手術(shù)時間較長、術(shù)中血流動力變化較大、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的可控性差，故根本不選用。(二)全身麻醉全身麻醉能提供滿意、無痛的手術(shù)條件，良好的肌肉松弛，并能保證呼吸道通暢和充分供氧，易于維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，同時防止了硬膜外血腫、術(shù)中躁動等并發(fā)癥。如果腎移植患者伴有嚴(yán)重貧血、低血容量、腎功能衰竭未經(jīng)透析治療、或過度緊而不合作患者，宜選用全身麻醉。丙泊酚和阿片類的全憑靜脈麻醉、吸入麻醉劑和阿片類靜吸復(fù)合麻醉均能用于腎移植術(shù)，有研究說明二者麻醉效果沒有明顯差異5。但全身麻醉對全身生理影響較為復(fù)雜，

11、插管反響易致血流動力學(xué)的波動，且肺部并發(fā)癥增加。此外，全身麻醉藥物大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，容易引起醒延遲，因此在麻醉藥物的選擇和使用上都要慎重考慮。3腎移植患者的麻醉管理(一)麻醉誘導(dǎo)期的管理腎移植患者在麻醉誘導(dǎo)時主要考慮兩個問題，首先是保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。尤其是伴高血壓的患者，易在誘導(dǎo)插管期出現(xiàn)顯著的血流動力學(xué)波動?？梢酝ㄟ^增大芬太尼的用量來降低窺喉的刺激，輸注瑞芬太尼增加對心率的控制；心功能好的患者，也可采用短效受體阻滯劑(艾司洛爾0.51 mg/kg)來控制血壓。同時也要注意誘導(dǎo)后的低血壓的預(yù)防和處理。由于術(shù)前患者透析后可能存在低血容量，加之患者心功能存在不全，因此誘導(dǎo)時易于出現(xiàn)低血壓。誘導(dǎo)

12、前對血容量缺乏者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充后再進(jìn)展誘導(dǎo)。另外，在誘導(dǎo)給藥時還應(yīng)注意減慢給藥速度。其次要注意預(yù)防嘔吐、誤吸的發(fā)生。尿毒癥和其他并發(fā)癥如糖尿病等會增加腎移植患者發(fā)生嘔吐、誤吸的風(fēng)險，可通過術(shù)前給予抗酸制劑(枸櫞酸鈉)升高胃液pH值、行環(huán)狀軟骨按壓等措施來預(yù)防誤吸的發(fā)生6。(二)麻醉藥物選擇麻醉藥物的選擇原則上應(yīng)有利于移植腎的功能恢復(fù)且無腎毒性。原有腎功能嚴(yán)重受損，喪失了對麻醉藥物的排除能力，且早期移植腎的功能也不佳，所以不應(yīng)選用對腎有害和主要由腎排泄的藥物。此外，腎功能衰竭還可通過對肝臟血流、肝臟代酶活性以及藥物與蛋白結(jié)合等的影響而改變藥物的分布與代。因此，在使用通過肝臟代的藥物時也應(yīng)慎重。1.

13、鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚和依托咪酯均是常用的誘導(dǎo)藥物。40%60%腎移植患者丙泊酚的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)劑量(BIS 50)明顯高于正?；颊撸植吭谟谪氀碌母邉恿ρh(huán)、高血容量抵消了低蛋白結(jié)合率的作用。依托咪酯具有血流動力學(xué)穩(wěn)定的特點，其腎上腺的抑制作用與腎移植患者承受氫化可的松類藥物或免疫抑制劑之間無明顯相關(guān)作用。氯胺酮的藥代動力學(xué)在腎功能衰竭患者無顯著變化，但其具有升壓的作用，對伴有高血壓的腎功能衰竭患者不適合。2. 吸入麻醉藥：地氟醚不被生物降解，對腎功能衰竭患者腎功能沒有影響，可以作為首選的吸入麻醉藥。七氟烷和安氟烷經(jīng)生物降解為無機(jī)氟化物，當(dāng)血漿氟化物峰濃度50 mmol/L時可致腎毒性，但可以通過加大

14、新鮮氣流量的方法來降低血漿中的氟化物濃度。當(dāng)新鮮氣流量4 L/min時，未發(fā)現(xiàn)七氟烷對輕度腎功能損害患者腎功能指標(biāo)的影響。異氟醚和氟烷降解產(chǎn)生的氟化物濃度較低，其產(chǎn)生腎毒性的可能小，相對平安。3. 阿片類鎮(zhèn)痛藥：首選短效阿片鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，其去除不依賴于肝、腎功能，主要經(jīng)血和組織中的酯酶所代。盡管90%的代產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，但其代產(chǎn)物只有母體化合物效力的1/4000。因此，瑞芬太尼用于腎移植患者明顯優(yōu)于芬太尼、舒芬太尼等其他阿片類鎮(zhèn)痛藥。但患者在醒期間的躁動發(fā)生率較高，在關(guān)腹前靜脈注射小劑量的布托啡諾(0.30.4 mg)對降低躁動的發(fā)生很有幫助7。舒芬太尼的去除半衰期在腎功能不全的患者中沒有顯

15、著不同，可平安使用。芬太尼主要經(jīng)肝臟代，有7%原形通過腎臟排出，長時間使用可能有蓄積。嗎啡、哌替啶主要經(jīng)肝臟代，活性代產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，在體可以會有蓄積，可致神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸的抑制，對此類患者應(yīng)防止使用。4. 肌肉松弛劑：首選阿曲庫銨和順式阿曲庫銨，其依靠Hofmann降解和血漿膽堿酯酶消除，不依賴肝、腎代，其作用時間也不受肝腎功能的影響。順式阿曲庫銨其強(qiáng)度是阿曲庫銨的4倍，其用量小，無劑量相關(guān)的組胺釋放效應(yīng)，無心血管不良反響。因此，順式阿曲庫銨效果更佳，對腎功能衰竭患者和腎功能正常患者的肌松效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異，且血流動力學(xué)穩(wěn)定。羅庫溴銨和維庫溴銨主要經(jīng)肝臟代、腎臟排泄，在腎功能衰竭患者其作用時間均

16、延長，重復(fù)注射可致藥物蓄積。琥珀酰膽堿不推薦給伴有高血鉀的腎功能衰竭患者使用，但也不是腎移植患者絕對禁忌。琥珀酰膽堿可致血鉀升高，如腎移植患者其血鉀(三)術(shù)中監(jiān)測對于所有患者均需要提供常規(guī)監(jiān)測，如無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)、體溫等。假設(shè)腎移植患者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如冠心病、心功能不全等，則術(shù)中可能出現(xiàn)巨大的血壓波動，需要監(jiān)測有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓(CVP)。有研究說明，這類患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率為49.6%，高血壓事件發(fā)生率為26.8%9。對有病癥的冠心病和充血性心力衰竭患者，還應(yīng)監(jiān)測肺動脈壓或經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)。此外，還可根據(jù)需要行

17、血球壓積檢測和血氣分析。(四)容量管理腎移植患者術(shù)中的容量管理非常重要，容量缺乏會引起低血壓，導(dǎo)致重要臟器缺血、移植腎功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟停搏；容量過多會發(fā)生左心衰，國2605例病例報道中，急性左心衰發(fā)生率為0.19%3。如果輸注的液體選擇不恰當(dāng)，也會引起酸中毒、高血鉀等并發(fā)癥。因此，術(shù)中正確的液體選擇和容量管理對患者圍手術(shù)期的平安及移植腎的功能恢復(fù)都至關(guān)重要。1. 液體選擇：常用的晶體液有生理鹽水、乳酸林格液和醋酸林格液。生理鹽水不含鉀離子，在腎移植患者中常規(guī)使用。但由于其含有較高濃度的氯離子，因此大量使用后易引起代性酸中毒和高鉀血癥10-11。乳酸林格液和醋酸林格液中含有一定的鉀離子

18、，在血鉀較高的患者大量輸注時可以造成高鉀血癥，因此在髙鉀患者防止使用。而醋酸林格液對于預(yù)防和糾正酸中毒有利12。這三種晶體液均可應(yīng)用于腎移植患者術(shù)中的液體治療，其中生理鹽水應(yīng)用最廣泛，但仍應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時的血鉀水平、酸堿代等具體情況來選擇晶體液。膠體只用于患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的血管容量缺乏而需要大量容量恢復(fù)時才考慮使用。不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B性膠體液如明膠、白蛋白、羥乙基淀粉等，均可導(dǎo)致急性高滲性腎功能衰竭。白蛋白是源性的膠體溶液，平安圍較大，且可去除自由基和抑制細(xì)胞凋亡，因此白蛋白是最為理想的膠體溶液。明膠和葡聚糖已被證明具有腎毒性，因此要慎用。羥乙基淀粉現(xiàn)已逐漸替代白蛋白應(yīng)用腎移植患者的容量治療，當(dāng)其用

19、量不超過15 mlkg1d1時對皮網(wǎng)狀系統(tǒng)和腎功能并無明顯的副作用。因此，在輸入足夠量晶體溶液的同時輸注羥乙基淀粉對移植腎功能是平安的。關(guān)于腎移植術(shù)中的輸血問題國存在較大的爭議。有的主多輸血，認(rèn)為輸血對提高移植腎的存活率有利。但目前看來輸血對移植腎存活率的影響并沒有定論，而且腎移植術(shù)中出血量少，通常1000 ml或血紅蛋白2. 容量管理：腎移植術(shù)中麻醉管理關(guān)鍵在于維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，防止各種原因造成的血壓波動，確保移植腎的有效血流灌注。其中容量管理非常重要，過度限制容量補(bǔ)充或過度追求足量甚至超量都是很危險的。因此，對容量的管理應(yīng)把握一個度，在積極處理低血容量、低血壓和補(bǔ)充血容量的同時，又要防止

20、容量過度。麻醉前應(yīng)根據(jù)目前患者體重與其干重(dry weight)進(jìn)展比擬，判斷患者是否有水鈉潴留或存在透析后的低血容量，并估算一下大致的量。心功能正常的患者，麻醉前的CVP與末次血液透析脫水量之間呈顯著負(fù)相關(guān)。假設(shè)末次血液透析脫水量3 kg，患者常伴不同程度的脫水。對于心功能不全的患者，盡管末次血液透析脫水量與心功能正常的患者無明顯差異，仍存在細(xì)胞外液超載的問題。因此，麻醉開場前存在容量缺乏的患者應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，否則在麻醉之后會出現(xiàn)巨大的血流動力學(xué)波動，我們曾遇到過硬膜外麻醉后突然發(fā)生心跳停搏的患者。此外，在計算補(bǔ)液量時應(yīng)參考患者的心功能情況。通常情況下患者術(shù)中補(bǔ)液應(yīng)控制輸液量4060 m

21、l/kg，同時根據(jù)患者的CVP、BP及心功能情況來進(jìn)展調(diào)整，維持CVP在1015 mm Hg圍13。在麻醉開場與腎動脈開放前期間，不僅要考慮血液透析所致脫水，而且還應(yīng)考慮麻醉后血管擴(kuò)所致低血容量，適當(dāng)快速輸液，以免造成血流動力學(xué)紊亂和心力衰竭。在此階段應(yīng)以晶體液和膠體液為主，擴(kuò)大血容量。維持足夠的灌注壓是啟動移植腎功能的關(guān)鍵所在。因此，腎動脈開放時除了維持CVP在1015 mm Hg 圍外，同時還應(yīng)維持血容量70 ml/kg、血漿容量45 ml/kg，肺動脈壓20 mm Hg。如果原有腎性高血壓，血壓下降一般不應(yīng)超過25%。腎動脈開放時，適度的體液負(fù)荷可以改善移植腎的灌注，有效地預(yù)防急性腎小管

22、壞死，有利于保護(hù)移植腎的功能。當(dāng)患者術(shù)中出血較多時，可以輸注洗滌紅細(xì)胞，并可給予白蛋白提高膠體滲透壓，輔以適量平衡液。3. 術(shù)中低血壓的防治：腎移植術(shù)中低血壓發(fā)生率高達(dá)49.6%，而且會嚴(yán)重影響移植腎功能。因此一定要積極有效地防治術(shù)中低血壓。低血壓發(fā)生的原因主要有：(1)術(shù)前血液透析的患者，血容量缺乏，如伴有嚴(yán)重貧血者更常見；(2)椎管麻醉時，阻滯平面過廣；(3)全身麻醉時，尤其是麻醉誘導(dǎo)后麻醉藥物對心血管功能產(chǎn)生的抑制作用；(4)移植腎血管開放后，血液的重新分布，酸性代產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致血管擴(kuò)；(5)開放吻合血管時使用了利尿劑等。因此，在易于發(fā)生低血壓的各個階段采取相應(yīng)的防治措施，如：適當(dāng)加快輸液速度，以平衡鹽、林格液為主，必要時給予少量血漿代用品或人體白蛋白；CSEA、硬膜外腔給藥時，應(yīng)避開移植腎血流開放前后30 min；腎動脈開放后，注意及時糾正代性酸中毒，尿多及時補(bǔ)液等措施。此外，盡量防止使用有受體沖動的血管收縮藥。因為移植腎血管對血管收縮藥的反響發(fā)生了改變，使用受體沖動藥可引起移植腎血管收縮，減少腎臟灌注，影響移植腎功能14。4. 術(shù)中急性左心衰、肺水腫的防治：急性左心衰是腎移植麻醉中常見的并發(fā)癥之一。國2605例病例報道中，急性左心衰發(fā)生率為0.19%3。