疾病學(xué)基礎(chǔ)第十二章心血管系統(tǒng)疾病課件

1、第十二章 心血管系統(tǒng)疾病2008年第三次全國死因調(diào)查顯示：第三位第二位第一位呼吸系統(tǒng)疾病惡性腫瘤22.32%心臟病14.7%腦血管病22.45%第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第三節(jié) 風(fēng)濕病第四節(jié) 慢性心瓣膜病第五節(jié) 心肌炎和心肌病第六節(jié) 心功能不全第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位大、中動(dòng)脈的分叉處、分支開口、彎曲凸面好發(fā)年齡中老年人。資料表明，50到60歲的人中，有77%的人都有不同程度的動(dòng)脈硬化，60到70歲的老人中比例增至87%，而70歲以上的老年人中，動(dòng)脈硬化的發(fā)病率居然達(dá)到了100%。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化（一）病因 血脂異 常高血壓吸煙糖尿病TGTC LDL HDL血壓

2、增高易損傷血管壁CO損傷血管壁； LDL也易于氧化代謝紊亂致TG ； LDL也易于氧化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis， AS ）概念以脂質(zhì)(主要是膽固醇)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，繼而平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生，形成粥樣斑塊，常造成血管腔不同程度的狹窄及血管壁硬化，相應(yīng)器官可出現(xiàn)缺血性改變。.第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 （一）病因未完全弄清楚，可能與以下危險(xiǎn)因素有關(guān)：一、病因及發(fā)病機(jī)制第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化1.脂源性學(xué)說2.致突變學(xué)說3.損傷應(yīng)答學(xué)說4.受體缺失學(xué)說：LDL 受體缺失

3、（二）發(fā)病機(jī)制第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的形成（損傷應(yīng)答學(xué)說）： 各種危險(xiǎn)因素 損傷動(dòng)脈內(nèi)膜 使內(nèi)皮損傷 內(nèi)皮功能紊亂 病變處:首先，泡沫細(xì)胞的形成;其次，膠原、彈力纖維及蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)和平滑肌細(xì)胞的增生；最后，脂質(zhì)（主要是膽固醇結(jié)晶及游離膽固醇）和結(jié)締組織的聚集。粥樣硬化斑塊中脂質(zhì)及結(jié)締組織的含量決定斑塊的穩(wěn)定性以及是否導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化視頻第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化二、病理變化：動(dòng)脈內(nèi)膜可見微隆起的黃色小斑點(diǎn)或條紋肉眼觀內(nèi)膜內(nèi)有大量泡沫細(xì)胞 (foam cel

4、l)聚集。泡沫細(xì)胞來源：血單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞 中膜平滑肌細(xì)胞(SMC)巨噬細(xì)胞鏡下觀1.脂紋 (fatty streak) 期第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化1.脂紋 (fatty streak) 期第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化2.纖維斑塊 (fibrous plaque) 期動(dòng)脈內(nèi)膜可見隆起于表面的灰黃色斑塊肉眼觀表面：纖維帽，由多量 SMC及大量細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、彈性蛋白等）組成。下方：增生的SMC、巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)。鏡下觀第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六

5、節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化2.纖維斑塊 (fibrous plaque) 期第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化3.粥樣斑塊期 or 粥瘤 (Athroma)期動(dòng)脈內(nèi)膜可見明顯隆起于表面的灰黃色斑塊。切面，纖維帽為瓷白色，深部為大量黃色粥樣物質(zhì)。肉眼觀表面為纖維帽；深部為壞死組織；底部、邊緣有肉芽組織增生；外周有少量泡沫細(xì)胞及炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞）。鏡下觀第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 4.繼發(fā)病變期

6、鈣化動(dòng)脈瘤形成斑塊破裂血栓形成斑塊破裂潰瘍形成斑塊破裂栓塞斑塊內(nèi)出血粥樣斑塊第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化鏡下：第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化三、重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化及后果 動(dòng)脈管腔狹窄缺血性萎縮。如：動(dòng)脈粥樣硬化固縮腎；肌萎縮、跛行；腦萎縮；心肌硬化等動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管腔堵塞梗死。如：心肌梗死；腦梗死等第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronary heart disease（CHD）第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三

7、節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 1.CHD概述概念由冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌缺血所造成的缺血性心臟病，稱冠心病原因（1）冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血（2）冠狀動(dòng)脈痙攣第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化2.CHD病理變化：冠脈粥樣硬化的部位：冠脈左前降支 右主干左旋支 左后降支形態(tài)特點(diǎn)：斑塊多呈新月形，偏心位，呈節(jié)段性，多發(fā)生于血管的心壁側(cè)，使管腔呈不同程度狹窄。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化3.CHD類型心絞痛心肌梗死心肌纖維化冠狀動(dòng)脈性猝死第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一

8、節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化（1）心絞痛 angina pectoris（AP）是冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗氧量驟增使心肌急性暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合癥。概念陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、壓榨感，常放射至左肩左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用血管擴(kuò)張藥可緩解。臨床表現(xiàn)第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 （1）心絞痛 angina pectoris（AP）冠狀動(dòng)脈狹窄（主要是冠脈粥樣硬化引起的）：+ 心負(fù)荷加重，耗氧量增加情緒激動(dòng)，體力活動(dòng)；+ 冠脈痙攣，供氧減少寒冷、飽餐、吸煙原因及誘因發(fā)生機(jī)制心肌缺血缺氧酸性或肽類物質(zhì)刺激心臟植物神經(jīng)傳入纖維15胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段大腦疼痛 第四節(jié)第六節(jié)

9、第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化5)心絞痛類型穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化2.心肌梗死 myocardiai infarction(MI) 1）定義：冠脈供血急劇減少或中斷，使心肌發(fā)生急性嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌缺血性壞死 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化2）原因及發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣，冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、冠狀動(dòng)脈先天畸形+血供急劇或中斷（誘因：劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、出血、嚴(yán)重心律失常等）原因及誘因發(fā)生機(jī)制相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久急性缺血 超過1小時(shí)即發(fā)生心肌梗死第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)

10、第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化梗死部位： 左旋支 左室側(cè)壁 左冠狀動(dòng)脈 心尖、左室前壁 50% 左前降 室間 隔 前 2/3 后降支 室間隔后1/3 右冠狀動(dòng)脈 左室后壁 25% 右室大部 梗死形態(tài)特點(diǎn)：為凝固性壞死，貧血性梗死，不規(guī)則地圖狀。久之機(jī)化成瘢痕。3）病理變化： 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化4）臨床表現(xiàn)胸骨后劇痛，持續(xù)時(shí)間長，經(jīng)休息或口服硝酸甘油不能緩解，伴有休克、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血沉加快、血清酶（SGOT）增高及心電圖變化等全身反應(yīng)。 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化5）結(jié)局及合并癥心律紊亂發(fā)生率7

11、595心臟破裂發(fā)生率313心室壁瘤形成發(fā)生率1038心力衰竭及休克心肌梗死達(dá)40%可發(fā)生心源性休克血栓形成和栓塞：第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化6）分類全層梗死（透壁性層梗死） 最常見 薄層梗死（心內(nèi)膜下梗死） 厚層梗死（梗死超過心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層） 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 3.心肌纖維化：AS使心肌長期慢性缺血缺氧 心肌營養(yǎng)不良、萎縮，間質(zhì)纖維組織增生、心臟縮小。并發(fā)癥：累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引

12、起心律紊亂； 心力衰竭。 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化4.心源性猝死WHO規(guī)定發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。心臟病猝死中一半以上為冠心病，是由于在冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈痙攣或微循環(huán)栓塞至心肌急性缺血，局部電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常（室顫）。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第二節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化第二節(jié) 原發(fā)性高血壓高血壓概述高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，成年人收縮壓140mmHg (18.4kPa)和(或)舒張壓90mmHg (12.OkPa)被定為高血壓。概念診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓140mmHg(18.6Kpa)和（或）舒張壓90mmHg （12.Kp

13、a）第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓理想血壓120/80I級 140159/9099II級 160179/100109III級 180/110正常高值130139/8589（單位：mmHg）高血壓分級第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓高血壓分類高血壓原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型高血壓（良性，常見）急進(jìn)型高血壓（惡性）繼發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(高血壓?。╤ypertension)第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓課堂目標(biāo)原發(fā)性高血壓的概念原發(fā)性高血壓的基本病理變化高血壓性心臟病的特點(diǎn)高血壓腦出血的特

14、點(diǎn)第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓概述： 原發(fā)性高血壓即高血壓病，是我國最常見的心血管疾病之一，是一種原因未明、以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病。 病變部位：全身細(xì)小動(dòng)脈硬化。概念發(fā)病上升趨勢。我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%。全國1.6億。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓高血壓患者占全國人口比例及患者類型圖 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓患者男，40歲，因間斷頭痛、頭暈一年余就診。半年前單位體檢BP：140/90 mmHg，未服藥。發(fā)病以來無心悸、氣短、心前區(qū)痛。體檢：BP：1

15、45/95 mmHg,其余無異常。其父死于高血壓腦出血。 【思考】患者可能患了什么疾??？2. 這種疾病的基本病變是什么？臨床案例第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓（一）病因1心理因素 2社會因素 3遺傳因素：多基因遺傳性疾病父母均患有高血壓者，其子女患高血壓概率達(dá)45%;父母一方患高壓病者，子女患高血壓的幾率是28%;雙親血壓正常者，其子女患高血壓的概率僅為3%。4其他因素 一、病因與發(fā)病機(jī)制第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn) 水鈉潴留 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（二）發(fā)病機(jī)制第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二

16、節(jié) 原發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓（一）良性高血壓最常見，也稱緩進(jìn)型高血壓，多見于中老年人。病變可分為三期： 機(jī)能紊亂期 動(dòng)脈病變期 內(nèi)臟病變期二、類型及病理變化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓1.機(jī)能紊亂期（早期階段）全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣血壓經(jīng)休息血壓可恢復(fù)。心、腦、腎等器官也無器質(zhì)性病變。病變特點(diǎn)臨床表現(xiàn)血壓具波動(dòng)性。偶伴有頭暈、頭痛。經(jīng)過適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓2.動(dòng)脈病變期細(xì)小動(dòng)脈痙攣硬化。細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，易累及腎入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈；小動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜膠原纖維、彈性纖維、

17、SMC大量增生。病變特點(diǎn)臨床表現(xiàn)血壓具波動(dòng)性。偶伴有頭暈、頭痛。經(jīng)過適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓治療：心理治療和藥物治療相結(jié)合 臨床表現(xiàn)：細(xì)小動(dòng)脈硬化 管腔狹窄血壓左心室代償性肥大缺血性病變輕度蛋白尿管壁厚、硬、碎性增大通透性，出血、滲出頭痛、頭暈等第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓3.內(nèi)臟病變期(晚期)血壓持續(xù)升高內(nèi)臟器官器質(zhì)性病變死亡。包括： 心臟病變-高血壓性心臟病 腎的病變 腦病變-腦出血、腦軟化、高血壓腦病

18、視網(wǎng)膜病變第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓左心室代償性肥大：向心性肥大: 離心性肥大：左心衰 （1）心臟病變高血壓性心臟病第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓（2）腎的病變-腎缺血性萎縮 原發(fā)性顆粒性固縮腎肉眼觀鏡下觀1)大多數(shù)腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性；2)間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤；3)少數(shù)殘存的腎單位代償性肥大第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓（3）腦的病變腦水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)

19、功能障礙腦水腫血管壁通透性增加腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈硬化嚴(yán)重時(shí),高血壓危象死亡第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓Li Xuenong腦組織缺血性壞死。一般不引起嚴(yán)重后果。（3）腦的病變-腦軟化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見死亡原因。部位：基底核、內(nèi)囊多見機(jī)制：腦細(xì)小動(dòng)脈變硬/變脆破裂出血。 腦微小動(dòng)脈瘤形成破裂出血。 供血血管豆紋動(dòng)脈破裂出血。臨床特征：常為大出血。若累及內(nèi)囊，三偏綜合征。出血破入側(cè)腦室，可引起昏迷，甚至死亡。（3）腦的病變-腦出血第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié)

20、原發(fā)性高血壓Li XuenongLi XuenongLi Xuenong（4）視網(wǎng)膜病變：期期期 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫； 眼底出血或棉絮狀滲出；出血或滲出伴有視神經(jīng)乳頭水腫 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的病變與原發(fā)性高血壓各期變化基本一致，具有重要的臨床意義。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓（二）惡性高血壓也稱急進(jìn)型高血壓：多見于青少年，血壓常超過230/130mmHg，病變進(jìn)展迅速，早期出現(xiàn)腎衰竭或高血壓性腦病。病變?yōu)樵錾孕?dòng)脈硬化和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎（纖維素樣壞死）。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原

21、發(fā)性高血壓第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓三、結(jié)局心、腦、腎器質(zhì)性病變采取適當(dāng)治療方式可預(yù)防器官的器質(zhì)性病變可因血壓過高而死于腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭。早期晚期死亡第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓患者男，40歲，因間斷頭痛、頭暈一年余就診。半年前單位體檢BP：140/90 mmHg，未服藥。發(fā)病以來無心悸、氣短、心前區(qū)痛。體檢：BP：145/95 mmHg,其余無異常。其父死于高血壓腦出血。 【思考】患者可能患了什么疾病？2. 這種疾病的基本病變是什么？臨床案例第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié)第一節(jié) 第二節(jié) 原發(fā)性高血壓第三節(jié) 風(fēng)濕病風(fēng)濕?。╮heumati

22、sm）是一種與A 組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。概念全身結(jié)締組織 ；最常見心臟、 關(guān)節(jié)、其次為皮膚、皮下組織、腦及血管；心臟病變最嚴(yán)重。病變部位表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、小舞蹈癥等其中一種表現(xiàn)，同時(shí)伴發(fā)熱、抗O、白細(xì)胞增多、血沉增快等全身反應(yīng)可確診。臨床表現(xiàn)第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 一、病因及發(fā)病機(jī)理與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。依據(jù)：溶血性鏈球菌感染 23周后發(fā)生。抗“O”增高。風(fēng)濕病灶中未發(fā)現(xiàn)溶血性鏈球菌。病變性質(zhì)非化膿性炎癥，而是纖維蛋白 樣壞死（變態(tài)反應(yīng)性疾病的特征性病變）。第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第

23、一節(jié) 第二節(jié) 抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說鏈球菌胞壁C抗原（糖蛋白）M抗原（蛋白質(zhì)）結(jié)締組織糖蛋白心肌、血管平滑肌機(jī)體抗體共同抗原性共同抗原性刺激刺激產(chǎn)生第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 1.變質(zhì)滲出期（1個(gè)月） 結(jié)締組織粘液樣變性、纖維素樣壞死 淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤二、基本病理變化第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 形成特征性肉芽腫風(fēng)濕小體 （ Aschoff小體，診斷意義） 部位：多發(fā)生于心肌間質(zhì)小血管旁、內(nèi)膜下及皮下結(jié)締組織可見圓形或橢圓形的結(jié)構(gòu)。2. 增生期或肉芽腫期（2-3月）：第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 中心：纖維素樣壞死 周圍：風(fēng)

24、濕細(xì)胞（Aschoff cell）: 梟眼細(xì)胞awl-eye cell 毛蟲細(xì)胞caterpillar cell外周：少量LC及漿細(xì)胞 形態(tài)特點(diǎn)：第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 橫斷面：梟眼細(xì)胞縱斷面：毛蟲細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 纖維蛋白樣壞死 吸收 風(fēng)濕細(xì)胞纖維母細(xì)胞纖維細(xì)胞膠原纖維 玻璃樣變梭形小瘢痕 整個(gè)過程4-6個(gè)月，病變新舊并存，反復(fù)進(jìn)展嚴(yán)重的纖維化、瘢痕形成3.纖維化期或愈合期（2-3月）第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié)

25、 第二節(jié) （一）風(fēng)濕性心臟病：三、各器官的病理變化風(fēng)濕病變累及心內(nèi)膜心肌心外膜三層累及風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心外膜炎風(fēng)濕性全心炎第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （1）好發(fā)部位：主要侵犯心瓣膜1. 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：（1）病變部位心瓣膜：以二尖瓣最常見，其次二尖瓣和主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累。 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 肉眼觀：瓣膜閉鎖緣，串珠狀排列，1-2mm， 灰白色，疣狀贅生物，連接緊密，不易脫落。鏡下觀：表面是白色血栓，粘膜下見炎性水腫，炎細(xì)胞浸潤，風(fēng)濕細(xì)胞成柵欄狀排列，風(fēng)濕小體不明顯。 （2）病變： 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二

26、節(jié) 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 贅生物反復(fù)機(jī)化瓣膜增厚、 變硬、變形，粘連；腱索增粗縮短瓣膜環(huán)狹窄或瓣膜關(guān)閉不全即心瓣膜病。 （3）結(jié)局：第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （1）好發(fā)部位： 主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織（2）病變： 成人：心肌間質(zhì)小血管旁見Aschoff 小體 兒童：彌漫性心肌間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤，充血心衰。2. 風(fēng)濕性心肌炎 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 3.風(fēng)濕性心外膜炎（風(fēng)濕性心包炎）（1）好發(fā)部位：主要累及心包臟層（2）病變特點(diǎn)：漿液性炎或漿液纖維素性炎

27、 纖維素滲出為主絨毛心，機(jī)化粘連 漿液滲出為主心包積液第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 心包粘連第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （3）結(jié)局 恢復(fù)，吸收 機(jī)化臟壁層粘連縮窄性心包炎（4）臨床聯(lián)系 叩診：心界向左右擴(kuò)大 聽診：心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音 X 線：立位燒瓶心第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝、肩、腕、肘和髖等大關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腔：漿液滲出 鄰近軟組織：不典型風(fēng)濕性肉芽腫性病變多見成年人，游走性多關(guān)節(jié)炎， 反復(fù)發(fā)作.吸收，一般無后遺癥.部位病變臨床結(jié)局第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （三）皮膚病變環(huán)形紅斑：最多

28、見，且具診斷意義，多見于軀干、四肢，皮膚。1cm左右，杯狀紅暈，中央色澤正常病變特點(diǎn)：非特異性滲出性炎第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （四）皮下結(jié)節(jié)部位多見于四肢大關(guān)節(jié)附近伸側(cè)病變?nèi)庋磕[性病變。圓或橢圓0.5-2cm，無痛，風(fēng)濕活動(dòng)停止可消退第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （五）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎部位大小A均可受累，以小A常見 如冠狀A(yù),腎A,腸系膜A,腦A等病變纖維素樣壞死，LC、單核C浸潤，Aschoff小體形成結(jié)局血管壁增厚狹窄血栓形成第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) （六）風(fēng)濕性腦病1.多發(fā)于5-12歲，女孩較多2.主要病變： 風(fēng)濕性動(dòng)脈炎

29、；神經(jīng)細(xì)胞變性， 膠質(zhì)細(xì)胞增生。以錐體外系受累 最重，出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)小舞蹈 癥（chorea minor） 皮質(zhì)下腦炎：NC變性，膠質(zhì)C增生 第四節(jié)第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 風(fēng)濕病 第一節(jié) 第二節(jié) 指心瓣膜因先天性發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全，最終導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液障礙。 第四節(jié) 慢性心瓣膜病第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病一、二尖瓣狹窄正常面積為5cm2,狹窄為1-2cm21.病變特點(diǎn)隔膜型：病變輕，瓣膜輕度粘連增厚型：病變較重，瓣膜口狹窄明顯漏斗型：病變最重，瓣膜口縮小呈魚口狀。第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢

30、性心瓣膜病二尖瓣狹窄第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病2.血流動(dòng)力學(xué)變化二尖瓣狹窄 左房血流入左室受阻左房代償性擴(kuò)張、肥大左房血液淤積、肺靜脈回流受阻肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓升高心尖部舒張期隆隆樣雜音肺淤血、水腫，漏出性出血呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰右室代償性肥大右室擴(kuò)張、導(dǎo)致右房擴(kuò)張腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫血液流經(jīng)狹窄口引起漩渦第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病3.病理臨床聯(lián)系：二尖瓣狹窄其他X線-梨形心肺循環(huán)淤血癥狀：聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。體循環(huán)淤血癥狀：缺氧（二尖瓣面容）第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié)

31、 第四節(jié)慢性心瓣膜病二、二尖瓣關(guān)閉不全1.病變特點(diǎn):二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，因左室容量負(fù)荷增大，使左房、左室、右室、右房均擴(kuò)張。X線檢查呈球形心。第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病2. 血流動(dòng)力學(xué)變化 二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時(shí)血液反流回左房左房代償性肥大、擴(kuò)張心舒張期左室容量負(fù)荷增加 左室代償性肥大、擴(kuò)張左心血液淤積，肺靜脈回流受阻肺小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓升高右室肥大肺淤血、肺水腫、肺出血呼吸困難咳粉紅色泡沫痰右室右房擴(kuò)張腔靜脈回流受阻，體循環(huán)淤血頸靜脈怒張、肝脾腫大，下肢浮腫血液反流引起漩渦心尖部收縮吹風(fēng)樣雜音第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病3.病理臨床聯(lián)系

32、：二尖瓣關(guān)閉不全其他X線-球形心左房衰竭癥狀聽診：心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音。右心衰竭癥狀：后期出現(xiàn)缺氧癥狀）第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病三、主動(dòng)脈瓣狹窄1.血流動(dòng)力學(xué)變化主動(dòng)脈瓣狹窄心縮期左室血液排出受阻左心室代償性肥大（向心性肥大）后期：左心室失代償性肥大（離心性肥大）左心室血量增加左心房淤血左心房衰竭肺循環(huán)、右心功能和大循環(huán)障礙。第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病2.病理臨床聯(lián)系：1）聽診：主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞吹風(fēng)樣收縮期雜音。2）X線：“靴形心”3）癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛、暈厥為主動(dòng)脈

33、瓣狹窄的三聯(lián)征。第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病四、主動(dòng)脈關(guān)閉不全1.血流動(dòng)力學(xué)變化瓣膜口關(guān)閉不全心舒期主動(dòng)脈部分血液返流左心室因血量增加代償性肥大失代償性肌源性擴(kuò)張肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心衰竭。第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病2.病理臨床聯(lián)系：1）聽診：主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞舒張期雜音。2）水沖脈、血管槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象。3）癥狀：冠狀動(dòng)脈供血不足，有時(shí)可出現(xiàn)心絞痛。4）心濁音界和心尖搏動(dòng)向左下擴(kuò)大和移位。第六節(jié)第五節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)慢性心瓣膜病一、心肌炎是各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥常見類型主要包括：病毒性心肌炎細(xì)菌性心肌炎第五節(jié)

34、 心肌炎和心肌病第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病（一）病毒性心肌炎1.病因及發(fā)病機(jī)制：柯薩奇B病毒、?？刹《尽⒘餍行愿忻安《镜戎苯訐p傷或T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)間接損傷心肌第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病2.病變特點(diǎn)肉眼觀，心臟稍增大或無明顯變化。鏡下觀，心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫，可見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，并伴有心肌間質(zhì)纖維化等。壞死性心肌炎可見大量心肌細(xì)胞變性壞死 。第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病3.病理臨床聯(lián)系病毒血癥癥狀：發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、惡心、腹瀉等；心源性腦缺血綜合征：心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、呼吸困難，甚至出現(xiàn)

35、嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等；心律失常：如炎癥累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。預(yù)后：較好。第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌?。ǘ┘?xì)菌性心肌炎 由細(xì)菌直接感染，或細(xì)菌產(chǎn)生的毒素作用，或細(xì)菌產(chǎn)物所致的超敏反應(yīng)損傷心肌而引起。第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病病變特點(diǎn)：肉眼觀，心臟表面及切面可見多發(fā)性黃色小膿腫，周圍有充血帶。鏡下觀，膿腫內(nèi)心肌細(xì)胞壞死液化，膿腔內(nèi)有大量膿細(xì)胞及數(shù)量不等的細(xì)菌集落。膿腫周圍心肌有不同程度的變性、壞死。第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病二、心肌病心肌?。╟ardiomyopathy）指病因不明的以心肌病變?yōu)橹鞯囊活愋呐K病

36、 分類 擴(kuò)張性心肌?。鹤畛Ｒ姡?0%） 肥厚性心肌病 限制性心肌病 克山病 第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病（一）擴(kuò)張性心肌病1.概述： 特征為進(jìn)行性的心臟肥大、心腔擴(kuò)張、收縮力下降，又稱充血性心肌病，男女，2050歲多見。2.病因：多與病毒感染、酗酒、妊娠、遺傳有關(guān) 第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病3.病理變化肉眼觀：心臟重量增加（500-800g），兩心室肥大，四心腔擴(kuò)張（離心性肥大），心尖鈍圓。鏡下觀：心肌細(xì)胞肥大，萎縮，脂肪變性；內(nèi)膜下、間質(zhì)內(nèi)纖維化（最常見）、小瘢痕 第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病擴(kuò)張性心肌病心

37、臟增大呈球形，重量為正常23倍，四個(gè)心腔均擴(kuò)張第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病4.臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后氣急、乏力、胸悶、心律不齊等心功能不全的癥狀和體征；緩慢性進(jìn)展性充血性心力衰竭。第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌?。ǘ?肥厚性心肌病特征：左心室顯著肥厚 心室腔變小 左心室流出道受阻 常有家族性，50%有染色體異常臨床：心輸出量下降心絞痛 肺淤血 呼吸困難 附壁血栓脫落栓塞 第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌病（三）限制性心肌病特征：心室充盈受限 心室內(nèi)膜和內(nèi)膜下進(jìn)行性纖維化 心室順應(yīng)性降低心腔狹窄第六節(jié)第三節(jié) 第一節(jié) 第二節(jié) 第四節(jié)第五節(jié)心肌炎和心肌?。ㄋ模┛松讲?屬于地方性心肌病 ，病因不明，可能與營養(yǎng)不良、微量元素缺乏（硒）等有關(guān)。病變特征肉眼觀：心臟體積增大，重量增加，呈球形，心腔擴(kuò)張，心室壁變薄（以心