三級評審方案

1、福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案（2009年版）福建省衛(wèi)生廳 目錄說明1福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案分值表2福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案一類指標4福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案二類指標5福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案三類指標1、醫(yī)院管理72、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進183、醫(yī)院安全534、醫(yī)院服務575、教學科研管理與水平616、技術水平637、統(tǒng)計指標638、技術項目65說明一、一類指標為否決指標，實行單項否決。二、二類指標為重要指標，實行單列計分，分值80分。三、三類指標為評分指標，實行千分制。四、評分辦法1、一類指標有一項不符合要求，即為“不合格。2、二類指標不計得分，只計扣分

2、。3、三類指標均不實行倒扣分，分數扣完為止。4、最后得分計算公式：最后得分=三類指標得分-二類指標扣分五、除另有規(guī)定外，相關統(tǒng)計指標和數據均以評審前一年的為準。福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案分值表項目分值扣分得分項目分值扣分得分二類指標802、手術科室30三類指標10003、門診15一、醫(yī)院管理1404、急診20（一）依法執(zhí)業(yè)205、重癥監(jiān)護30（二）組織機構和管理206、臨床檢驗30（三）人力資源管理157、病理質量20（四）公共衛(wèi)生與應急管理258、醫(yī)學影像25（五）信息管理159、藥事管理55（六）財務與價格管理3010、輸血質量15（七）建設、設備與后勤保障管理1511、病案管理50

3、二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進550（六）醫(yī)院感染管理40（一）質量管理組織25（七）護理質量管理100（二）全程醫(yī)療質量管理40三、醫(yī)院安全45（三）醫(yī)療技術管理251、醫(yī)療服務安全20（四）重點?？乒芾?52、建筑、設施設備安全15（五）主要專業(yè)部門質量管理3053、危險物品及要害部門安全101、非手術科室15四、醫(yī)院服務40項目分值扣分得分項目分值扣分得分1、維護患者合法權益152、科研管理與水平602、服務行為和醫(yī)德醫(yī)風10六、技術水平1303、服務環(huán)境及服務流程15七、統(tǒng)計指標10五、教學科研管理與水平85最后得分1、教學管理與水平25福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案一類指標項目檢查方法

4、檢查記錄結果1、醫(yī)院核定并實際開放床位數堯00張杳閱當地衛(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實地檢查，達不到要求為不合格。2、醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1:1.03以上同上3、全員開放病房床位與病房護士之比例在1：0.4以上同上4、醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動檢查病歷、各種醫(yī)技報告單等醫(yī)療文書等，及現場檢查相關人員的資格，發(fā)現使用1名非衛(wèi)生技術人員從事診療活動即為不合格。5、醫(yī)院不得超范圍開展診療活動根據醫(yī)院醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證所核定的執(zhí)業(yè)范圍，現場抽查，發(fā)現有1個科室超出登記的診療科目范圍或開展未經批準的醫(yī)療技術項目的即為不合格。6、1年內因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過30

5、分查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本相關記錄，超過30分即為不合格。7、醫(yī)院無發(fā)生重大安全生產責任事故查衛(wèi)生、安全、消防等有關部門提供的資料，醫(yī)院發(fā)生一起造成人員、財產重大損失的安全生產責任事故，即為不合格。福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案二類指標項目分值檢查方法扣分理由扣分1、實際開放床位使用率85-93%10查閱醫(yī)院有關資料和實地考察，達不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日W15天10查閱醫(yī)院有關資料，達不到要求扣10分。3、主要科室高級衛(wèi)生技術人員配備科室三甲三乙內科10A5A外科10A5A婦產科2A1A兒科2A1A急診科1A1A感染性疾病科1A1B重癥醫(yī)學科1A1A耳鼻咽喉科1A1B眼科1

6、A1B口腔科1A1B中醫(yī)科1A1B皮膚科1A1B康復科1A1B病理科1A1B檢驗科1A1B藥劑科1A1B麻醉科1A1B放射科1A1B10A為正主任醫(yī)師（檢驗師），B為副主任醫(yī)師（檢驗師）。查閱醫(yī)院有關聘任文件、證書，人員花名冊和人事檔案，執(zhí)業(yè)證書、聘用合同等，一個科室達不到要求扣2分（外聘人員、返聘人員應在本院工作一年以上）。項目分值檢查方法扣分理由扣分科室三甲三乙核醫(yī)學科1A1B超聲影像科1A1B輸血科1A1B4、年內無發(fā)生負完全責任的級醫(yī)療事故10查閱有關資料，達不到要求扣10分。5、住院病歷甲級率$90%。10根據福建省病歷書寫規(guī)范（2003年修訂版）住院病歷質量評定標準（試行）進行評價

7、，達不到要求扣10分。6、為高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院10查閱教學醫(yī)院評估達標相關資料和文件，達不到要求扣10分。7、科研課題與成果三甲：三年內至少有1項國家級（或2項省部級）科研立項或l項省、部級二等獎（或廳級一等獎）以上成果；三乙：三年內至少有1項省部級（或2項廳級）科研立項或1項省、部級三等獎（或廳級一等獎）以上成果；10查閱有關文件、證書和資料，達不到要求扣10分。8、病人對醫(yī)療服務滿意度$9010實地調查20名門診就診者，30名住院患者或家屬，達不到要求扣10分。福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案三類指標項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)

8、生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時依據國家規(guī)定進行執(zhí)業(yè)登記和校驗14020101、醫(yī)院應當組織全體醫(yī)務人員學習、了解和掌握并執(zhí)行國家有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關衛(wèi)生政策；2、醫(yī)院應及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等，醫(yī)院內設科室名稱規(guī)范。1、抽杳15名醫(yī)、護、技、行政、后勤等人員了解相關法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不合格扣1分；2、杳閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢杳，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣5分；3、一年內因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分5-10分的，扣3分；記分11-19分的，扣6分；記20-29分的，扣10分；2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制51、醫(yī)院應

9、當根據國家有關規(guī)定，結合本院實際，制定完整的規(guī)章制度、岡位職責，并能及時修訂元善；2、醫(yī)院應采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能熟練掌握和認真執(zhí)行崗位職責和相關規(guī)章制度；1、醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責不符合本院實際或不完整，扣1分；未根據國家有關規(guī)定及時修訂完善工作制度和崗位職責，各扣1分；2、抽考10名行政、醫(yī)務、后勤人員，對制度和崗位職責的掌握情況，1人不合格扣1分；3、醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范5醫(yī)院有國家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真執(zhí)行。1、醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣5分，不全面，扣2分；2、抽杳

10、3個科室，1個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分。項目分值評審要點檢杳方法扣分理由扣分得分（二）組織機構和管理1、醫(yī)院管理組織機構設置體現合理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要2021、有承擔行政、后勤、醫(yī)療、護理、人事、財務、信息、設備等職能管理部門，并起到應有作用，各職能部門之間責任明確，建立協調機制。杳閱醫(yī)院組織機構設置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設置或分工不合理、責任不明確，發(fā)現推諉現象扣2分。2、醫(yī)院實行院長負責51、院級領導分工明確、各負其責，1、院級領導分工不明確的扣1分，制，建立科學決策機制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程落實“二重一大”事項經

11、集體討論并按規(guī)定程序報批制度；2、院級領導應將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級領導不得兼任科室行政職務。“三重一大”制度不落實扣2分；2、抽杳2位院級領導工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務科室了解情況，發(fā)現1位院級領導從事原專業(yè)工作超過年工作時間50%以上扣2分；3、院級領導兼任科室行政職務，每人扣2分；3、院、科級領導至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓，不斷提高科學管理水平3院、科級領導每人至少每兩年接受一次設區(qū)市級以上組織的相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及管理知識等培訓。查培訓資料或培訓證書，1人達不到要求扣1分。4、建立院、科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度41、醫(yī)院

12、應當根據實際情況實施目標管理責任制；2、醫(yī)院制定的目標管理責任制應突出醫(yī)療質里、病人安全等；不得有開單提成”等違反規(guī)定的經濟措施；1、查看相關資料，發(fā)現醫(yī)院未實行目標管理責任制，扣2分；2、醫(yī)院與科室簽訂的目標管理責任制未突出醫(yī)療質里、病人安全，或有體現“開單提成”等違反規(guī)定的經濟措施的，各扣1分；3、抽杳3個科室，了解醫(yī)院按目標項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分管理責任制文件要求落實獎懲制度的執(zhí)行情況，發(fā)現一個科室不落實，扣1分；5、制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施31、醫(yī)院有中、長期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，內容包括學科建設和人才梯隊建設，經職工代表大會通過，并向全院公布；2

13、、醫(yī)院有年度工作計劃；3、按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施；1、無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經職工代表大會通過、未向全院公布，各扣1分；2、無年度工作計劃，扣2分；3、未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和年度計劃執(zhí)行情況進行檢查的，扣2分；6、全面推行院務公開工作，病人、職工對院務公開滿意、職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意31、制定院務公開工作制度，按規(guī)定定期進行公開，包括各種醫(yī)療信息，公開內容和形式符合規(guī)定要求；2、每年開展病人、職工對院務公開滿意度調查，職工對院領導工作滿意度調查；3、病人、職工對院務公開滿意度達到90%以上，職工對醫(yī)院管理組織機構和院領導工作滿意度

14、三80%。1、無院務公開制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定定期進行公開扣2分；2、未按要求開展兩個滿意度調查，扣2分；3、兩個滿意度未達到要求的不得分；（三）人力資源管理1、醫(yī)院有適宜的人力156各科室人力資源配備符合醫(yī)療機構基本標準，臨床醫(yī)師配備保證三級醫(yī)師負責制的需要，并按實際開放床位動態(tài)配備醫(yī)護人員。查3個科室，發(fā)現一個科室未按實際開放床位配備醫(yī)、護人員，扣2分。資源配直方案，滿足臨床需要項目分值評審要點檢杳方法扣分理由扣分得分2.建立衛(wèi)生專業(yè)技木41、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培1、無制度，無年度實施計劃（包人員崗前培訓、繼續(xù)教育訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度，建立專括培訓時間安排）、或無總結、或

15、無評和梯隊建設制度并組織實業(yè)技術檔案；估、無檔案的各扣l分；施。2、醫(yī)院設有專項資金提供支持；對衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育工作做好年支計劃、總結和評估，規(guī)范繼續(xù)教育學分管理。中、高級衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育學分達標率三90%；2、繼續(xù)教育無專項資金支持，無省、市級繼續(xù)醫(yī)學教育領導小組辦公室驗證學分記錄和統(tǒng)計達標率各扣2分；3、中、咼級衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育學分達標率90%扣2分，達標率85%的扣3分。4貫徹落實福建省31、制定符合本院實際的管理、專1、醫(yī)院未制定三類岡位不冋等級事業(yè)單位崗位設置管理實業(yè)技術、工勤技能三類崗位不冋等級的崗位設置和聘用管理實施方案，扣3施意見（試行），有相應崗位

16、設置和聘用管理實施方案，并組織分；未成立相應組織機構，扣2分，的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配實施，實行評聘分離，按崗聘用；未組織實施，扣2分；置、聘用與實際服務能力2、醫(yī)院應制定不冋類別衛(wèi)生技術2、醫(yī)院未制定醫(yī)療、護理、醫(yī)技評價的制度和程序人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、準入、程序、聘用、考核、評價等相關內容。人員管理辦法（包含臨時聘用人員），扣2分，不落實，扣1分。5貫徹落實醫(yī)師定2制定本院醫(yī)師定期考核管理實施未制定實施細則，或未組織實期考核管理辦法（四）公共衛(wèi)生、應急管理與對口支援25細則，并認真組織實施。施，扣3分，細則不切合實際、不全面、落實不到位或未與晉升、聘任、評先、評優(yōu)等掛鉤，扣l分。

17、1.嚴格執(zhí)行中華人81、建立健全傳染病管理相關規(guī)章1、無制度，或制度未得到有效民共和國傳染病防治法，制度，有效預防和控制傳染病的傳播和落實，各扣2分；加強傳染病管理醫(yī)源性感染；2、有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按規(guī)定進行報告和網2、無專人負責傳染病疫情報告工作，扣2分；未按規(guī)定報告，1例扣1分，無網絡直報系統(tǒng)扣l分：項目分值評審要點檢杳方法扣分理由扣分得分絡直報；3、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。3、未組織傳染病知識培訓，扣2分；查2名感染性疾病科工作人員對傳染病防治知識、技能、制度的掌握程度，1人不知曉扣1分。2貫徹實施中華人31、根據中華人民共和國突發(fā)事1、相關

18、應急預案缺1個扣1分：民共和國突發(fā)事件應對件應對法結合本院實際制定突發(fā)性公未組織培訓或組織演練，扣1分；法制定突發(fā)事件包括突共衛(wèi)生事件、自然災害、事故災難、醫(yī)2、醫(yī)院應急預案未設定啟動條件發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災院內部突發(fā)事件等應急預案，并組織培和程序及信息報告與情況反饋程序，害、事故災難、醫(yī)院內部訓或演練；缺一項扣0.5分；突發(fā)事件等應急預案并組2、應急預案應明確沒定啟動條件3、抽杳5名醫(yī)務人員掌握相關應織演練和程序、設定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序；3、應急預案應方便所有工作人員獲取，工作人員對應急預案知曉率達100%急預案情況。1人不掌握扣1分。1、未建立突發(fā)事件應急組織領導機構，扣

19、2分，未組建醫(yī)療救援隊3.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生81、醫(yī)院應組建應急救援隊伍并建伍扣2分；事件自然災害、事故災難立應急組織領導機構，統(tǒng)一協調指揮醫(yī)2、應對突發(fā)事件的物資貯備（藥和社會安全事件的醫(yī)療救院應對突發(fā)事件；品、器械等）不符合國家規(guī)定，扣2治任務2、醫(yī)院應做好應對突發(fā)事件的物資儲備工作；3、積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災害、事故災難和社會安全事件的醫(yī)療救治任務。分：3、杳衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院承擔醫(yī)療救治任務數量及資料，不承擔醫(yī)療救治任務的扣5分,執(zhí)行不力扣3分。4.落實城鄉(xiāng)醫(yī)院對61、根據城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作1、根據衛(wèi)生行政部門資料和杳口支援工作管理辦法（試管理辦法（試行）要求，完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、

20、閱醫(yī)院資料，未簽訂對口支援協議書行），承擔政府指令性任支農、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)扣0.5分，未履行對口幫扶任務的，務及衛(wèi)生行政部門其他的服務機構及其他指令性任務，完成政府發(fā)現1家扣1分；未及時完成政府及拘指令性任務；指令性任務比例100%。衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務，扣項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分2、積極開展健康教育、科普宣傳，5分；普及防病知識，不斷提高公民健康意2、實地杳看健康教育情況；發(fā)現識；不落實，扣0.5分；3、認真履行公共衛(wèi)生職責，完成3、根據衛(wèi)生行政部門按照公共具及具以上醫(yī)療機構主要公共衛(wèi)牛工衛(wèi)生工作任務書的考評情況和相關作任務；資料評分，考評不合格的扣5

21、分，工作不落實扣2分。（五）信息管理151、建立健全信息化管51、有信息化建設與管理領導機構，1、未成立領導機構，扣1分；專理組織機構，制定信息化信息技術人貝專業(yè)結構合理；并定期參業(yè)技術人員不能滿足工作需要，扣1建設中、長期發(fā)展規(guī)劃并加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓；分；未參加繼續(xù)教育培訓，扣1分；組織實施2、醫(yī)院有信息化建設中、長期發(fā)2、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現信息展規(guī)劃，依據規(guī)劃組織實施；化建設內容，部門必須有專項規(guī)劃。無規(guī)劃扣2分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實施扣1分。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）6信息系統(tǒng)功能必須齊全，應符合衛(wèi)了解各功能模塊的應用規(guī)模（設符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)

22、范的備連接數、工作站數、應用覆蓋率等），功能規(guī)范規(guī)定，與其他規(guī)定，并具備如下功能模塊：現場考核各模塊的運行情況，系統(tǒng)模醫(yī)療機構、衛(wèi)牛行政部門（1）臨床診療部分（門診醫(yī)生工作塊的集成、整合水平。系統(tǒng)功能模塊能夠實行信息共享。站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨應用不全，每缺一模塊扣1分；每一床檢驗、輸血管理、醫(yī)學影像、手術與模塊的子模塊不全的扣0.5分：無接麻醉管理）；口或接口不齊全，扣1分；功能模塊（2）藥品管理部分（藥品庫房、門診的整體集成度低，整合水平不咼，扣藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品1分；醫(yī)療收費項目除外內容在信息價格管理、制劑管理、合理用藥咨詢）；系統(tǒng)中沒有關聯“項目編碼”的扣3

23、（3）經濟管理部分（門急診病人登記與收費、住院病人入出轉管理與收費、物資管理、設備管理、財務管理與分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分經濟核算管理；（4）綜合管理與統(tǒng)計分析部分（病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢分析、病人咨詢服務）；3.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和咼效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質量控制等所需要的信息，有安全保護措施41、嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理,按工作職責設定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權限，監(jiān)管與執(zhí)行的權限應分離，重要數據的修改必須保留操作痕跡；2、建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運行

24、管理日志及系統(tǒng)故障時的應急預案等）；3、系統(tǒng)應具備有效的物理安全保障措施，包括機房安全、系統(tǒng)備份和數據存儲軟硬件設備并能快速實現災難恢復，安裝網絡防病毒軟件，及時更新操作系統(tǒng)安全補丁和病毒特征庫，內外網接口端，安裝防火墻和入侵檢測設備。應為醫(yī)院信息系統(tǒng)安裝數據庫安全審計設備。1、現場檢杳工作站軟件系統(tǒng)的操作權限，查看數據修改的痕跡保留情況，權限管理不規(guī)范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；2、檢杳科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應急預案，每缺一項扣1分：3、母缺一項扣1分。（六）財務與價格管理1、根據會計業(yè)務需要設置會計機構，并按工作需要科學設置會計崗位，303按規(guī)定合理設置財務會計崗位，從

25、事會計工作的人員必須取得會計從業(yè)資格證書，持證上崗。醫(yī)院各類掛靠機構的財務必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設立賬外賬、“小金庫”1、查閱有關財務管理組織機構設置資料，衛(wèi)生部關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經濟核算與分配管理的規(guī)定的財務部門14項主要職能，發(fā)現1項未納入財務部門統(tǒng)一管理，扣1分；設有獨立的物價管配備數量相當、持有有效會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作。醫(yī)院的一項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理2、按照會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析3、按照預算法和財政部

26、門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，嚴格執(zhí)行預算，并進行預算執(zhí)行情況分析33按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表全面、如實反映醫(yī)院的財務狀況和財務成果；現金日記賬做到序時記賬，日清月結；每月核對銀行存款日記賬和銀行存款對賬單；固定資產賬、卡、物“三相符”醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。預算編制符合財政部門要求。嚴格執(zhí)行年度預算，并進行預算執(zhí)行情況分析。理部門管理物價工作的，不扣分；2、財務收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，扣3分，發(fā)現賬外賬、“小金庫”不得分：3、發(fā)現任用無會計從業(yè)資格證書的人員從事會計工作的，每發(fā)現1人扣1分；1、抽杳會

27、計憑證、賬簿、報表、財務分析報告等會計資料，發(fā)現未按國家規(guī)定執(zhí)行，每1項扣1分；2、現場盤點出納和抽杳1個收費崗位的庫存現金，發(fā)現與賬表不符的，扣1分?，F金日記賬未做到序時記賬，日清月結的，扌口1分；3、未按規(guī)定進行銀行存款對賬的，扣1分；4、抽杳2個病區(qū)、1個醫(yī)技科室、1個研究室、1個行政后勤科室的固定資產，未做到賬、卡、物“三相符”的，1個科室扣1分；1、預算編制不符合國家及有關部門規(guī)定的，扌口1分：2、無正當理由未嚴格執(zhí)行預算，扣1分；3、無進行預算執(zhí)行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細致的，扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分4、建立醫(yī)院內部財務管理和內部會計控制制度。加

28、強醫(yī)院成本核算，降低運行成本435、建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產的安全與完整6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定完善內部監(jiān)督制約機制37、建立激勵和獎懲制度，醫(yī)院建立績效綜合考核分配機制，實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬。3醫(yī)院的財務管理制度健全，財會崗位責任制度完善，內部會計控制制度到位，加強財務監(jiān)督分析。醫(yī)院對重大經濟活動和項目采取領導班子集體討論，對維修、設備購置等按照政府采購有關規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設項目辦理報批手續(xù)后予以施工。設置獨立的內部審計機構、配備專職審計人員，建立健全醫(yī)院內部審計制度，按照職責和任務、工作程序，做好業(yè)務指導與

29、監(jiān)督審計工作?？冃ЧべY符合國家政策，嚴禁科室承包、開單提成，嚴禁處方回扣，嚴禁醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務質量和工作業(yè)績取酬的分配機制。1、抽查內部會計控制制度落實情況，未落實的每項扣1分；2、未進行成本核算和成本分析的，各扣1分。實施后未能達到降低運行成本的作用，扣1分；3、核查財務開支的審批流程管理及實施情況，工作流程不符合國家財務管理規(guī)定，扣1分；不能嚴格執(zhí)行審批流程，扣1分：查閱醫(yī)院重大經濟活動和項目有關資料，未建立重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度的，各扣1分;制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各扣2分。無機構、配備專職審計人員不得分，無制度扣

30、1分，查審計工作方案、審計報告、審計檔案缺一項扣1分查閱醫(yī)院績效考核辦法，發(fā)現科室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務人員獎金分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤不得分。醫(yī)務人員績效工資未與醫(yī)療服務質量、服務效率結合的，扣2分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分8、建立價格管理有關6建立醫(yī)療服務價格管理制度、公示查閱有關資料，每缺1項扣1分;制度，嚴格醫(yī)藥費用管理，制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行1項扣1分；杜絕不合理收費，控制醫(yī)法、費用審查及核查制度以及治理亂收未嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加價率規(guī)定藥費用費措施并認真組織實施；嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加價率的規(guī)定。的各扣1分；三單不符的扣1

31、分；發(fā)現違規(guī)收費的扣1分。抽杳用里大的一種低值耗材，購入量與收費量不符的扣1分。9、嚴格執(zhí)行患者住院2按規(guī)定提供門診、住院費用清單。實地抽杳2個科室，未提供費用清單費用每日清單制度，患者或住院日清單查詢扣3分，清單不符出院時，可提供詳細的總合規(guī)定要求扣1分，無法提供總費用費用清單。清單扣1分。（八）建設、設備15和后勤保障管理1、建筑布局應當體現2重點核查新建或近年改建的醫(yī)療醫(yī)院的建設布局不適口醫(yī)療流程需“以病人為中心”的服務理場所，醫(yī)療布局和服務流程等，應符合要，影響隱私權的保護；標識不清，念，滿足醫(yī)療服務流程需醫(yī)療、護理、院感控制等要求。不符合醫(yī)院感染管理和無障礙設置要要求等，每發(fā)現1處，

32、扣1分。2、按國家法律、法規(guī)、2醫(yī)院基本建設工程應實行項目法杳工程資料，醫(yī)院未建立基建工規(guī)定組織實施基本建設項人責任制、招標投標制、工程監(jiān)理制、程項目法人責任制、招標投標制、工目施工合同制。程監(jiān)理制、施工合同制的，發(fā)現1處扣1分，未落實扣1分。3、對設備實行科學管3購置大型設備必須有可行性論證，抽杳3臺50萬元以上大型設備檔理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，案，每發(fā)現1臺無可行性論證報告，扣1分;每發(fā)現1臺大型醫(yī)用設備（CT、并建立人型設備檔案。于大型醫(yī)用設備配置與MRI、LA、DSA、SPECT、PET-CT、YD)使用管理辦法規(guī)定的甲、未按要求取

33、得配置許可證，扣1分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分乙類大型醫(yī)用設備，按照規(guī)設備檔案資料不齊全，扣1分。定申請配置許可4、建立健全醫(yī)療設備2設備使用、運轉、保養(yǎng)、維修情況記未制定設備米購、保養(yǎng)、維修與采購、保養(yǎng)、維修與報廢、錄完整。醫(yī)療設備、儀器完好率295%。報廢、調撥制度，缺1項扣2分；制調撥制度，設備處于完好狀度不落實，扣1分；現場抽杳，發(fā)現1態(tài)件設備不能正常使用的，扣1分。5、加強大中型醫(yī)療設21、醫(yī)院對大型設備運行情況的分1、查閱醫(yī)院對大型設備（CT、MRI、備合理應用情況分析析報告主要包括設備使用率、陽性率、LA、DSA、SPECT、PET-CT、YD）運行情財務分析、合

34、理使用情況分析、改進意況的分析報告，發(fā)現1件大型設備無見和措施等；分析報告扣1分；2、分析報告應送院領導、有關科2、分析報告未送交院領導及有關室。并根據報告改進管理，促進大型醫(yī)療設備合理使用?？剖也⒙鋵嵏倪M措施，扣1分；6、后勤保障滿足臨41、后勤保障設施和設備滿足臨床1、實地查看、后勤保障設施和設床工作需要。為員工提供餐工作需要；備不能滿足臨床工作需要的扣1分；飲服務，為患者提供營養(yǎng)指2、建立二次供水定期清洗、檢測2、沒有制定二次供水定期清洗、導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲制度，保證供水安全；檢測制度，并開展定期檢測的扣1分；食，滿足患者治療需要，保3、能為員工提供餐飲服務，為患者3、實地了解，一

35、項做不到扣1分障飲食衛(wèi)生安全。提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治醫(yī)院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲食，扣2療飲食，滿足患者治療需要。分，營養(yǎng)科建設不符合規(guī)范，扣2分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進550（一）質量管理組織251、醫(yī)療質量管理組織10人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全1、建立健全醫(yī)療質量管理相關委員會。包括：醫(yī)療質量管理委員會、病案質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題；2、設置醫(yī)療服務質量管理部門，配備專職質量管理人員；質管人員掌握質量管理基本理論與要求；3、各科室

36、成立質量管理小組，職責明確。1、必要的醫(yī)療質量管理組織，缺一個扣1分；醫(yī)療質量管理組織職責不明確，扣0.5分；各委員會未開展工作，每季度未召開專題會議，少1次扣1分；2、無質量管理專職人員扣3分，抽查質管專職人員2人，對質量管理基本理論與要求不掌握1人扣1分；3、抽查2個科室發(fā)現1個科室未成立質量管理小組扣1分；考核3個科室質管員，1人對質管員職責不熟悉、對本科室質量情況不了解扣1分。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療8質量管理第一責任人，實行院長查房制度，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作3、科室質量管理組織7健全，科主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理1、建立醫(yī)院領導定期研究醫(yī)療質量管理的工作制度；2、每季度

37、至少由院長主持召開一次醫(yī)療質量管理委員會會議或專題行政辦公會議；3、院長每月開展一次質量查房，了解醫(yī)療質量管理情況，及時研究、解決相關問題。科室質量管理組織職責明確，科主任擔任質管小組組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，積極主動配合質量管理職能部門開展工作。1、未建立定期研究醫(yī)療質量的工作制度，扣2分；2、查質量管理委員會和行政辦公會議記錄，缺1次，扣2分；3、查醫(yī)院查房記錄，缺1次，扣2分；不能體現解決實際問題的扣2分。抽查3個科室質量管理情況，科主任未擔任質管組長，不了解本科室相關質量情況指標，扣1分；科室未落實醫(yī)院相關質量管理工作扣2分。項目分值（二）全程醫(yī)療質量管40理1.制定醫(yī)療質

38、量管理5評審要點1、醫(yī)院制定的醫(yī)療質量管理方案檢查方法1、查閱醫(yī)院質量管理資料，未制扣分理由扣分得分和持續(xù)改進方案并組織實施2.建立醫(yī)療風險防范與控制機制，醫(yī)療質里官理實行責任追溯追究制3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、醫(yī)囑制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有515應體現持續(xù)改進的原則和具體實施措施，通過檢查、分析、評價、反饋體現持續(xù)改進醫(yī)療質量；2、科室每月進行質量自查，結合職能部門反饋的質量問題持續(xù)改進

39、。1、建立醫(yī)療風險防范與控制機制，實行醫(yī)療安全（不良）事件報告；2、醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質量責任追究制，將醫(yī)療質量考核責任追究到個人，并與個人績效、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤。1、制定各項核心制度，并便于醫(yī)務人員查閱；2、醫(yī)務人員掌握并認真執(zhí)行各項核心制度；3、院內普通會診W2個工作日，院內急會診到位時間W10分鐘；會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位，嚴禁推諉、拒診患者。定質量管理方案，扣5分；每月未組織實施檢查，扣5分；未定期進行分析、評價、提出整改措施，并反饋領導和科室，體現持續(xù)改進，扣3分；2、查閱3個科室質量管理資料，1個科室未開展質量管理工作扣3分，質量官理不落實，發(fā)現問題未整改扣2分。1、無醫(yī)療

40、風險防范與控制預案扣3分，未開展醫(yī)療安全（不良）事件報告扣3分2、未建立并落實質量管理責任追溯追究制，扣3分；不落實扣2分。1、缺l項核心制度，扣3分；不便于醫(yī)務人員查閱扣l分；2、抽考10名醫(yī)務人員，了解各級醫(yī)務人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣2分；3、抽杳內外科歸檔病歷各5份、2個科室核心制度相關登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現1項核心制度未能認真執(zhí)行的，扣2分；3、杳看醫(yī)院會診制度，抽杳3-5個科室了解會診制度執(zhí)行情況，實地模擬急會診，檢查會診醫(yī)師資質、到項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質里和安全隱患4.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、

41、重點部門和重點崗位的管理56.強化“基礎理論、10基本知識、基本技能”培訓（三）醫(yī)療技術管理1.醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定，與醫(yī)院功能和任務相適應258位時間，無資質不得分，l例超時扣2分，沒有帶必需診療設備的扣1分。制定并實施醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的質量管理辦法。1、醫(yī)院制定“三基”訓練和崗前培訓制度，定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育；2、醫(yī)院及科室應定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標。1、根據衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法以及各類專業(yè)技術規(guī)范制定相應的醫(yī)療技術（包括新技術、新項目）管理制度；1、查閱資料無明確醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定相應的質

42、量管理辦法的不得分；2、根據醫(yī)院質量管理辦法，抽查落實情況，未落實扣l分；3、抽查值班制度執(zhí)行情況，發(fā)現值班醫(yī)務人員1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時處理相關問題，扣2分。1、未建立“三基”訓練和崗前培訓制度，并定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育的，各扣3分；2、醫(yī)院未組織醫(yī)務人員“三基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓，扣2分；3、現場考核10名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格扣2分；考核優(yōu)良率達不到85%，扣5分。1、未制定管理制度或制度不符合國家相關規(guī)定扣5分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分2、實行醫(yī)療技術分類管理；3、建立第一類醫(yī)療技術目錄；4、建立并落實手術分級與準

43、入管理制度；5、醫(yī)療技術臨床應用依法依規(guī)實廳準入和動態(tài)管理。2、未經審核批準，擅自開展二、一類技術，按一類指標超范圍開展診療活動”處理；3、未建立第一類醫(yī)療技術日錄，扣3分;4、未建立制度扣5分，抽杳10份手術病歷，手術分級管理不落實1例扣1分；5、未實行準入和動態(tài)管理扣5分。2.開展新技術、新項目符合準入要求，建立監(jiān)督評價和風險預警機制51、開展新技術符合準入要求；2、建立風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效、費用等進行全程追蹤管理和評價，降低風險。1、查3-5項新技術審核準入資料，不符合要求1例扣3分；2、查3-5項新技術，發(fā)現未進行全程追蹤管理，1例扣

44、3分。3.科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批；在科研過程中，尊重病人的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護病人安傘。81、科研項目應取得相應的審批立項，并有倫理委員會審核同意；2、實施前充分尊重病人知情權和選擇權，并簽署知情同意書；3、實施全程質量與安全監(jiān)控，及時處理相關風險：4、發(fā)現醫(yī)療損害立即啟動預案，及時處理，保護病人安全。1、查3項科研項目，未取得審批立項或未經倫理委員會審核同意，1例扣3分;2、未簽署知情同意書，1例扣2分；3、未實施全程監(jiān)控，1例扣3分；4、發(fā)現科研過程中有醫(yī)療損害情況未及時處理，1例扣3分。4建立醫(yī)療技術（包括新技術、新項目）以及科研管理檔

45、案4建立各類醫(yī)療技術、手術分級準入、新技術與新項目以及科研項目完善的審核、監(jiān)控、評價檔案。各類檔案缺失或不全，1例扣分。項目分值評審要點檢查方法（四）重點?？乒芾?51.醫(yī)院有一定數量的5醫(yī)院有重點?？平ㄔO與發(fā)展規(guī)劃，1、重點?？茢瞪儆?0%,扣3分；重點?？撇⒅贫▽？瓢l(fā)展有相應的扶持措施，其臨床重點?？茢禑o規(guī)劃、無扶持措施，l項扣l分。規(guī)劃不少于二級專業(yè)數的20%。2.重點?？凭邆浔匾?1、每個?？拼参蝗?0張；1、1個專科床位不達標扣2分；的基礎條件2、各?？凭邆湎鄳幕A設備與2、基礎設備與設施不能滿足要3學科具有咼水平的3設施。求扣1分。1、學科帶頭人具有止咼級專業(yè)技1、學科帶頭人不符

46、條件l項扣l分；學科帶頭人與技術團隊術職稱，省級及以上學術委貝會常委或2、技術團隊不符合條件l項扣l地市級學術委貝會副王任委貝，有本專業(yè)科研項目或科研成果；分；2、有相應的技術團隊和人才梯隊，3、未制定并實施人才培養(yǎng)計劃扣至少有2名以上副高級、3名以上中級專業(yè)技術人貝：1分。3、制定并實施人才培養(yǎng)計劃。4.學科的技術處于本41、開展技術項目不少于重點?？?、達不到要求扣2分；魚區(qū)領先或先進，有一定要求項目的90%：2、不符合條件扣l分；科研立項或科研成果2、近三年來有（地）市級及以上3、不符合條件扣l分。的科研立項或成果；3、近三年來有承辦國際或區(qū)域性學術交流或主辦國家級繼續(xù)教育項目（五）主要

47、專業(yè)部門質量管理305或至少2篇以上SCl論文發(fā)表。1非手術科室質量官151、實行患者病情評估制度，遵循抽杳非手術科室3個，每個科室理今療規(guī)范，依據相關診療指南、臨床路抽杳運行病歷3份，醫(yī)務人員2人：扣分理由扣分得分項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分患者有適宜的診療計劃，實施臨床路徑、單病種管理，提冋診療質里，保障醫(yī)療安全，縮短平均住院日徑和單病種要求，制定每一位患者適宜的個性化的診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。2、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，尤其是質量安全有關的規(guī)范，確保病歷資料客觀、記錄及時；3、制定有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范；4、采取有效措施，縮短患者平均

48、住院日。1、未實行患者病情評估制度，診療不符合相關指南規(guī)范要求，各扣2分；未實施臨床路徑和單病種管理各扣5分;2、病歷書寫不及時不規(guī)范，未能體現診療過程和核心制度的洛實，未對患者進行風險評估，l項扣l分；3、未制定有創(chuàng)診療管理規(guī)范扣2分，不落實扣l分：4、未采取措施縮短平均住院日扣1分。2.手術科室質里官理(1)患者有適宜的診療計劃，實施臨床路徑、單病種管理，提咼診療質量，保障醫(yī)療安全，縮短平均住院日30151、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，依據相關診療指南、臨床路徑和單病種要求，制定每一位患者適宜的個性化的診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案；2、加強運行病

49、歷的監(jiān)控與管理，尤其是質量安全有關的規(guī)范，確保病歷資料客觀、記錄及時；抽杳3個手術科室，每個科室抽查運行病歷3份，醫(yī)務人員2人：1、未實行患者病情評估制度，診療不符合相關指南規(guī)范要求，各扣2分；未實施臨床路徑和單病種管理各扣5分;2、病歷書寫不及時不規(guī)范，未能體現診療過程和核心制度的洛實，未對患者進行風險評估，l項扣l分；3、加強圍手術期管理，實行手術資格準入與分級管理，術前討論與重大手術報告、審批制度，手術風險評估與預警：4、采取有效措施，縮短縮短擇期手術患者術前平均住院日。3、1項制度不落實扣2分；4、未采取措施縮短平均住院日扣1分。項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分（2）麻醉科建設

50、符合81、手術部、麻醉科設置符合規(guī)范1、1項不符合要求扣1分；相關質量管理要求和醫(yī)要求，并設有麻醉恢復（蘇醒）室。手2、1項不符合要求扣1分；院手術部（室）管理規(guī)范術部、麻醉科、麻醉恢復（蘇醒）室滿3、不符合要求扣1分；（試行）足醫(yī)院功冃匕需要，鄰近重癥醫(yī)學科、臨床手術科室、病理科、輸血科及消毒供應中心：2、科室不具合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理，潔、污區(qū)域分開的原則；3、麻醉科主任具副高以上職稱，護士長具備主管護師以上職稱并具有5年以上手術室工作經驗；4、麻醉科醫(yī)師、手術室護士掌握本職基本知識與技能以及各種危重急救技術與技能；5、儀器設備及藥品配置滿足手術麻醉需要；搶救設備完好，

51、處于應急備用狀態(tài)，藥品存放符合要求。4、現場考核麻醉醫(yī)師2人（護士由護理部分抽杳）基本技能掌握情況，1人不合格扣2分；5、l項不符合要求扣1分。（3）制定并洛實麻醉71、建立科室質量官理制度與質量1、查質量管理資料，無制度或未科質量管理體系，提冋醫(yī)控制指標，專（兼）職人員負責開展質開展質量監(jiān)控扣2分，無專（兼）職療質量，保障醫(yī)療安全量監(jiān)控，保障醫(yī)療安全；2、建立術前麻醉會診、風險評估、制定麻醉計劃，進行麻醉術前談話，嚴格執(zhí)行麻醉手術技術操作規(guī)范，加強術中麻醉觀察及術后麻醉復蘇管理，制定收住、轉出術后恢復室標準并嚴格執(zhí)行：人員或資料不完整扣1分；2、查相關記錄和歸檔、運行病歷，不落實、不完整扣3

52、分；實地考核麻醉技術操作，發(fā)現l人不合格扣1分；3、恢復室無收住、轉出制度扣2分，未執(zhí)行扣l分；4、查相關記錄和歸檔、運行病歷，核查制度不落實扣2分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分3、落實術后訪視，及時處理病情變化，保障手術病人安全；5、實地考核，發(fā)現不符合要求，1例扣l分;4、洛實手術安全管理制度，重點6、實地考核，發(fā)現不符合要求，落實查對制度，包括標本管理、手術安全；5、建立手術與麻醉管理信息系統(tǒng)，麻醉和手術記錄及時、客觀、完整；6、術后患者執(zhí)行護送到病房，并嚴格執(zhí)行交接班制度；7、落實崗位責任制，手術期間麻醉師不準離開工作崗位，值班期間，應24小時待命，隨時應邀參加搶救工作；8

53、、建立麻醉、精神藥品、高危藥，鍺以及特殊氣體管理制度并嚴格執(zhí)行，有記錄：9、建立麻醉相關不良事件報告與追溯制度，及時調查分析，定期考核。1例扣l分;7、1項不符合要求扣1分；8、不規(guī)范或記錄不完整扣1分；9、無相關資料扣1分。4門診管理(1)門診布局與功能符合規(guī)范，合理配置人力資源，滿足診療需要；1551、門診功能布局與功能符合質里管理要求，預檢分診、發(fā)熱門診、腸道門診等符合規(guī)范；2、根據工作量合理配置專業(yè)技術人員，普通門診具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師比例三60%；1、未設立預檢分診、發(fā)熱門診、腸道門診l項扣2分，不規(guī)范l項扣1分；2、出診副主任醫(yī)師未達60%扣2分；發(fā)現普通門診病人掛號后因醫(yī)

54、生配置不足導致退號，1起扣2分。(2)建立門診質里官理體系，建立突發(fā)事件處理機制。101、建立門診質量官理制度與質量控制指標，定期考核，門診病歷質量甲級率三90%；1、無質量管理相關制度及控制指標扣2分，未定期考核扣l分，抽杳20份門診病歷，甲級率每降低5%扣項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分2、制定突發(fā)性事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。3分；2、無突發(fā)事件處理預案扣2分，醫(yī)務人員不熟悉處理流程扣2分。4.急診管理（1）急診科設置符合急診科建設與管理指南（試行）要求20101、急診科為級臨床科室獨立設置，提供24小時服務，設立醫(yī)療區(qū)與支持區(qū)，臨近大型影像檢查等部門，布局設施符合

55、醫(yī)院感染管理要求；2、急診醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室和觀察室、急診手術室和急診重癥監(jiān)護室，支持區(qū)包括掛號、各類輔助檢杳部門、藥房、收費等部門；3、急診入口通暢，各區(qū)域有醒目路標和標識；4、急診科固定在崗醫(yī)護人員人員三75%,經過規(guī)范化培訓l合格、具有三年以上臨床經驗，并定期再培訓；5、科主任具備急診醫(yī)學副冋以上職稱；6、急診醫(yī)護人員掌握技術與技能達到指南要求。7、急診儀器設備及藥品配置符合指南要求：急救物品完好處于應急備用狀態(tài)，藥品存放符合要求，急救物品完好率100%,1、杳醫(yī)院科室設置資料，未獨立設置扣5分；查布局情況，不符合要求扣1分；2、功能分區(qū)不清，缺1項扣1分。

56、急診、檢驗、放射、CT、超聲、輸血未提供24小時服務1個科室扣2分；3、通道不暢扣1分，標識不醒目1處扣1分；4、查人力資源資料，醫(yī)、護未達75%各扣2分，未經培訓或不符合資格人員1人扣0.5分；5、科主任不符合要求1項扣1分；6、現場考核醫(yī)師2人急診技術與技能掌握情況，1人不合格扣2分。7、1項不符合要求扣1分。（2）、制定并落實急診質量管理體系，急診服務101、建立急診質量官理制度與質量控制指標，專（兼）職人員負責開展質1、查質量管理資料，無制度或未開展質量監(jiān)控扣2分，無專（兼）職項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分及時、安全、便捷、有效，量監(jiān)控，保障醫(yī)療安全；人員或資料不完善扣1分；

57、不斷提高急診醫(yī)療水平2、建立突發(fā)性事件搶救預案，進2、無預案扣2分，無培訓扣1行應急搶救培訓或演練，根據預案開展分，抽杳3名醫(yī)護人員對預案知曉程應急搶救工作；度，1人不合格扣1分；3、貫徹首診負責制，確?！熬G色3、通過現場和急診住院病人了解通道”暢通，急診醫(yī)師根據入院標準決情況，有推諉急診病人情況扣5分；定病人留觀或住院，病區(qū)不得推諉；危未實行急診危重病人“先救治后父重急診患者按照“先及時救治、后補交費”原則扣5分；費用”原則救治：4、無明確處置流程扣2分，發(fā)現4、建立復合傷、疑難病例會診搶1例病人未及時救治扣3分；救處置流程，保障患者及時救治；5、會診醫(yī)師資格不符合條件15、危重病人急會診，

58、應邀醫(yī)師由例扣1分，會診、出車超時1例扣1一線班或主治醫(yī)師以上負責，在10分分，發(fā)現1例危重病人無專車專人護鐘到位，急診救護車應10分鐘出車，送扣1分；危重病人收住院應有專車、專人護送：6、不符合要求1例扣1分，搶救6、危重病人搶救應有主治醫(yī)師及成功率低于80%扣1分：以上指導或主持，搶救登記完善，搶救7、查5份觀察病歷質量不合格成功率三80%；1份扣1分;急診留觀時間三48小時7、急診留觀病例符合病歷書寫規(guī)1例扣1分;范，急診留觀時間W48小時；8、管理不規(guī)范，核心制度不落8、急診病房、急診重癥監(jiān)護室質實，存在安全隱患扣3分。量管理按照病區(qū)、重癥監(jiān)護室規(guī)范執(zhí)行。5重癥醫(yī)學管理30(1)重癥醫(yī)

59、學科設置151、重癥醫(yī)學科為一級臨床科室獨1、未獨立設置或床位數不能滿足符合重癥醫(yī)學科建設與立設置，床位設置滿足醫(yī)院功能任務需要求扣1分；管理指南(試行)基本條要，至少不低于醫(yī)院總床數2%；2、不符合要求1項扣1分；件2、科室接近手術室、醫(yī)學影像科、3、不符合要求1項扣1分；項目分值評審要點檢查方法扣分理由扣分得分（2）制定并落實重癥醫(yī)學科質量管理體系，不斷提高危重癥搶救水平15超聲檢查、檢驗科和輸血科，相關科室（包括血液凈化）具備足夠支持能力；3、科室固定在崗醫(yī)護人員比例占60%以上，經過培訓準入，醫(yī)師人數與床位數之比1:0.8以上，護士人數與床位數之比1:3以上；4、科主任具備臨床醫(yī)學副冋

60、以上職稱，護士長具備主管護師以上職稱并具有3年以上重癥監(jiān)護領域工作經驗；5、醫(yī)師、護士掌握技術與技能達到指南要求；6、儀器設備及藥品配置符合指南要求；搶救設備完好，處于應急備用狀態(tài)，藥品存放符合要求。1、建立重癥醫(yī)學科質量管理制度與質量控制扌曰標，專（兼）職人員負責開展質量監(jiān)控，保障醫(yī)療安全；2、洛實核心制度，尤其加強崗位職責、疑難討論、危重搶救、死亡討論、交接班等制度；3、制定患者收治、轉出重癥醫(yī)學科標準，并按照標準執(zhí)行；4、建立重癥醫(yī)學科與各科室在搶救危重病人時的會診與協調機制；5、入住患者進行疾病嚴重度評估，參照診療指南（常規(guī)）、單病種管理等要求制定適宜診療方案，并根據病情變化及時調整；